【doc】 腹腔镜脾脏切除术

【doc】 腹腔镜脾脏切除术 腹腔镜脾脏切除术 ? 612?临床外科杂志2005年10月第13卷第10期JClinSurg.October2005.Vo1.13.No.10 明这样的损伤大多发生在正常的胆系解剖中.盲目自信是发 生损伤的重要因素. 在实践中我们还发现,要做好手术还应克服不良因素的干 扰.诸如连续多例的中转.为亲戚朋友介绍或远道而来患者的 手术等,出于面子观念或有其他因素强行手术,还有部分医师 存在侥幸过关的想法. 还有不重视术前准备,仓促上阵,以致术中遗留需外科处 理的腹腔病变的例子也有很多,也值得我们深思. [作者简介]陈训如(1941一)男.硕士,主任医师,硕士生导师. (收稿日期:2005.06.07) 腹腔镜脾脏切除术 哈尔滨医科大学第一临床医学院 肝胆胰腺外科(150001) 利,备王刚 【关键词】腹腔镜脾脏切除术;手助腹腔镜脾脏切除术; 脾蒂 【中囝分类号】R657.6【文献标识码】C 【文章编号】1005.6483(2005)10.0612.02 自从1992年Delaitre报告首例腹腔镜脾脏切除术(1aparo— scopicsplenectomy,LS)以来.经过腹腔镜外科同道们十余年的 共同努力,LS已经成为临床常见的腹腔镜实质性脏器切除手 术之一.虽然腹腔镜下组织分离,止血,结扎等操作困难.且脾 脏质脆.术中很难把持和牵引.使得LS风险高,难度大.但由于 其创伤轻,失血少,恢复快,住院时间短及伤口美观等优点.受 到了广大患者和外科医师的欢迎. 一 ,LS的适应证和禁忌证 随着腹腔镜新器械的不断改进及操作技术的日趋成熟,LS 适应证的范围也在不断拓宽.常规的LS适应证为需行脾切除 治疗的血液系统疾病(如特发性血小板减少性紫癜,遗传性红 细胞增多症等),脾脏肿瘤,外伤性脾破裂,脾囊肿和脾脓肿等. 禁忌证为:?心,肺,肝等重要脏器功能差;?出现难以纠正的 凝血功能障碍;?上腹及脾周粘连严重;?中,晚期妊娠及膈疝 患者;?脾动脉瘤及脾恶性病变患者.肝硬化伴脾功能亢进, 巨脾者,虽然Ls术野显露困难,出血危险性大且脾脏不易取 出,但随着手助腹腔镜脾脏切除术(hand—assistedlaparoscopic splenectomy,HALS)的出现和术前准备的不断完善.也可列为 LS的适应证.我们认为,Ls没有绝对的适应证与禁忌证,只要 医师经验丰富,腹腔镜技术操作熟练,手术器械完备且病例选 择适宜,均可采取腹腔镜进行脾脏切除. 二,LS的术前准备 充分的术前准备是确保LS成功的关键因素.LS术前应 根据B超,CT等辅助检查,结合患者体型,了解脾脏大小,充分 估计手术的难易程度.对于特发性血小板减少性紫癜患者,术 前3d可给予肾上腺皮质激素,防止急性肾上腺功能衰竭;对于 肝硬化,脾功能亢进的患者,术前应积极改善肝脏功能,纠正出 血倾向和贫血,升高白细胞及血小板,提高患者对手术的耐受 能力.必要时可输入红细胞,浓缩血小板或全血;外伤性脾破 裂的患者在积极止血,抗休克的同时.应迅速采取LS治疗.此 外,LS术前,术中均应预防性应用抗生素.抑制机体过度的炎 症反应. 三,LS的技术要点和注意事项 虽然国内外同道们在LS操作上各有千秋,但手术仍主要 分为3大步骤,即游离脾脏中下极,显露脾门.离断脾蒂和游离 脾脏上极,切除脾脏.我们认为,LS操作时应注意以下几点. 1.良好的体位对脾周韧带及组织充分显露至关重要.患 者左腰垫高.采取头高足低右侧斜卧位,充分显露脾脏,并根据 术中需要调整倾斜角度.采取仰卧位处理脾蒂,侧卧位处理脾 周韧带. 2,LS操作前应首先探查脾脏大小及与周围脏器关系.仔 细寻找副脾,判断手术难易程度.若脾脏与周围脏器粘连严重 且创面出血多而影响操作者,决不强行实施LS以免造成术中 失血性休克.遗漏副脾可能影响治疗效果,因此一旦发现,应 予以切除. 3.脾周韧带分离与脾蒂的处理是LS的重要环节.用拨棒 于脾膈面后方将脾脏抬起.使脾结肠韧带保持一定张力.用无 损伤抓钳向右下方牵拉脾结肠韧带.