流行病

流行病学笔记 一、绪论 1.流行病定义:研究疾病(包括伤害)和健康状况在人群中的分布及其影响因素,借以制订和评价预防、防制和消灭疾病及促进健康的策略与措施的科学。 2.流行病定义的内含:①研究对象是人群。②研究对象的三个层次:疾病、伤害和健康,这是研究对象的深入。③研究重点是研究疾病和健康状态的分布及其影响因素(揭示现象、找出原因=任务)④流行病学的落脚点是为控制和消灭疾病及促进健康提供科学的决策依据(提供措施,目的) 3.流行病学研究方法 按设计策略(或研究性质)分为:观察性研究、实验性研究、理论性研究。 4.流行病学的用途: (1)研究人群健康,疾病消长以及疾病特征变化的规律 (2)对社区和人群健康做出诊断 (3)用于卫生决策和评价 (4)揭示疾病完整的自然史 (5)利用流行病学方法探讨原因不明疾病的病因 (6)疾病预防 (7)疾病诊断、治疗与预防方法或措施的效果评价 5.流行病学研究重要的观点 (1)群体的观点 (2)比较的观点 (3)概率论的观点 (4)疾病病因多因论观点 (5)预防为主的观点 二、疾病的分布 1.疾病分布定义:疾病分布是指疾病的发生、发展和消退在不同时间、不同地区和不同类别人群中的数量现象。 2.疾病分布的测量指标: (1)发病指标:发病率、罹患率、患病率、感染率、续发率 (2)死亡指标:死亡率、病死率、生存率、潜在减寿年数、伤残调整寿命年 3.疾病的流行强度 (1)散发:某病在某地区人群中呈历年的一般发病率水平。 (2)流行:某地区某病在某时间的发病率显著超过历年一般发病率水平的时候称为流行。 (3)暴发:在一个局部地区或集体单位的人群中,短时间内突然出现许多临床症状相似病例的现象。 4.疾病的分布形式 (1)疾病的地区分布 ①地方性:统计地方性、自然地方性、自然疫源性(某些传染病可在某一地区长期存在) ②地方病 ③外来性或输入性 (2)疾病的时间分布 ①短期波动:亦称时点流行或暴发 ②季节性 ③周期性 ④长期趋势或长期变异:是指在一个相当长的时间内,疾病的发病率、死亡率、临床表现、病原体种类及宿主等方面发生了很大变化的现象。 (3)疾病的人群分布 固有特征:性别、种族、遗传。动态特征:年龄、职业、宗教、行为 三、队列研究 1.队列研究:是将研究对象按照是否暴露于某种因素分成暴露组与非暴露组(对照),随 防适当长的时间,比较两组之间的事件发生率差异,以验证暴露因素与这个(这些)疾病之间联系的假设 暴露(研究变量):指研究对象(人)曾经接触(或不接触)某因素,或者具备某些特征,或者处于某种状态。 队列具备两个因素:具有同一暴露或特征的一群人;该人群必须被随访一定时间 队列分类:固定队列,动态人群 2.基本原理:根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组与 非暴露组随访一定时间,比较两组之间所研究结局发生率的差异,研究暴露因素与研究结局之间的关系。 3.队列基本特点 ①分组依据:暴露情况 ②由因及果的研究 ③人群的暴露及其变化由研究者调查并记录 ④属于观察性研究(自然实验natural experiment) ⑤能够证明(确认=确证)暴露与疾病的因果关系 ⑥能够观察一种暴露与多种疾病的关系 4.队列研究目的 ①检验病因假设 ②评价预防效果 ③研究疾病自然史 5.队列研究分类 ①前瞻性队列研究 优点:时间顺序增强病因推断可信度;直接获得暴露与结局资料,结果可信;能获得发病率 缺点:所需 样本 保单样本pdf木马病毒样本下载上虞风机样本下载直线导轨样本下载电脑病毒样本下载 量大,花费大,时间长;影响可行性 ②历史性队列研究 优点:短期内完成资料的收集和 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ;时间顺序仍是由因到果;省时、省力、出结果快。