【精品】新生儿家庭访视记录
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新生儿家庭访视
记录表
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姓名: 编号???,????? 性 别 1男 2女 9性别不明 ? 出生日期 ???? ?? ?? 身份证号 家庭住址
父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 ?
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 助产机构名称 ?/? 7其他
新生儿窒息 1无 2有 ? 是否有畸型 1无 2有 ? (Apgar评分:1分钟 5分钟 不详,
新生儿听力筛查 1通过 2未通过:左 右 3未筛查 4不详 ? 新生儿疾病筛查:1正常 2甲低 3 苯丙酮尿症 4其他遗传代谢病 5未筛查 6不详 ? 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm
按需哺乳: 是 否 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 ? 母乳喂养次数/日: ，8次 8-12次 ，12次
12次 ，12次 呕吐 1 无 2 有 ? 大便 1糊状 2 稀 ? 大便次数 次/日 体温 ? 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 ? 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 ? 眼外观 1未见异常 2异常 ? 四肢活动度 1未见异常 2异常 ? 耳外观 1未见异常 2异常 ? 颈部包块 1无 2有 ? 鼻 1未见异常 2异常 ? 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 ? 口 腔 1未见异常 2异常 ? 肛门 1未见异常 2异常 ? 心肺听诊 1未见异常 2异常 ? 外生殖器 1未见异常 2异常 ? 腹部触诊 1未见异常 2异常 ? 脊柱 1未见异常 2异常 ? 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 ? 转诊建议 1无 2有
原因: ? 机构及科室:
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 ?/?/?/?/? 本次访视日期 年 月 日 随访单位 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名
填表
说明
关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书
1(姓名:填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名，之男或之女。
2(出生日期:按照年,4位,、月,2位,、日,2位,顺序填写～如19490101。
3(身份证号:填写新生儿身份证号～若无～可暂时空缺～待户口登记后再补填。
4(父亲、母亲情况:分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5(出生孕周:指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6(新生儿听力筛查:询问是否做过新生儿听力筛查～将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“?”。若不清楚在“不详”上划“?”。
7.新生儿疾病筛查:询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查～将询问结果在“正常”和相应疾病以及“未筛查”、“不详”“?”,若是其他遗传代谢病～将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式:
母乳喂养 指婴儿只吃母乳～不加任何其他食品～但允许在有医学指征的情况下～加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养 指婴儿在喂母乳同时～喂其他乳类及乳制品。
人工喂养 指无母乳～完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“?”。
9(查体
眼外观:婴儿有目光接触～眼球能随移动的物体移动～结膜无充血、溢泪、溢脓时～判断为未见异常～否则为异常。
耳外观:当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物～无外耳湿疹～判断为未见异常～否则为异常。
鼻:当外观正常且双鼻孔通气良好时～判断为未见异常～否则为异常。
口腔:当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症,口炎或鹅口疮,及其他口腔异常时～判断为未见异常～否则为异常。
心肺:当未闻及心脏杂音～心率和肺部呼吸音无异常时～判断为未见异常～否则为异常。
腹部:肝脾触诊无异常时～判断为未见异常～否则为异常。
四肢活动度:上下肢活动良好且对称～判断为未见异常～否则为异常。
颈部包快:触摸颈部是否有包块～根据触摸结果～在“有”或“无”上划“?”。
皮肤:当无色素异常～无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等～腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时～判断为未见异常～否则为其他相应异常。
肛门:当肛门完整无畸形时～判断为未见异常～否则为异常。
外生殖器:当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾～女孩无阴唇粘连～外阴颜色正常时～判断为未见异常～否则为异常。
10(指导:做了哪些指导请在对应的选项上划“?”～可以多选～未列出的其他指导请具体填写。
11(下次随访日期:根据儿童情况确定下次随访的日期～并告知家长。
浙公网安备 33021202002483