编号
江油市人民医院多重耐药菌调查
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
PDR-AB MRSA PDR-AB VRE ESBLs
现科室 床号 感染科室 床号 住院号
一、 一般情况
姓名 性别(M / F) 年龄
体重 kg 不清楚
2、入院病史
入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日
是否外院转入:是 否 不清楚 6个月内是否住院 是 否 不清楚
是否入住ICU 是 否
如是请填写:入ICU日期: 年 月 日 出ICU日期: 年 月 日
诊断:1. 2. 3.
三、多重耐药菌感染情况:
部位 送检日期 标本 病原体
是否医院感染
外院带入 院感
社区 定植
混合感染 继发
引起其它感染
外院带入 院感
社区 定植
混合感染 继发
引起其它感染
外院带入 院感
社区 定植
混合感染 继发
引起其它感染
外院带入 院感
社区 定植
混合感染 继发
引起其它感染
四、接触隔离督导情况
报告日期: 年 月 日 科室接电话人员: 主管医生:
接触隔离情况:
项目
日期: 月 日
日期: 月 日
日期: 月 日
是否隔离
单间 集中隔离
床旁 未隔离
单间 集中隔离
床旁 未隔离
单间 集中隔离
床旁 未隔离
是否使用隔离标识
是 否
是 否
是 否
是否配备手卫生用品
是 否
是 否
是 否
医疗用品是否专人专用
是 否
是 否
是 否
床旁环境消毒是否符合要求
是 否
是 否
是 否
床旁垃圾收集袋准备
是 否
是 否
是 否
科室签名:
监控人签名
五、基础情况和治疗史
5.1基础疾病:
1.糖尿病
是 否 不清楚
8.肿瘤
是 否 不清楚
2.高血压
是 否 不清楚
9.血液病
是 否 不清楚
3.呼吸衰竭
是 否 不清楚
10.HIV
是 否 不清楚
4.肾功不全
是 否 不清楚
11.过去一年接受免疫抑制药物治疗
是 否 不清楚
5.心功不全
是 否 不清楚
(如化疗药物、环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)
6.结核病
是 否 不清楚
12.过去一年接受糖皮质激素治疗
是 否 不清楚
7.早产儿
是 否 不清楚
13.昏迷
是 否 不清楚
5.2侵入性操作情况
外科干预
气道
呼吸机
中心静脉置管
尿管
日期
手术,各种内窥镜检查
类型
上呼吸机日期
脱呼吸机日期
部位
导管
类型
插管 日期
拔管
日期
类型
插管
拔管
经鼻插管
经口插管
切开插管
5.3抗菌药物使用情况(感染前7天开始)
起止日期 名称 剂量及用法
起止日期 名称 剂量及用法
感染前7天是否使用抗生素 是 否 是否针对用药 是 否
愈后:痊愈 好转 无效 死亡
填表人: 填表时间: 年 月 日