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儿科疾病诊疗常规.doc

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上传者: 徐红叶 2017-09-25 评分 0 0 0 0 0 0 暂无简介 简介 举报

简介:本文档为《儿科疾病诊疗常规doc》,可适用于高中教育领域,主题内容包含儿科疾病诊疗常规目录新生儿缺氧缺血脑病新生儿颅内出血新生儿溶血病支原体肺炎新生儿败血症重症肺炎的诊治小儿腹泻规范体液疗法川崎病的诊断与治疗儿童病毒性符等。

儿科疾病诊疗常规目录新生儿缺氧缺血脑病新生儿颅内出血新生儿溶血病支原体肺炎新生儿败血症重症肺炎的诊治小儿腹泻规范体液疗法川崎病的诊断与治疗儿童病毒性心肌炎诊疗常规儿童甲亢、甲减、及糖尿病的诊断及治疗儿童支气管哮喘诊断与防治指南肺结核病诊疗常规各种先天性心脏病的诊断依据急性呼衰的诊疗方案上呼吸道感染诊疗方案肾病综合征的诊断和治疗维生素D缺乏性佝偻病新生儿访视技术常规血尿的诊断与鉴别诊断营养性缺铁性贫血诊疗常规支气管肺炎新生儿缺氧缺血脑病诊断:一、病史、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史,以及严重的胎儿宫内窘迫表现或者在分娩过程中有明显窒息史。出生时有重度窒息,指Apgar评分min分,并延续至min时仍分经抢救分钟后开始有自主呼吸或需用气管内插管正压呼吸分钟以上者和或出生时脐动脉血气pH。二、症状和体征出生后不久出现神经系统症状、并持续至h以上,如意识改变(过度兴奋、嗜睡、昏迷),肌张力改变(增高或减弱),原始反射异常(吸吮、拥抱反射减弱或消失),病重时可有惊厥,脑干征状(呼吸节律改变、呼吸节律不整、呼吸减慢、呼吸暂停等中枢性呼吸衰竭瞳孔改变、对光反应迟钝或消失部分患儿可有眼球震颤。前囟张力增高。HIE的神经症状在出生后是变化的,症状可逐渐加重,一般于h达高峰,随后逐渐好转,严重者病情可恶化。临床应对出生d内的新生儿神经症状进行仔细的动态观察,并给予分度。HIE临床分度分度轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软或间歇性伸肌张力增加原始反射拥抱稍活跃减弱消失反射正常减弱消失吸吮反射惊厥无常有多见、频繁发作中枢性呼无无或轻常有吸衰竭瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大、光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满、紧张饱满兴奋症状症状大多病死率高,在小时内最在周末消失,多在周内死病程及预明显,天内逐天后仍不消亡,存活者症状后渐消失,预后好失者可能有后可持续数周,后遗症遗症可能性较大三、辅助检查、脑电图在生后周内检查。表现为脑电活动延迟(落后于实际胎龄),异常放电,缺乏变异,背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等有条件时,可在出生早期进行振幅整合脑电图(aEEG)连续监测。、B超可在HIE病程早期(h内)开始检查。()脑室内广泛分布的轻度回声增强伴脑室脑沟及半球裂隙的变窄或消失和脑动脉搏动减弱提示脑水肿存在。()基底神经节和丘脑呈双侧对称性强回声提示存在基底神经和缓解药物两大类。哮喘控制药物通过抗炎作用达到控制哮喘的目的需要每日用药并长期使用主要包括吸人和全身用糖皮质激素、白三烯调节剂、长效β受体激动剂、缓释茶碱及抗IgE抗体等。缓解药物按需使用用于快速解除支气管痉挛、缓解症状常用的药物有短效吸人β受体激动剂、吸人抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服β受体激动剂等。儿童对许多哮喘药物(如糖皮质激素、β受体激动剂、茶碱)的代谢快于成人年幼儿童对药物的代谢快于年长儿。吸人治疗时进入肺内的药物量与年龄密切相关年龄越小吸入的药量越少。