船务公司船员意外伤害报告CREW INJURY REPORT

船务公司船员意外伤害报告CREW INJURY REPORT船务公司船员意外伤害报告CREW INJURY REPORT XXXX King ShipManagement (H.K.) Co.Ltd Ship’s name: Date: Serial No.: Rev. No.: 6.0 Form: SMR-CAPT011 船员意外伤害报告 CREW INJURY REPORT 受伤船员姓名和职务Name & Rank of the injured crew: 家庭住址Address: 出生日期Date of birth: 海员证号码No. of seafare...

船务公司船员意外伤害报告CREW INJURY REPORT XXXX King ShipManagement (H.K.) Co.Ltd Ship’s name: Date: Serial No.: Rev. No.: 6.0 Form: SMR-CAPT011 船员意外伤害报告 CREW INJURY REPORT 受伤船员姓名和职务Name & Rank of the injured crew: 家庭住址Address: 出生日期Date of birth: 海员证号码No. of seafarer’s passport: 受伤日期/时间Date/time of injury: 事故地点Position: 船上On board ? 岸上On shore ? 如果在船上，说明船上位置 Location on board: If onboard, state the Location where accident occurred. 如果在海上，说明经度Lat. 纬度Long. If at sea, state the ship position. 如果在港口，说明港口名Port: If in port, state the name of port. 受伤性质Nature of injury: 事故详细经过Details of the accident: 是否上岸就医Referred ashore for medical treatment or not 是Yes? 否No ? 是否需要代理协助need agent's assistance or not 是Yes? 否No ? 陪同就医人员Person accompany 姓名Name: 职务Rank: 船舶见证人Witness on board 姓名Name: 职务Rank: 姓名Name: 职务Rank: 大副或轮机长C/O or C/E: 船长 Master: 船章Stamp Note:依据SMS-05/PART3/12，本报表一式二份，一份报给公司船员部，一份船长自存，保存两年。Remark:According to SMS-05/PART3/12，the report should be made in 2 copies, 1 copy should be sent to Crewing Department and the other one is to kept onboard by Captain for 2 years. XXXX King ShipManagement (H.K.) Co.Ltd Ship’s name: Date: Serial No.: Rev. No.: 6.0 Form: SMR-CAPT011 船员意外伤害报告 CREW INJURY REPORT 受伤船员姓名和职务Name & Rank of the injured crew: 家庭住址Address: 出生日期Date of birth: 海员证号码No. of seafarer’s passport: 受伤日期/时间Date/time of injury: 事故地点Position: 船上On board ? 岸上On shore ? 如果在船上，说明船上位置 Location on board: If onboard, state the Location where accident occurred. 如果在海上，说明经度Lat. 纬度Long. If at sea, state the ship position. 如果在港口，说明港口名Port: If in port, state the name of port. 受伤性质Nature of injury: 事故详细经过Details of the accident: 是否上岸就医Referred ashore for medical treatment or not 是Yes? 否No ? 是否需要代理协助need agent's assistance or not 是Yes? 否No ? 陪同就医人员Person accompany 姓名Name: 职务Rank: 船舶见证人Witness on board 姓名Name: 职务Rank: 姓名Name: 职务Rank: 大副或轮机长C/O or C/E: 船长 Master: 船章Stamp Note:依据SMS-05/PART3/12，本报表一式二份，一份报给公司船员部，一份船长自存，保存两年。Remark:According to SMS-05/PART3/12，the report should be made in 2 copies, 1 copy should be sent to Crewing Department and the other one is to kept onboard by Captain for 2 years.

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