医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构申请变更登记注册书 医疗机构名称 (章) 登记号 ?????????????????? (医疗机构代码) 法定代表人 (主要负责人) (章) 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 1 (一) 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变理登记事项 名 称 地 址 法 定 代 表 人 (主 要 负 责 人) 所 有 制 形 式 服 务 对 象 服 务 形 式 合计: 合计: 固定 固定 注 册 资 金 资金 资金 (资本) 流动 流动 资金 资金 诊 疗 科 目 床 位(牙 椅) 备 注: 2 (二) 提交文件、证件及上级主管部门 意见 文理分科指导河道管理范围浙江建筑工程概算定额教材专家评审意见党员教师互相批评意见 申请变更登 记提交文件、 证件 申请变更登 记理由 法定代表人 (主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址: 邮编: 联系人: 电话: 上级主管 部门签署 意 见 年 月 日(章) 3 (三)受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号: 受理 人员 意见 签字: 年 月 日 审查 (调查、 核实) 人员 意见 签字: 年 月 日 4 (核准变更登记事项) 登记号:???????????????? 核 准 变 更 后 登 记 事 项 名称 地址 法定代表人(主要负责人) 所有制形式 服务对象 服务方式 注册资金(资本) 诊疗科目 床位(牙椅) 备注: 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 5 (四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登记号: ???????????????? 核准日期 领证人签字 领证日期 联系地址 电 话 发证人签字 发证日期 登记文件、 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 医疗机构 登记公告 刊登情况 记 录 记录人签日字: 年 月 日 备 注 6 医疗机构校验申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (主要负责人) (章) 登记号 ???????????????? (医疗机构代码) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 7 填表说明 1(此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2(附表14-2医疗机构代码 按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称 代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3(附表14-2隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4(附表14-2所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5(附表14-2服务对象 填写要求同4。 6(附表14-2法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名; 不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7(附表14-3 在每项空格中填写相应相应项目的人数。 8(附表14-3管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财务 人员除外。 9(附表14-3康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子 治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表14-4普通设备 按医疗机构基本 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 中的医疗设备标准填写。 11(附表14-5出院者平均住院日数计算公式: 出院者占用总床日数/出院人数 12(附表14-5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式: 上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费:持号费、药费、检查治疗费等门诊收入. 