一、用药方法哮喘的治疗药物可通过吸入、口服或肠道外(静脉、皮下、肌肉注射、透皮)给药其中吸人给药是哮喘治疗最重要的方法。吸入药物直接作用于气道黏膜局部作用强而全身不良反应少。几乎所有儿童均可以通过教育正确使用吸入治疗。儿童哮喘吸人装置的选择见附件二、长期控制药物(ICS:ICS是哮喘长期控制的首选药物可有效控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减轻气道炎症和气道高反应性、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率。但目前认为ICS并不能根治哮喘。ICS对间歇性、病毒诱发性喘息的疗效仍有争论。ICS通常需要长期、规范使用才能起预防作用一般在用药周后症状和肺功能有所改善。主要药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松表列出了不同吸入激素的儿童估计等效每日量。每日吸入,μg布地奈德或其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到控制。少数患儿可能需每日μg或更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多数岁以下患儿每日吸人μg布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效能。ICS的局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染。可通过吸药后清水漱口、加用储雾罐或选用干粉吸人剂等方法减少其发生率。长期研究未显示低剂量吸人激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑垂体肾上腺轴有明显的抑制作用。(白三烯调节剂:白三烯调节剂可分为LTRA(孟鲁司特、扎鲁司特)和白三烯合成酶(脂氧化酶)抑制剂。白三烯调节剂是一类新的非激素类抗炎药能抑制气道平滑肌中的白三烯活性并预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸性粒细胞浸润和支气管痉挛。目前应用于儿童临床的主要为LTRA可单独应用于轻度持续哮喘的治疗尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。但单独应用的疗效不如ICS。LTRA可部分预防运动诱发性支气管痉挛。与ICS联合治疗中重度持续哮喘患儿可以减少糖皮质激素的剂量并提高ICS的疗效。此外有证据表明LTRA可减少,岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作。该药耐受性好副作用少服用方便。目前临床常用的制剂为孟鲁司特片:岁mg每日次,岁mg每日次,岁mg每日次。孟鲁司特颗粒剂(mg)可用于岁以上儿童。(LABA:包括沙美特罗(Salmeterol)和福莫特罗(Formoterol)。LABA目前主要用于经中等剂量吸人糖皮质激素仍无法完全控制的岁儿童哮喘的联合治疗。由于福莫特罗起效迅速可以按需用于急性哮喘发作的治疗。ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑不应单独使用LABA。目前有限的资料显示了岁以下儿童使用LABA的安全性与有效性。(茶碱:茶碱可与糖皮质激素联合用于中重度哮喘的长期控制有助于哮喘控制、减少激素剂量尤其适用于预防夜间哮喘发作和夜间咳嗽。控制治疗时茶碱的有效血药浓度在,μmolL(,mgL)。最好用缓释(或控释)茶碱以维持昼夜的稳定血液浓度。但茶碱的疗效不如低剂量ICS而且副作用较多如厌食、恶心、呕吐、头痛及轻度中枢神经系统功能紊乱、心血管反应(心律失常、血压下降)。也可出现发热、肝病、心力衰竭。过量时可引起抽搐、昏迷甚至死亡。合并用大环内酯类抗生素、甲氰咪胍及喹诺酮药时会增加其不良反应与酮替芬合用时可以增加清除率缩短其半衰期应尽量避免同时使用或调整用量。