自脾下极切断脾结肠韧 带,脾肾韧带至脾蒂和脾胃韧带下部.暂时保留脾胃,脾膈韧 带,使脾自然伸展,利于显露脾门血管以得到较好的操作空间. 若先分离脾胃韧带.因其间隙狭小.易损伤胃壁或导致胃短血 管出血.用无创肠钳将胃底,胃体侧胃壁拉向右侧,充分暴露 脾胃韧带和胃短血管.脾周韧带分离时,应尽量靠近脾侧端, 便于术中牵引,暴露,避免引起胃,结肠损伤.导致延迟性穿孑L. 用超声刀或Ligasure血管闭合系统切割离断脾周韧带和胃短 血管.可保持术野清晰,减少术中出血,降低手术难度.若胃短 血管细小.可用超声刀或Ligasure直接电凝,切割;若胃短血管 粗大,可于血管远,近端分别上2个钛夹,再进行离断.游离脾 蒂时.应仔细分离脾血管周围脂肪组织,紧贴脾包膜分离解剖 脾门,防止胰腺损伤.采取锐性分离,避免包膜撕裂导致出血. 用内镜切割闭合器(Endo—GIA)离断脾蒂简单快捷,可避免血 管损伤.我们认为,离断脾蒂前,应尽可能暴露脾动脉单独结 扎.使脾脏变软,体积缩小,一方面降低术中出血风险,一方面 可避免因Endo—GIA切割脾蒂造成术后脾动,静脉瘘或Endo — GIA脱钉,钉合不牢引起的术后大出血.Endo—GIA使用前 应估计好脾蒂宽度和空间位置,争取一次闭合成功.游离脾蒂 时,禁忌使用钛夹,以免造成钛夹嵌入Endo—GIA导致击发失 败.但Endo—GIA离断脾蒂后,可用钛夹夹闭脾蒂残端小出 血点进行止血. 4.严密控制出血是保持术野清晰,LS顺利完成的关键. 分离脾门时,动作应小心,轻柔,避免撕裂脾包膜,导致出血;分 离脾周韧带出血时,应暂时压迫止血,避免盲目用钛夹.撕裂脾 脏,加重出血;分离脾门与胃短血管出血时.可用止血纱布或凝 胶海绵压迫止血,也可用电凝或钛夹止血.若LS术中出血凶 临床外科杂志2005年1O月第13卷第1O期JClinSurE,Oct0ber2005,V01.13,N0.10 猛以致影响术野,应立即中转开腹手术. 5.HALS可使术者直接触摸脾脏,易于牵拉,分离组织,易 于术野显露及发现副脾.对于巨睥患者,HALS可更好地控制 脾蒂血管,扩大操作空间,降低周围器官损伤的可能及中转开 腹率,增加手术的安全性. 6.脾脏切除后,应放入标本袋中取出.HALS术后的脾脏 亦可经手助从切口取出.LS术后应仔细探查创面有无渗血, 活动性出血,胃壁,结肠及胰腺损伤,于脾窝处置一硅胶引流 管,防止脾窝积液及感染的发生. 7.出血,内脏损伤,感染,深静脉血栓形成及副脾遗留是 LS术中,术后常见并发症.因此.LS初期严格选择适宜病例, 加强围手术期处理及术中谨慎操作是预防并发症发生的关键 因素. 8.门静脉高压症,巨脾患者多采用HALS.患者可在术前 1h行脾动脉栓塞,一方面缩小脾脏以减少术中出血,一方面亦 可避免引起脾周严重粘连或造成异位栓塞.术中充分游离脾 周韧带并用把持钳将脾脏托起,用Endo—GIA离断脾蒂,对较 粗的胃短血管也可采取钛夹夹闭后,用超声刀离断.术毕,可 将脾脏托至剑突下,吸尽脾中淤血,碎脾后分块取出. 手术微创化是未来外科的发展方向,亦是外科医生的不懈 追求.LS技术的开展和应用即是微创外科应用于体内实质性 脏器的一项成功范例,为外科领域注入了全新的活力.虽然 LS手术时间略长,费用高,难度大,且还有很多问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 有待于在 实践中进一步完善,但随着手术经验,技巧的积累和 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 的不 断改进,LS必将拥有一个美好的明天. [作者简介]孙备(1970一).男.博士.教授,博士生导师. (收稿日期:2005.05—26) 腹腔镜在胃肠道癌手术中的应用 解放军总医院普通外科(100853) 陈凛 [关键词]胃肠道癌;腹腔镜;手术 [中图分类号]R735[文献标识码]C [文章编号]1005—6483(2005)10—0613—02 现代腹腔镜外科技术发展至今已近20年.