13(附表14-5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式: 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14。附表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式: 平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日 8 附表14-2 医疗机构简况 医疗机构名称: 开业日期 年 月 日 登记号(医疗机构代码) ???????????????? 所有制形式 ?全民 ?集体 ?私人 ?中外合资合作 ?其它 ( ) 隶属 ?中央属 ?省、自治区、直辖市属 ?直辖市地区、省辖市、 地区(盟属)关系 ?省辖市区地辖市属 ?县(旗)属 ?街道办事处属 ?乡(镇)属?村属?其它 ( ) 主管单位名称: 服务对象 ?社会 ?内部 ?境外人员 ?社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址: 电话 传真 邮政编码 ? ? ? ? ? ? 姓名 性别 ?男?女 姓名 性别?男?女 法 主 定 出生年月 专业 要出生年月 专业 代 负 表 职务 职称 责职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 占地面积 ? 建筑面积 ? 建筑面积中业务用房面积 ? 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 ?门诊 ?急诊 ?住院 ?家庭病床 ?巡诊 ?其他 床位数 牙科诊椅数 备注: 9 附表14-3 人员情况 职工总数: 其中卫生技术人员数: 行政后勤人员数: 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医生 药剂 主任药师 副主任药师 主管药师 药师 药士 人员 检验 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 人员 护理 主任护师 副主任护师 主治护师 住院护师 护士 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士 技术 人员 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 人员 教学 教授 副教授 讲师 助教 人员 财务 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员 10 附表14-4 仪器设备情况 名 称 数 量 名 称 数 量 (1)伽玛刀 (10)r-照相机 (2)核磁共振成像仪(MRI (11)体外循环机 大 (3)全身CT (12)腹腔镜(手术机) 型 (4)头部CT (13)碎石机 仪(5)钴-60治疗机 (14)彩色多普成像仪 器(15)自动生化 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 仪(10万元以上 (6)加速器 设(7)500mAX光机 (16)血液透析机 (8)800mAX光机 (17)环氧 烷消毒设备 备 (9)1000mAX光机 普 通 设 备 注:普通设备栏如不够，请自行另附页。 11 附表14-5 上一年度业务工作概况 门诊诊疗 急诊诊 入院病 床位周出院者平床位使家庭出诊服 人 次 疗人次 人人次 转次数 均住院日 用率 病床 人次 务 量 国家拨款 业务 集资 捐款 贷款 其它 收 入 经常性拨款 专款 收入 来 源 万元 业务收药品费 住院床位费 检手术费 挂号费 诊疗费 其 他 入分类 查 费 万元 人员开支 支 出 药品 设备 消耗维修 其他 基本工资 资金补贴 购置 购置 品 购 置 万元 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院医疗费(元) ?门诊病人管理 ? 住院病人管理 ?病案首页管理 ?医疗统计 计算机 应 用 ?病房医嘱管理 ?药品管理 ?营养膳食管理 ?科研项目管理 ?后勤管理 ? 财务管理 ?人事管理 ?