(长效口服β受体激动剂:包括沙丁胺醇控释片、特布他林控释片、盐酸丙卡特罗、班布特罗(Bambuterol)等。可明显减轻哮喘的夜间症状。但由于其潜在的心血管、神经肌肉系统等不良反应一般不主张长期使用。口服β受体激动剂对运动诱发性支气管痉挛几乎无预防作用。盐酸丙卡特罗:口服,min起效维持,h还具有一定抗过敏作用。岁:μgkg每日,次>岁:μg或ml每小时用次。班布特罗是特布他林的前体药物口服吸收后经血浆胆碱酯酶水解、氧化逐步代谢为活性物质特布他林口服作用持久半衰期约h有片剂及糖浆适用于岁以上儿童。,岁:mg或m>岁:mg或ml每日次睡前服用。(全身用糖皮质激素:长期口服糖皮质激素仅适用于重症未控制的哮喘患者尤其是糖皮质激素依赖型哮喘。为减少其不良反应可采用隔日清晨顿服。但因长期口服糖皮质激素副作用大尤其是正在生长发育的儿童应选择最低有效剂量并尽量避免长期使用。(抗IgE抗体(Omalizumab):对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵仅适用于血清IgE明显升高、吸人糖皮质激素无法控制的岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。(抗过敏药物:口服抗组胺药物如西替利嗪、氯雷他定、酮替芬等对哮喘的治疗作用有限但对具有明显特应症体质者如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿的过敏症状的控制可以有助于哮喘的控制。(变应原特异性免疫治疗(SIT):SIT可以预防对其他变应原的致敏。对于已证明对变应原致敏的哮喘患者在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗如皮下注射或舌下含服尘螨变应原提取物治疗尘螨过敏性哮喘。一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。皮下注射的临床疗效在停止特异性免疫治疗后可持续,年甚至更长时间。但是岁以下儿童SLIT的有效性尚未确立。应在良好环境控制和药物治疗的基础上才考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行SIT。要特别注意可能出现的严重不良反应包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作。三、缓解药物(一)短效β受体激动剂(SABA)SABA是目前最有效、临床应用最广泛的速效支气管舒张剂尤其是吸入型β受体激动剂广泛用于哮喘急性症状的缓解治疗适用于任何年龄的儿童。其主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β受体舒张气道平滑肌减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒阻止炎症介质释放降低微血管通透性增加上皮细胞纤毛功能缓解喘息症状。常用的SABA有沙丁胺醇和特布他林。可吸入给药或口服、静脉或透皮给药。(吸入给药:最常使用包括气雾剂、干粉剂和雾化溶液直接作用于支气管平滑肌平喘作用快通常数分钟内起效疗效可维持,h是缓解哮喘急性症状的首选药物适用于所有儿童哮喘。也可作为运动性哮喘的预防药物后者作用持续,h。全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻。SABA应按需使用沙丁胺醇每次吸入,μg特布他林每次吸入,μg。不宜长期单一使用若d用量超过次或每月用量支气雾剂时应在医师指导下使用或调整治疗方案。严重哮喘发作时可以在第小时内每分钟次吸入SABA溶液或第小时连续雾化吸入然后根据病情每,小时吸入次。(口服或静脉给药:常用的口服剂有沙丁胺醇、特布他林片等常在口服,min后起效维持,h一般用于轻、中度持续发作的患儿尤其是无法吸入的年幼儿童每日,次心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见。