缺点:资料积累时未受到研究者的控制,内容上未必符合要求;需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料 ③历史前瞻性队列研究 6.队列研究的基本步骤 ①确定研究目的 ②确定研究因素 ③确定研究结局 ④确定研究现场和研究人群 暴露组:职业人群,特殊暴露人群,一般(社区)人群,有组织的人群团体 对照组:内对照(暴露水平低),外对照(特殊暴露人群);总人口对照(整个地区现成的发病或死亡资料);多重对照(两种或以上的形式) ⑤确定样本含量 ⑥资料收集与随访 7.队列研究的资料整理与分析 7.1率的计算 ①累积发病率=某观察期内发病人数/同期的暴露人口数(变化范围:0~1,适用条件:样本大,人口稳定,整齐的资料) ②发病密度=某人群在观察期内的发病人数/观察期内的观察对象人年数(变化范 围0~∞适用条件观察时间长,人口不稳定,存在失访,资料不很整齐) 7.2效应的估计 ①相对危险度RR=Ie/Io=a/n1/c/n0 暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍 RR值越大,暴露的效应越大,暴露与结局关联强度越大 ②归因危险度AR 意义: 暴露与非暴露人群比较,所增加的疾病发生数量; AR值越大,暴露因素消除后所减少的疾病数量越大 ③归因危险度百分比AR % 意义: 暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡百分比; 也就是说:是指暴露人群中单纯由于暴露所引起的发病人数占总发病人数的百分比 ④人群归因危险度PAR It:总人群发生率Io:非暴露组发生率 意义: 暴露人群与一般人群比较,所增加的疾病发生率的大小; PAR值越大,暴露因素消除后所减少的疾病数量越大; 同AR相比,PAR考虑到人群暴露于危险因素的比例,可反映某暴露因素在特定人群中的危害程度。 人群归因危险度百分比PAR % 意义:它反映实际人群中单纯由于暴露因素所致的发病占人群中发病总数的百分比 8.偏倚及其控制 ①选择偏倚:研究人群在一些重要因素方面与一般人群或待研究的总体人群存在的差异。原因: ?选择对象的方法不当 ?最初选定参加研究的对象中有人拒绝参加 ?历史性队列研究中部分档案丢失或记录不全 ?志愿者队列 ?研究开始时未能发现早期病人等 控制:预防为主,抽样方法正确,严格按规定标准选择对象 ②失访偏倚:研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚 控制: 设计时:选择便于随访的人群、在计算的研究样本的基础上扩大10% 实施时:加强对随访员的管理、制定随访计划和监测措施、期中分析 整理资料时:对于有缺项或漏项的对象进行补查 ③信息偏倚:在获取暴露、结局或其他信息时所出现的系统误差或偏差 原因: ?疾病、暴露标准不明确 ?检验仪器不精确、检验技术不熟 ?询问技巧不佳记录错误,造假等 控制: ?提高临床诊断技术、明确各项标准 ?选择精确稳定的测量方法 ?事前调准仪器 ?严格实验操作规程 ?同等对待每个研究对象 ?培训调查员,提高技巧,统一标准 ④混杂偏倚:与研究因素和结局均有联系的第三因素在暴露组与对照组的分布不均衡,混淆了研究因素和结果间的真实联系。 控制: 研究设计阶段:限制研究对象,匹配 分析阶段:分层分析、标准化或多因素分析 9.队列研究的优点及局限性(七版书58页) 四、病例对照研究 1.病例对照概念:是按照疾病状态将研究对象分为病例和对照,分别追溯其既往(发病前) 所研究因素的暴露情况,并进行比较,以推测疾病与暴露之间有无关联及关联强度大小的一种观察性研究。 2.