其他 12 批准文号: 字( )第 号 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 (章) 登 记 号 ???????????????? (医疗机构代码) 法定代表人 (主要负责人) (章) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 13 (一) 主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登记号 ,医疗机构代码, 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 法定代表人(负责人)签字: 登记理由 年 月 日 上 级 主 管 部 门 意 见 年 月 日(章) 14 (二) 提交文件、证件及送交公章 办 理 注 销 登 记 提 交 文 件 证 件 登记号: 印模: 医 疗 机 构 送 交 许可证 副 本 公 章 情 况 送件人签字: 收件人签字: 年 月 日 备 注 15 (三)受理审查核准注销登记 受理通知书编号: 受 理 人 员 意 见 签字: 年 月 日 审 查 人 员 意 见 签字: 年 月 日 主审人 意 见 签字: 年 月 日 主管领 导意见 签字: 年 月 日 局 长 核 批 签字: 年 月 日 16 (四)归档和公告情况 文件、证 件、资料归 档情况 档案管理人员签字: 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公章 销毁 情况 销毁执行人: , 销毁日期 年 月 日 备 注 17 基层医疗机构药品使用品种申报表 申报单位(盖章) 年 月 日 序 号 类 别 药 品 名 称 剂 型 规 格 1、 类别按《国家基本药物》所定填写。 审批意见: 说 本表一式二份，经审批后，分别由卫生局和申报 明 单位存档备查。 年 月 日 18 离退休卫生技术人员申请执业函 : 原你单位 申请 根据省政府95年第32号令，是否同意本人执业或受聘其他医疗 机构，请给予鉴署同意或不同意的意见。 卫生局 年 月 日 离退休卫生技术人同申请执业回执 卫生局: 我单位 申请设置医疗机 构式受聘其他医疗机构执业。 单位公章 年 月 日 19 厦门市医疗机构分类登记审批表 编号 一、医疗机构名称 二、执业许可证登记号 三、法人代表人(主要负责人) 四、服务对象 五、设置单位(注?) 社会 ? 内部 ? 内部+社会 ? 六、申明性质 非营利性 ? 其他非莒利性? 七、注册资金总额投资渠道和性质。(注?) 八、收支结余的使用去向或盈余分配方式 九、其他需要说明的情况。 20 十、申请单位签章 单位法定代表人或主要负责人(签名) 日 期 单位(盖章) 以上 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 由申请单位填写，以下内容 由被申请机关填写 十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见: 经办人: 单位(盖章): 年 月 日 十二、执业登记的卫生行政部门审核意见: 经办人: 单位(盖章): 年 月 日 十三、备注: 经办人: 单位(盖章): 年 月 日 填表说明:注?:指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人; 注?:投资渠道来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其也社会组织 及个人，奖金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。 21 厦门市基层医疗单位工作人员花名册 填报单位: 医务人员数: 单位职工总人数: 年 月 日填 何时何地进性 年 文化 何年何月党 何时何校毕现在科室技术懂何种外劳动合社保 姓名 出生年月 籍贯 行专业培训别 龄 程度 参加工作 派 业(或肄业) (专业) 职称 语何程度 同(?) (?) 时间 22 下面为朱自清的散文欣赏，不需要的朋友可以下载后编辑删除～～～谢谢～～～ 23 荷塘月色 作者: 朱自清 这几天心里颇不宁静。今晚在院子里坐着乘凉，忽然想起日日走过的荷塘，在这满月的光里，总该另有一番样子吧。月亮渐渐地升高了，墙外马路上孩子们的欢笑，已经听不见了;妻在屋里拍着闰儿，迷迷糊糊地哼着眠歌。我悄悄地披了大衫，带上门出去。 沿着荷塘，是一条曲折的小煤屑路。这是一条幽僻的路;白天也少人走，夜晚更加寂寞。荷塘四面，长着许多树，蓊蓊郁郁的。路的一旁，是些杨柳，和一些不知道名 24 字的树。没有月光的晚上，这路上阴森森的，有些怕人。今晚却很好，虽然月光也还是淡淡的。 路上只我一个人，背着手踱着。这一片天地好像是我的;我也像超出了平常的自己，到了另一世界里。我爱热闹，也爱冷静;爱群居，也爱独处。像今晚上，一个人在这苍茫的月下，什么都可以想，什么都可以不想，便觉是个自由的人。白天里一定要做的事，一定要说的话，现在都可不理。这是独处的妙处，我且受用这无边的荷香月色好了。 曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的;正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。 25 微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色;而叶子却更见风致了。 