对持续雾化吸入无效或无法雾化吸入的严重哮喘发作者可考虑静脉注射β受体激动剂:沙丁胺醇μgkg缓慢静脉注射持续min以上危重者可静脉维持滴注,μg(kg•min)(μg(kg•min)。应特别注意心血管系统不良反应如心动过速、QT间隔延长、心律紊乱、高血压或低血压及低血钾等。长期应用SABA(包括吸入和口服)可造成β受体功能下调药物疗效下降停药一段时间后可以恢复。(二)全身型糖皮质激素哮喘急性发作时病情较重吸入高剂量激素疗效不佳或近期有口服激素病史的患儿早期加用口服或静脉糖皮质激素可以防止病情恶化、减少住院、降低病死率。短期口服泼尼松,d每日,mgkg(总量不超过mg)分,次。对严重哮喘发作应及早静脉给药常用药物有甲泼尼龙,mgkg或琥珀酸氢化可的松,mgkg可每,h使用次一般短期应用,d内停药。全身用糖皮质激素如连续使用d以上者不宜骤然停药应减量维持以免复发。短期使用糖皮质激素副作用较少。儿童哮喘急性发作时使用大剂量激素冲击疗法并不能提高临床有效性但可增加与激素治疗相关的不良反应的危险性故不推荐在哮喘治疗中使用激素冲击疗法。地塞米松为长效糖皮质激素对内源性皮质醇分泌的抑制作用较强而且药物进入体内需经肝脏代谢成活性产物才能产生临床效应起效时间慢不宜作为首选药物。(三)吸入抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物如异丙溴托铵可阻断节后迷走神经传出支通过降低迷走神经张力而舒张支气管其作用比β受体激动剂弱起效也较慢但长期使用不易产生耐药不良反应少可引起口腔干燥与苦味。常与β受体激动剂合用使支气管舒张作用增强并持久某些哮喘患儿应用较大剂量β受体激动剂不良反应明显可换用此药尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿。剂量为每次,鹏用药间隔同β受体激动剂。(四)茶碱具有舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用可作为哮喘缓解药物。但由于“治疗窗”较窄毒性反应相对较大一般不作为首选用药适用于对最大剂量支气管扩张药物和糖皮质激素治疗无反应的重度哮喘。一般先给负荷量,mgkg(mg)加,ml液体于,min缓慢静脉滴人继续用维持量,mg(kg•min)输液泵维持或每,小时以,mgkg静脉滴注。若h内用过氨茶碱者首剂剂量减半。用氨茶碱负荷量后,min测血药浓度茶碱平喘的有效血药浓度为,μmolL(,mgL)若<μmolL应追加次氨茶碱剂量根据mgkg提高血药浓度μmolL计算。若血药浓度>μmolL应暂时停用氨茶碱,h后复查血药浓度。使用时特别注意不良反应有条件者应在ECG监测下使用。四、其他药物(抗菌药物:多数哮喘发作由病毒感染诱发因而无抗生素常规使用指征。但对有细菌或非典型病菌感染证据者给予针对性治疗可取得比单用抗哮喘治疗更好的疗效。(免疫调节剂:因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。(中药(略)。肺结核病诊疗常规一、临床表现(一)症状(全身症状:午后低热。乏力。盗汗食欲不振体重下降。月经失调或闭经病灶急剧播散时可出现高热。(呼吸道症状:咳嗽:多为干咳或少量粘液痰病变范围大或支气管内膜结核时咳嗽较剧合并感染时咳脓痰。咯血:约的病人有不同程度的咯血。胸痛:性质不定固定性针刺样痛随呼吸和咳嗽加重常提示胸膜受累。气促:多见于广泛肺组织破坏。胸膜增厚。大量胸积液及并发气胸时。(二)体征取决于病变性质、部位、范围和程度。干酪性肺炎时病变部位叩诊浊音可闻及湿罗音或支气管呼吸音。浸润型肺结核好发于上叶尖后段可于肩胛间区闻及湿罗音。病变广泛纤维化或胸膜增厚粘连时可出现胸廓塌陷。气管和纵隔移位和呼吸音减弱。二、检查(一)X线检查:原发型肺结核的典型表现为肺内原发灶淋巴管炎和肿大的肺门或纵隔淋巴结组成的哑铃状病灶。急性血行播散型肺结核在X线胸片上表现为均匀分布于两肺野密度和大小相近的粟粒状阴影。亚急性和慢性血行播散型肺结核的结节大小和密度不一分布不均可有融合病变以中上肺野为主继发型肺结核的X线征象是好发于上叶尖后段和下叶背段。肺结核空洞的洞壁一般比较光滑液平少见或仅有没液平。