应用于胃肠道 癌(胃癌,大肠癌)也已有15年的历史.由于胃肠肿瘤外科手 术原则和疗效判断的特殊性,以及腹腔镜技术在胃肠道癌手术 中的复杂性,因此腹腔镜技术在胃肠道癌手术中的应用仍然没 有普及推广,并且存在一定争论.虽然世界各国的腔镜外科医 生和胃肠外科医生在此领域开展了大量的临床研究工作.但还 缺乏真正意义上的多中心RCT研究结论.以下就腹腔镜技术 在胃肠癌手术中应用的有关问题做一讨论. 一 ,腹腔镜在结直肠癌手术中的应用 在世界各地.腹腔镜下结直肠癌根治手术的发展远较腹腔 ? 613? 镜下胃癌根治术要迅速和成熟,已经有大量的临床研究(包括 许多前瞻性的对比研究)表明了腹腔镜下结肠癌根治术和腹腔 镜下直肠癌根治术的临床疗效和微创的优越性.但这些研究 并没有达到 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 良好的高质量RCT研究水平.因此其结论的 权威性仍然受到许多胃肠道肿瘤外科医生的质疑.人们关注 的焦点在于:腹腔镜下结直肠癌手术的根治效果,远期生存率, 对肿瘤细胞播散的影响等关键问题…. 1.腹腔镜下结直肠癌手术的技术种类:从Jacobs首次报道 腹腔镜下结直肠癌切除手术以来,世界各国报道了大量的腹腔 镜下结直肠癌手术的临床经验[,引.尽管从腹腔镜技术特点上 腹腔镜下结直肠癌手术的种类可以分为完全腹腔镜下结直肠 癌手术,腹腔镜辅助下结直肠癌手术,手助腹腔镜下结直肠癌 手术,但目前开展最多的是腹腔镜辅助下结直肠癌手术.根据 肿瘤所在部位的不同,腹腔镜下结直肠癌手术又可以分为腹腔 镜下各部分结肠切除术和腹腔镜下直肠癌腹会阴根治术,或前 切除术.外科医生应该根据肿瘤所在部位,大小,病期以及外 科医生本人的经验选择不同的腹腔镜技术类型. 2.腹腔镜下结直肠癌手术的根治性和疗效判定:大量临床 研究报道表明,腹腔镜下结直肠癌切除术的肠管切除长度是足 够的,尤其腹腔镜下直肠癌前切除术的下切缘达到肿瘤根治标 准[2l3】.对于腹腔镜下结直肠癌切除术的淋巴结切除数目的研 究表明,与同类开腹手术相比,清扫的淋巴结数目没有差别. 腹腔镜下TME直肠癌前切除术的术后局部复发率在6%,与 开腹TME的局部复发率(4%,8%)相当.对于穿刺孔转移 (PSM)的多个系列研究的分析:1994年至1998年2635例腹 腔镜下结直肠癌手术发生PSM30例,PSM发生率1%.而近 期的临床研究PSM发生率更低,与同类开腹手术的切口转移 率相近,外科学者们认为PSM的发生不是腹腔镜特有的,而是 与技术操作不当有关.避免PSM发生的措施:足够范围的肠 管游离,穿刺器的妥善固定,减少对肿瘤的刺激,穿刺孔的有效 保护[3,5l. 3.腹腔镜下结直肠癌手术的优点:大量的临床研究已经表 明.腹腔镜下结直肠癌切除术并发症少,痛苦轻,恢复快,住院 时间短,术后生活质量更好_4,.腹腔镜结直肠癌手术的技术 优势有:?手术操作更精细,解剖辨认更准确;?有利盆腔手术 操作和手术的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 化;?通过屏幕监视并记录手术操作过程, 可以严格控制肿瘤外科标准. 4.腹腔镜下结直肠癌切除术的远期疗效:远期生存率是胃 肠肿瘤外科医生追求结直肠癌手术疗效的最终目标,也是评估 腹腔镜下结直肠癌根治术的根本标准,因此许多从事腹腔镜下 结直肠癌手术的外科学者对远期生存率进行了相关的临床研 究工作.近期关于腹腔镜下结直肠癌手术的前瞻性随机对照 研究的临床报告表明,腹腔镜下结直肠癌手术与同类开腹手术 的3,5年生存率无差别l7J. 二,腹腔镜在胃癌根治术中的应用 腹腔镜下胃癌根治术的发展远较腹腔镜下结直肠癌切除 术要慢.原因是由于腹腔镜胃癌根治术操作更加复杂,此技术 的肿瘤根治可行性争议更大.目前尚没有多中心随机对照的 大样本临床研究来 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 这一新技术.