基本原理:以确诊患某种特定疾病的病人作为病例;以不患该病但具有可比性的个体作为对照;通过询问、实验室检查或复查病史,搜集既往危险因素暴露史;测量并比较两组各因素的暴露比例,经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联。 3.研究特点: v 观察法 v 设立对照 v 观察方向由“果”及“因” v 不能确证疾病与暴露的因果关系 4.研究类型 ①不匹配病例对照研究:无附加条件选择对照组,探索性病例对照研究 ②匹配病例对照研究 优点:排除混杂因素干扰;提高研究效率;结果清晰,较容易解释 缺点:作为对照的数量的减少;匹配过度;较不匹配的花费大,增加工作难度 分类: 成组匹配:又称频数匹配(frequency matching),以群体为单位匹配。 个体匹配:以个体为单位匹配,根据每个病例的某些因素或特征选匹配的对照。 ③巢式病例对照研究:套式或嵌入式或队列内病例对照研究 5.研究对象的选择 5.1病例的选择 (1)病例的确定:制定入选标准 (2)病例的类型:新发病例(首选)、现患病例与死亡病例。 (3)病例的来源:选择医院就诊病人;以一般(社区)人群为基础选择 5.2对照的选择 (1)对照的确定 选择方式-匹配 研究要求以最小样本获得较高检验效率 恰当与否是病例对照研究成败的关键:经过相同诊断被确认为不患所研究疾病;与病例组具有可比性;不能患有与所研究疾病有共同病因的疾病 (2)对照的来源 ?一个或多个医疗机构中诊断的其他病例; ?社会团体人群中的非该病病例或健康人; ?社区人口中的非病例或健康人群; ?邻居对照:控制社会经济地位的混杂作用; ?同胞对照:控制早期环境和遗传因素的混杂作用; ?配偶对照:控制成年期环境的影响。 6.资料的分析 6.1描述性统计:描述一般特征,均衡性检验 6.2不匹配资料分析 病例对照研究资料整理表 暴露病例对照合计 有 a b a+b 无 c d c+d 合计a+c b+d a+b+c+d χ2检验(参考书上66页) OR:又称优势比,比值比。就病例对照研究而言,病例组的暴露比值与对照组的暴露比值之比。 OR>1,表明疾病发生的危险度增加,正相关;OR<1,表明疾病发生的危险性减小,负相关; 6.3 1:1配对资料的分析 病例对照合计 暴露非暴露 暴露 a b a+b 非暴露 c d c+d 合计a+c b+d a+b+c+d OR 95%CI= 7.常见偏倚及控制 7.1选择偏倚:入院率偏倚;现患病例-新发病例偏倚;检出征侯偏倚7.2信息偏倚:回忆偏倚;调查偏倚 7.3混杂偏倚:存在某个既与暴露有关、又与疾病有关的因素 8.病例对照的优点与局限 优点: ①特别适用于罕见病病因的研究; ②省力,省钱,出结果快,且易于实施; ③可同时对一种疾病的多种病因进行研究; ④不仅可以用于病因的探讨,也可研究药物不良反应,疫苗效果等缺点: ①不适合研究人群中暴露比例很低的因素; ②易发生各种偏倚,特别是回忆偏倚; ③结果的可靠性不如队列研究; ④不能直接计算发病率; (人人网河北医大学习吧) 五、临床疗效研究 1.临床疗效研究是流行病学实验方法的一种,是用来判断药物或疗法是否安全有效的医学研究。 2.临床疗效研究的特点: ①具有实验性研究的特性 ②研究对象具有特殊性 ③要考虑医学伦理道德 ④要科学评价临床疗效 3.临床疗效研究的方法 3.1随机对照试验(RCT) (1)概念:随机对照试验是将研究人群随机分为试验组与对照组,将研究者所控制的 措施给予试验人群后,随访并比较两组人群的结果,以判断措施的效果。 (2)实验步骤 制定实验计划;确定研究人群;样本含量的估计;样本量计算;设立严格的对照(①标准对照②安慰剂对照③交叉对照④互相对照⑤自身对照);随机化分组(①简单随机化②区组随机化③分层随机化);盲法应用(①单盲②双盲③三盲);资料的收集与分析(3)RCT的偏倚及其控制:选择性偏倚,测量偏倚,干扰和沾染,依从性 3.2非随机对照试验 六、诊断实验的评价 1.