病程较长者纤维组织增生明显纤维收缩可致肺体积缩小、胸廓塌陷、气管和纵隔向患侧移位、肺门抬高、下野肺纹理呈垂柳状等。(二)CT有助于发现隐蔽区病灶和孤立性结节的鉴别诊断。(三)痰结核菌检查:是确诊肺结核最特异性的方法。无痰患者或不会咳嗽的低龄儿童可在清晨抽取胃液检查结核菌。(四)结核菌素(简称结素)试验:将PPDIU((ml)注入左前臂内侧上中三分之一交界处皮内使局部形成皮丘。,h观察局部硬结直径:,mm阴性,mm弱阳性(),mm阳性反应(),mm或不足mm但有水疱或坏死为强阳性反应()。(五)纤维支气管镜检查:临床和调线表现不典型而痰菌未能证实者均需行纤支镜检查。三、诊断标准肺结核的诊断应包括几个部分即临床类型病变部位、痰菌检查活动性及转归。临床类型:分为型型原发性肺结核型血行播散型肺结核型继发型肺结核型结核性胸膜炎V型肺外结核。按肺结核病变的活动程度可将其分为三期:(一)进展期:应具备下述一项:新发现的活动性病变病变较前恶化、增多新出现空洞或空洞增大痰菌阳性。(二)好转期:具有以下一项为好转:病变较前吸收空洞闭合或缩小痰菌转阴。(三)稳定期:病变无活动性改变空洞闭合痰菌连续阴性(每月至少查痰次)达个月以上如空洞仍存在则痰菌需连续阴性年以上。【治疗】一、化学药物治疗早期联合、规则、足量、全程。(一)化疗方法“常规化疗”与短程化疗:目前多联用异烟姘利福平吡嗪酰胺等杀菌药可将疗程缩短至,个月(短程化疗)而疗效和复发率均与“常规化疗(INHSMPAS或EMB每日用药总疗程(年其中SM应用月)基本相同。(分阶段用药:治疗的初始阶段为强化期一般,个月用较强的联合用药。第二阶段也称巩固期较长时间的维持用药可减少复发。(间歇疗法:每周用药,次。(督导用药:医护人员按时督促患者服药。(二)常用化疗药物(异烟肼:剂量为mgkgd每日一次服一日总量不超过mg。主要副作用为周围神经炎及肝功能损害。(利福平:剂量为mgkgd清晨空腹顿服每日最大剂量不超过mg。主要副作用为肝损害此外可有消化道反应和过敏反应。(链霉素:剂量为mgkgd,肌注每日一次最大剂量不超过g。主要副作用为听力及前庭功能损害。(吡嗪酰胺:剂量为mgkgd,分次口服每日最大剂量不超过g。主要副作用为肝损害关节痛和高尿酸血症。(乙胺丁醇:剂量为mgkgd,分次口服。主要副作用为视力障碍。(三)化疗方案初治病例常用方案:HRZS(E),HR。HRZS(E),HR。HRZS(E)HR。HSE(P)HE(P)。【疗效标准】一、治愈指病灶彻底消除或确证残余病灶内已无结核菌存活。二、好转一般吸收好转期及稳定期均为病情好转。三、未愈进展期为病情恶化。【预防】(一)建立防治系统。(二)早期发现和彻底治疗病人。(三)卡介苗接种。(四)化学预防。对儿童和青少年新感染者以及存在发病高危因素的结素试验阳性者应当给予化学性预防方法为INHmg天持续年疗程中注意肝功能监测。备注:小儿结核病一旦确诊原则上去传染病专科医院诊治。急性呼吸衰竭的诊疗方案【概念】急性呼吸衰竭是指由于直接或间接原因导致呼吸功能异常使肺脏不能满足机体代谢的气体交换需要造成动脉血氧下降(或)二氧化碳潴留并由此引起一系列病理生理改变以及代谢紊乱的临床综合征。【病因及高危因素】病因主要有三大类即呼吸道梗阻、肺实质病变及呼吸泵异常。【诊断依据】临床表现()呼吸系统:呼吸困难:呼吸急促鼻翼扇动、三凹征、喘憋、发绀等。呼吸抑制:呼吸节律的改变呼吸微弱、浅慢呼吸音减弱或消失呼吸暂停或骤停。()循环系统:心率由过速到减慢心律失常心音低钝血压下降。()神经系统:烦躁不安、嗜睡、头痛、意识障碍、凝视、甚至昏迷、惊厥等、瞳孔缩小或忽大忽小、视盘水肿。()消化系统:恶心、呕吐、吐咖啡样物、腹胀。()肾功能损害。少尿或无尿。(血气分析诊断标准、呼吸功能不全:PaO<kPa(mmHg)SaO<,PaCO>kPa(mmHg)。、呼吸衰竭:型呼吸衰竭:低氧血症性呼吸衰竭PaO<kPa(mmHg)SaO<,。型呼吸衰竭:既有低氧血症又有高碳酸血症性呼吸衰竭PaOkPa(mmHg)PaCOkPa(mmHg)。具有上述临床表现中第项伴或不伴第项同时具有血气分析诊断标准中第项可诊断为急性呼吸衰竭。