超声检查
报告
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单的书写
要求
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超声检查报告单(以下简称“报告单”)为一次检查的结论。临床上作为诊断的客观依据;是将实际情况用文字(或图像)告诉受检者的凭据。
(1)一般项目。填写病人姓名、性别、年龄等。必要时,需加填仪器型号、探头类型与频率,检查方法与途径(如:经直肠法)。
(2)超声声像描述,包括外形、轮廓、支持结构、管道及脏器实质回声,以及必要的测量数据。
(3)诊断
意见
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①、有无病变以及病变部位或性质。
②、能从图形资料作出疾病确定诊断者,可提示病名诊断(或可能诊断)。如不能从图形资料作出疾病确定诊断者,不提示病名诊断。
③、多种疾病者,按可能性大小依次提示。
④、必要的
建议
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如:随访和建议其他检查。
⑤、签名与日期。
超声检查报告应注意避免错别字。在任何情况下不得出具假报告。
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超声科报告审核
制度
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1、超声报告书写一般项目栏记录患者姓名、性别、年龄、住院号及临床诊断等。
2、检查所见中将超声扫查所获得的全部信息,提取对诊断有价值的部分,用超声术语,作简明扼要的描述。包括脏器(或病灶)的外形、大小、部位、回声(指内部回声、边界回声、后壁回声)等等,表面是否光滑,境界是否清楚,眦邻关系,也应用必要的描写。
3、超声提示中将声像图结合临床提出确切的诊断,如同一患者有几种疾病,应把诊断明确的疾病放在首位。一般先做出物理诊断,再提示可能的病理诊断。
4、通过超声检查,如有下列情况者应提出书面建议:
①、由于种种原因检查的脏器显示不清,建议复查;
②、暂时不能明确诊断者,建议随访或观察;
③、需进一步明确诊断者,如发现肾积水,为明确肾积水原因,建议作进一步检查;
④、其他一些原因。
5、进修或实习医师书写的诊断报告,应经上级医师签字。
6、要做到语言精练、重点突出、测量准确、超声术语运用确切、论述内容层次清楚、超声提示和建议恰当。
7、最后医师手写签名。
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浙公网安备 33021202002483