诊断实验概念:指应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查,以确定或排除疾病的试验方法。 意义:对诊断试验的应用价值进行科学的评价;为临床医生选用正确的诊断实验并解释其结果提供依据。 2.诊断实验评价的设计 (1)确定“金标准” (2)研究对象的选择:病例组;对照组。 (3)样本量的估计 (4)确定诊断实验的分界值:均数加减标准差法;百分位数法;临床判断法;ROC曲线法 (5)与金标准同步盲法比较 3.诊断试验的评价 3.1真实性 指诊断实验的测量值与实际值相符合的程度,亦称效度、准确性(accuracy)。 (1)灵敏度与假阴性率 (2)特异度与假阳性率 (3)正确诊断指数(约登指数) (4)似然比:阳性似然比;阴性似然比 (5)预测值:阳性预测值;阴性预测值 3.2可靠性(人人网河北医大学习吧整理) 3.2.1可靠性又称信度,指某一诊断方法在相同条件下重复测量同一受试者时,所获结果的一致性。 影响因素:受试对象生物学变异;观察者;实验室条件 3.2.2评价指标 (1)变异系数 (2)符合率:又称一致率,是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。 (3)Kappa值:表示不同操作者对同一实验结果,或同一操作者不同时间判断同一批结果的一致性强度的指标。 Kappa值=实际一致性/非机遇一致性 3.3评价指标的相互关系及其应用 3.3.1.灵敏度与特异度 (1)若早期诊断有助于病人的治疗和恢复,漏诊会造成严重后果,应将截断值定低一些; (2)治疗效果不理想,误诊会严重影响病人心理、生理,截断值应该定高一些; (3)如果漏诊和误诊同样重要,可把标准定在灵敏度=特异度处; 3.3.2.预测值与灵敏度、特异度、患病率的关系 (1)灵敏度越高,阴性预测值越高 (2)特异度越高,阳性预测值越高 (3)与受检人群目标疾病患病率(P)密切相关 3.4受试者工作特性曲线(ROC曲线) 概念:是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线,它可表示灵敏度和特异度之间的关系。应用:ROC曲线常用来决定最佳临界点,通常最接近左上角那一点,可定为最佳临界点; ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值,从而帮助临床医师作出最佳选择。 4.提高诊断效率的方法 (1)选择患病率高的人群(即高危人群) (2)采用联合试验 1)串联:全部诊断试验结果均为阳性者才定为阳性。 适用情况: ①虽有几项试验方法,但特异度都不高; ②慢性病,不急需作出判断但要诊断正确; ③当某些诊断方法较昂贵时,可先用简单的实验,提示有患病可能时再行进一步诊断。 2)并联:只要有任何一项诊断试验结果为阳性就可定为阳性。该法可以提高灵敏度。 适用情况: ①疾病对人群影响很大,目前只有几项灵敏度不高的实验; ②复诊困难、医疗条件不足地区的病人,需迅速做出诊断; (人人网河北医大学习吧) 七、疾病的病因和病因推断 1.流行病学的病因定义:流行病学中的病因一般称为“危险因素”,那些使疾病发生概率升高的因素就是病因。 2.疾病的病因模型 (1)三角模型:宿主、环境、病因 (2)轮状模型:生物环境、理化环境、社会环境、遗传内核 (3)病因网模型 3.病因类型:必要病因;促成病因。 4.因果联系的方式 单因单果,单因多果,多因单果,多因多果 5.