【治疗原则】氧疗:酌情选用鼻导管、面罩或经鼻气道正压给氧(NCPAP)。气道管理:保持头稍后仰位清理口鼻腔分泌物雾化吸入拍背吸痰维持室内适宜湿度。气管插管及气管切开指征:难以解除的上气道梗阻需要清除大量下呼吸道分泌物吞咽麻痹、呼吸肌麻痹或昏迷严重需要机械通气。液体疗法:液体量一般控制在mlkgd,张液。纠正酸中毒:酸中毒PH,可用碱性药。一般用碳酸氢钠mlkgd。先用半量。循环支持:合并心力衰竭者选用()强心剂:西地兰、地高辛、多巴酚丁胺(vgkgmin)。()减轻心脏前负荷:利尿剂。()减轻心脏后负荷:酚妥拉明()供心肌营养、保证心肌能量代谢。降低颅内高压、控制脑水肿:甘露醇~gkg次每日~次。代谢营养支持:胃肠和部分静脉营养疗法。病因治疗:选用合适的抗生素防治感染。机械通气上呼吸道感染诊疗方案一、简介上呼吸道感染(UpperRespiratoryTractInfection(URTI))是小儿时期常见的疾病其中包括鼻、咽、喉的感染临床一般统称为上感。但上呼吸道不同部位的感染临床的表现并不尽相同。例如鼻咽部的感染分泌物刺激的咳嗽常常以夜间为主副鼻窦炎除了持续性咳嗽外常常伴有鼻窦的压痛而咽炎除了咳嗽外咽部痒和干燥的症状比较明显小儿的喉炎则表现为特殊的嘶哑类似于破竹样咳嗽。另外不同病原菌所致的上感临床表现也各有其特点。扁桃体有渗出同时伴有眼结膜和咽部充血的临床常常提示腺病毒感染所致称之为咽结膜炎而咽颊和软腭出现的疱疹常提示柯萨奇病毒所致的疱疹性咽颊炎。二、症状上呼吸道感染其基本症状为发热及上呼吸道卡他症状而其症状表现轻重与年龄及感染程度有关。(三个月以下婴儿:发热轻微或无发热。因鼻阻所致的症状较突出。如哭闹不安、张口呼吸、吸吮困难、拒奶、有时伴有呕吐及腹泻。(婴幼患儿表现:()全身毒症状较重病初突然高热持续天个别达数日部分患高热同时伴有惊厥()一般鼻塞、流涕、咳嗽或咽痛等症状较重()常伴有拒食、呕吐、腹泻或便秘等消化道症状()体检除发现咽部充血外无其他异常体征。三岁以上患儿多不发热或低热个别亦有高热伴畏寒、头痛、全身酸困、食欲减退一般上呼吸道的其他症状明显鼻塞、流涕、喷嚏声音嘶哑及咽炎等。部分患儿可合并脐周及右下腹疼痛这种腹痛可能与肠蠕动增强、肠系膜淋巴结炎及肠蛔虫骚动等有关。三、诊断白细胞偏低早期中性粒细胞稍增高。合并细菌感染白细胞总数及中性粒细胞均可增高。根据病史、流行情况、鼻咽部发炎的症状和体征结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等可确定病因诊断。四、治疗:一般治疗:休息、多饮水注意呼吸道隔离。药物治疗病毒感染者初期选用抗病毒药物治疗。利巴韦林滴鼻液每次滴滴鼻qhqh或利巴韦林颗粒剂mg,(kgd)冲服tid或利巴韦林mg,(kgd)分两次im或ivgtt连用天细菌感染者一般选用青霉素万万U,(kgd)imbid(青霉素皮试阴性)或阿莫西林mg,(kgd)分次po高热及全身症状重者萘普生或布洛芬或对乙酰氨基酚mg,(kgd)po必要时每小时可重复次。利巴韦林mg,(kgd)分两次imNSml青霉素万万U,(kgd)ivgttbid(青霉素皮试阴性)GSmlNSmlivgttbid(KG婴儿的用量)中药治疗学龄儿童用。小柴胡冲剂包冲服tid肾病综合征的诊断和治疗(一)肾病综合征的诊断标准:大量蛋白尿(尿蛋白)周内次小时尿蛋白定量mgkgd血浆白蛋白,gL血浆胆固醇高于mmolL不同程度的水肿。其中、为诊断必需。治疗一般治疗休息除水肿显著或并发感染或严重高血压外一般不需卧床休息。饮食水肿明显或严重高血压者应予低盐饮食提倡正常量优质蛋白饮食(gkgd)高热量(,KcalKgd)少食动物油和含胆固醇高的食物如蛋黄。防治感染利尿以噻嗪类加保钾利尿剂并用效果好效果不佳时改用渗透性利尿剂(如低分子右旋糖酐)白蛋白并用襻利尿剂(如速尿)。对家属的教育糖皮质激素:初治病例诊断确定后应尽早选用泼尼松治疗短程疗法:泼尼松mgkgd最大量mgd分次服用共周。周后不管效应如何均改为mgkgd隔日晨顿服共周全疗程共周然后骤然停药。