月光如流水一般，静静地泻在这一片叶子和花上。薄薄的青雾浮起在荷塘里。叶子和花仿佛在牛乳中洗过一样;又像笼着轻纱的梦。虽然是满月，天上却有一层淡淡的云，所以不能朗照;但我以为这恰是到了好处——酣眠固不可少，小睡也别有风味的。月光是隔了树照过来的，高处丛生的灌木，落下参差的斑驳的黑影，峭楞楞如鬼一般;弯弯的杨柳的稀疏的倩影，却又像是画在荷叶上。塘中的月色并不均匀;但光与影有着和谐的旋律，如梵婀玲上奏着 26 的名曲。 荷塘的四面，远远近近，高高低低都是树，而杨柳最多。这些树将一片荷塘重重围住;只在小路一旁，漏着几段空隙，像是特为月光留下的。树色一例是阴阴的，乍看像一团烟雾;但杨柳的丰姿，便在烟雾里也辨得出。树梢上隐隐约约的是一带远山，只有些大意罢了。树缝里也漏着一两点路灯光，没精打采的，是渴睡人的眼。这时候最热闹的，要数树上的蝉声与水里的蛙声;但热闹是它们的，我什么也没有。 忽然想起采莲的事情来了。采莲是江南的旧俗，似乎很早就有，而六朝时为盛;从诗歌里可以约略知道。采莲的是少年的女子，她们是荡着小船，唱着艳歌去的。采莲人不用说很多，还有看采莲的人。那是一个热闹的季节， 27 也是一个风流的季节。梁元帝《采莲赋》里说得好: 于是妖童媛女，荡舟心许;鷁首徐回，兼传羽杯;欋将移而藻挂，船欲动而萍开。尔其纤腰束素，迁延顾步;夏始春余，叶嫩花初，恐沾裳而浅笑，畏倾船而敛裾。 可见当时嬉游的光景了。这真是有趣的事，可惜我们现在早已无福消受了。 于是又记起《西洲曲》里的句子: 采莲南塘秋，莲花过人头;低头弄莲子，莲子清如水。今晚若有采莲人，这儿的莲花也算得“过人头”了;只不见一些流水的影子，是不行的。这令我到底惦着江南了。——这样想着，猛一抬头，不觉已是自己的门前;轻轻地推门进去，什么声息也没有，妻已睡熟好久了。 28 在北京住了两年多了，一切平平常常地过去。要说福气，这也是福气了。因为平平常常，正像“糊涂”一样“难得”，特别是在“这年头”。但不知怎的，总不时想着在那儿过了五六年转徙无常的生活的南方。转徙无常，诚然算不得好日子;但要说到人生味，怕倒比平平常常时候容易深切地感着。现在终日看见一样的脸板板的天，灰蓬蓬的地;大柳高槐，只是大柳高槐而已。于是木木然，心上什么也没有;有的只是自己，自己的家。我想着我的渺小，有些战栗起来;清福究竟也不容易享的。 这几天似乎有些异样。像一叶扁舟在无边的大海上，像一个猎人在无尽的森林里。走路，说话，都要费很大的力气;还不能如意。心里是一团乱麻，也可说是一团火。似乎在挣扎着，要明白些什么，但似乎什么也没有明白。“一部《十七史》，从何处说起，”正可借来作近日的我的注脚。昨天忽然有人提起《我的南方》的诗。这是两年前初到北京，在一个村店里，喝了两杯“莲花白”以后，信笔涂出来的。于今想起那情景，似乎有些渺茫;至于诗中所说的，那更是遥遥乎远哉了，但是事情是这样凑巧:今天吃了午饭，偶然 29 抽一本旧杂志来消遣，却翻着了三年前给S的一封信。信里说着台州，在上海，杭州，宁波之南的台。这真是“我的南方”了。我正苦于想不出，这却指引我一条路，虽然只是“一条”路而已。 ---------------朱自清《一封信》 燕子去了，有再来的时候;杨柳枯了，有再青的时候;桃花谢了，有再开的时候。但是，聪明的，你告诉我，我们的日子为什么一去不复返呢?——是有人偷了他们罢:那是谁?又藏在何处呢?是他们自己逃走了罢:现在又到了哪里呢? 我不知道他们给了我多少日子;但我的手确乎是渐渐空虚了。在默默里算着，八千多日子已经从我手中溜去;像针尖上一滴水滴在大海里，我的日子滴在时间的流里，没有声音，也没有影子。我不禁头涔涔而泪潸潸了。 --载自《匆匆》 30 这时我们都有了不足之感，而我的更其浓厚。我们却只不愿回去，于是只能由懊悔而怅惘了。船里便满载着怅惘了。直到利涉桥下，微微嘈杂的人声，才使我豁然一惊;那光景却又不同。右岸的河房里，都大开了窗户，里面亮着晃晃的电灯，电灯的光射到水上，蜿蜒曲折，闪闪不息，正如跳舞着的仙女的臂膊。我们的船已在她的臂膊里了;如睡在摇篮里一样，倦了的我们便又入梦了。那电灯下的人物，只觉像蚂蚁一般，更不去萦念。这是最后的梦;可惜是最短的梦!黑暗重复落在我们面前，我们看见傍岸的空船上一星两星的，枯燥无力又摇摇不定的灯光。我们的梦醒了，我们知道就要上岸了;我们心里充满了幻灭的情思。 --载自《桨声灯影里的秦淮河》 近几年来，父亲和我都是东奔西走，家中光景是一日不如一日。他少年出外谋生，独力支持，做了许多大事。那知老境却如此颓唐!他触目伤怀，自然情不能自已。情郁于中，自然要发之于外;家庭琐屑便往往触他之怒。他待我渐渐不同往日。但最近两年的不见，他终于忘却我的不好，只是惦记着我，惦记着我的儿子。我北来后，他写了一信给我，信中说道，“我身体平安，惟膀子疼痛利害，举箸提笔，诸多不便， 31 大约大去之期不远矣。”我读到此处，在晶莹的泪光中，又看见那肥胖的，青布棉袍，黑布马褂的背影。唉! 我不知何时 32