因果推断的逻辑方法 5.1假设演绎法 (1)因为假设H ,所以推出证据E (演绎推理) (2)因为获得证据E ,所以反推假设H (归纳推理) 5.2 Mill准则(消除归纳法) 求同法,求异法,共变法,类推法,排除法 6.因果关系的推断 (1)疾病与因素关联的形式:虚假关联,间接关联,因果关联 (2)因果关联的推断标准(七版书110页) 八、传染病流行病学 1.传染病流行病学:主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素,并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施. 2.传染病传染过程 2.1病原体:能够引起宿主致病的各类微生物 特性: (1)传染力:侵入机体后,在机体内定居、繁殖、引起感染的能力 (2)致病力:侵入宿主后引起临床疾病的能力 (3)毒力:病原体损害人体组织器官引起严重病变的能力 变异性: (1)耐药性变异结核杆菌 (2)抗原性变异甲型流感 (3)毒力变异狂犬病病毒 2.2宿主:自然条件下被传染性病原体寄生的人或其它动物。 2.3传染过程及感染谱 (1)传染过程:病原体侵入机体后,与机体相互作用、相互斗争的过程。 (2)感染谱:当机体感染不同病原体后,经过感染过程,其感染者轻重程度会表现出很大差异。 3.传染病流行过程 3.1传染源: 定义:体内有病原体生长、繁殖并且能排出病原体的人和动物。 分类: (1)病人霍乱 特征:体内存在大量病原体;具有利于病原体排出的临床症状 分期:潜伏期,临床症状期,恢复期 (2)病原携带者乙肝 定义:没有任何临床症状而能排出病原体的人 分类:潜伏期病原携带者,恢复期病原携带者,健康病原携带者 (3)受感染的动物鼠疫 自然疫源性疾病,人畜共患疾病 3.2传播途径 定义:病原体从传染源排出后,侵入新的易感宿主前,在外环境中所经历的全部过程。 分类: ?空气传播流感、肺结核 ?经水传播霍乱、血吸虫 ?食物传播痢疾、伤寒 ?接触传播淋病、疥疮 ?媒介节肢动物传播疟疾、西尼罗热 ?土壤传播炭疽、破伤风 ?医源性传播丙肝、艾滋病 ?围产期传播风疹、梅毒 ?多途径传播土拉菌病 3.3人群易感性 定义:人群作为一个整体对传染病的易感程度。 特征:易感性的高低取决于该人群中易感个体所占的比例 升高的因素:新生儿增加;易感人口迁入;免疫人口;免疫力自然消退;免疫人口死亡降低的因素:计划免疫;传染病流行;隐性感染 4.疫源地 定义:在一定条件下,传染源向其周围传播病原体所能波及的范围。 形成条件:传染源存在;病原体能够继续传播 消灭条件: ?传染源被移走或消除了携带状态 ?进行了终末消毒 ?经过最长潜伏期,易感者中没有新的感染发生 5.影响流行过程的因素 (1)自然因素:气候,地理因素,媒介昆虫和宿主动物的特异性栖息习性 (2)社会因素 6.传染病的预防和控制 6.1传染病的预防和控制策略:预防为主;加强传染病监测;传染病的全球化控制6.2传染病预防和控制措施 (1)传染病 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 (2)针对传染源的措施 1)病人:早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。 2)病原携带者 措施:登记,管理,随访 期限:至其病原体检查2-3次阴性 3)接触者 检疫对象:与传染源接触并有受感染可能者 检疫期:最后接触日至该病的最长潜伏期 措施:留验(隔离观察);医学观察;应急接种;药物预防 4)动物传染源:彻底消灭;捕杀、焚烧或深埋;隔离治疗;预防接种和检疫6.3针对传播途径的措施 消毒:预防性消毒;疫源地消毒(随时消毒,终末消毒) 6.4针对易感者的措施 免疫预防;药物预防;个人防护 6.5紧急措施 7.计划免疫及其评价