中、长程疗法:先以泼尼松mgkgd最大量mgd分次服用若周内尿蛋白转阴则自转阴后至少巩固周方始减量以后改为隔日mgkgd早餐后顿服继用周以后每周减总量mg直至停药。疗程必须达个月(中程疗法)。开始治疗后周尿蛋白未转阴者可继续服至尿蛋白转阴后周一般不超过周以后改为隔日mgkgd早餐后顿服继用周以后每周减总量mg直至停药。疗程个月(长程疗法)复发和糖皮质激素依赖性肾病的其他激素治疗调整糖皮质激素的剂量和疗程:糖皮质激素治疗后或在减量过程中复发者原则上再次恢复到初始疗效剂量或上一个疗效剂量。或改为隔日疗法为每日疗法或将激素减量的速度放慢延长疗程。更换糖皮质激素:如地塞米松、阿赛松、康宁克通A等甲基泼尼松龙冲击治疗:慎用。免疫抑制剂:适应症:激素治疗无效患者对激素依赖反复发作或重症患者。环磷酰胺:一般mgkgd,分次口服疗程周副作用:肝损害、出血性膀胱炎、骨髓抑制、脱发、胃肠反应、性腺抑制等。环孢菌素A:用量(,mgkgd)维持其血浓度谷值为,ngml。服药个月后缓慢减量共服半年左右。副作用:肝、肾毒性并可致高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等。他克莫司:剂量:,mg(kgd)维持血清浓度在,ngml。副作用:肌肉震颤血糖增高一过性血肌酐增高肝功能损害。抗凝及纤溶药物疗法肝素钠mgkgd加入葡萄糖ml静滴日周为疗程。尿激酶万U万Ud加入葡萄糖ml静滴周为疗程。口服抗凝药双嘧达莫mg(kgd)分次饭后服个月为疗程。免疫调节剂左旋咪唑mgkg隔日用药疗程个月。ACER卡托普利、依那普利等中医药治疗急性肾小球肾炎的诊断一、病史及症状大多数发病前,周有上呼吸道或皮肤感染史突然出现血尿、蛋白尿和管型尿、水肿、高血压、尿量减少等症状。二、体征轻者为眼睑水肿或伴下肢轻度水肿重者可出现胸、腹水全身水肿。多伴轻、中度血压增高。三、辅助检查蛋白尿轻重不一(,gd)都有镜下血尿红细胞呈多形性、多样性有时可见红细胞管型、颗粒管型及肾小管上皮细胞。尿纤维蛋白降解产物(FDP)可阳性。血尿素氮及肌酐可有一过性升高血清总补体(CH)及C下降多于周内恢复正常可有血清抗链球菌溶血素"O"滴度升高。急性肾小球肾炎的治疗一、一般治疗(一)起病后应卧床休息至肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常以后仍要防止剧烈活动和感冒一般休息至少半年。(二)应给高糖及富有维生素的低盐(<gd)饮食出现氮质血症者应限制蛋白质摄入量。(三)尿量明显减少者应限制液体入量及钾的入量。二、药物治疗(一)利尿经限水及盐后水肿仍明显者可应用利尿剂如双氢克尿塞mgkgd分次口服严重少尿者可静推速尿mgkg次一般不宜用渗透性利尿剂及保钾利尿剂。(二)降压经利尿治疗后血压仍高者应加用降压药物如硝苯地平开始剂量mgkgd最大剂量mgkgdd或卡托普利开始剂量mgkgd最大剂量mgkgdd。(三)抗感染有感染病灶用青霉素天。(四)尿蛋白超过gd者仍可用糖皮质激素或合并用雷公藤多甙。三、血液净化治疗对合并急性肾功能衰竭者及时做血液透析或腹膜透析治疗。慢性肾小球肾炎的诊断和治疗一、诊断临床表现多数起病隐袭、缓慢以血尿、蛋白尿、管型尿、高血压、水肿为其基本临床表现可有不同程度肾功能减退病情迁延、反复渐进性发展为慢性肾衰竭。肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后实验室与影像学检查实验室检查有尿检异常尿蛋白常在~gd尿沉渣镜检为肾小球源性血尿(即尿沉渣红细胞形态为多形性)可见管型。B型超声波检查早期肾脏大小正常晚期可出现双侧对称性缩小肾皮质变薄肾结构不清。二、治疗慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。并应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的。儿童保健维生素D缺乏性佝偻病诊疗常规【病因】:()日照不足:导致内源性维生素D的合成减少。()外源性的维生素D摄入减少。()吸收减少:儿童易患感染病毒性腹泻、甚至慢性肠炎从而影响维生素D的吸收其它的如药物也可引起维生素D的吸收障碍。()生长较快:婴幼儿时期生长发育较快导致对维生素D的需要增加如果不合理补充导致佝偻病的发生。【临床表现】:、全身一般症状:包括嗜睡、晚上哭吵不安全身肌肉无力易惊、多汗、牙齿萌出延迟等。、骨骼改变:包括头呈方颅、颅骨皮质菲薄、囟门较大、闭合延迟胸部两侧肋缘外翻、在肋骨软骨结合处有串珠状改变同时有肋软骨沟。严重者胸廓畸形影像心肺的发育脊柱一般改变不明显在严重者出现侧弯畸形四肢改变明显在长骨骨骺端膨大、手足镯的形成同时由于缺钙后负重引起的长骨歪曲形成O形或X形腿同时有步态的异常。【实验室检查】:、血清OHD的改变:血清OHD缺乏。、生化检查:碱性磷酸酶升高、尿磷增加、血钙偏低、血磷偏低。、血甲状旁腺素增加。、骨密度减少。【影像学表现】:主要是X的改变。包括骨质本身的异常和外观的改变骨质以腕部骨的改变最早出现。表现为干骺端骺板增宽、边缘模糊、呈碗口样改变严重者整个干骺端呈毛刺样改变骨皮质菲薄骨质稀疏骨小梁排列紊乱等。外观的改变如膝内外翻畸形严重有脊柱侧弯等。【诊断与鉴别诊断】:主要根据患者病史包括日光照射少、单纯乳制品喂养、没有及时添加维生素D体征和临床表现同时结合实验室检查和X线检查明确诊断。鉴别诊断、其他原因引起的骨骼发育改变、骨发育不良:患者可有部分佝偻病的症状如头大、胸部等但软骨发育不良还有身材矮小、肢体发育不对称、血钙磷检查正常。X线检查可有特异性的骨骺改变等。、其他原因的佝偻病A、低血磷抗维生素D性佝偻病:患者多有家族遗传病史多为性连锁遗传主要是原发性肾小管重吸收磷障碍和肠道吸收磷障碍。佝偻病出现迟但持续时间长实验室检查血钙正常、血磷严重偏低对维生素D治疗无效。B、远端肾小管酸中毒:主要是机体泌氢不足代偿性的增加了钙的排泄导致血钙下降机体动员甲状旁腺素使骨质脱钙增加血钙出现佝偻病表现。本病出现早症状明显有反常性的碱性尿。C、维生素D依赖性佝偻病:也是家族遗传疾病主要是,羟化酶缺陷导致活性的维生素D合成障碍或者机体缺乏对活性维生素D的受体导致机体对钙磷吸收障碍血钙磷水平降低出现缺钙症状治疗应根据病因对症处理。治疗及预后:、预防性补充维生素D婴幼儿主要以母乳及乳制品为主外出接受阳光照射的时间较短需要常规补充维生素D一般为每天单位同时补充葡萄糖酸钙口服液对于早产儿其维生素D的需要量更大既要满足生长的需要而且的用于机体储备。、轻度佝偻病给予口服的维生素D单位。中重度可增加到单位同时补充钙剂。口服一个月左右病情稳定改用钙化预防量治疗。、突击疗法主要用于不能每天坚持者。一次性口服万单位(轻度)中重度可增加到万单位只用一次或者给予维生素D的注射主要次数一般次病情稳定改用口服治疗同时配合应用钙剂。、如果有严重的膝内外翻在保守治疗后仍有明显畸形可在骨骼成熟时改用截骨处理预后良好儿童保健新生儿访视技术规范(卫生部)一、目的定期对新生儿进行健康检查宣传科学育儿知识指导家长做好新生儿喂养、护理和疾病预防并早期发现异常和疾病及时处理和转诊。降低新生儿患病率和死亡率促进新生儿健康成长。二、服务对象辖区内居住的新生儿。三、内容与方法(一)访视次数(正常足月新生儿访视次数不少于次。()首次访视:在出院后日之内进行。如发现问题应酌情增加访视次数必要时转诊。()满月访视:在出生后,日进行。新生儿满天后结合接种乙肝疫苗第二针在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。(高危新生儿根据具体情况酌情增加访视次数首次访视应在得到高危新生儿出院(或家庭分娩)报告后日内进行。符合下列高危因素之一的新生儿为高危新生儿。()早产儿(胎龄<周)或低出生体重儿(出生体重<克)。()宫内、产时或产后窒息儿缺氧缺血性脑病及颅内出血者。()高胆红素血症。()新生儿肺炎、败血症等严重感染。()新生儿患有各种影响生活能力的出生缺陷(如唇裂、腭裂、先天性心脏病等)以及遗传代谢性疾病。()母亲有异常妊娠及分娩史、高龄分娩(岁)、患有残疾(视、听、智力、肢体、精神)并影响养育能力者等。(二)访视内容(问诊()孕期及出生情况:母亲妊娠期患病及药物使用情况孕周、分娩方式是否双(多)胎有无窒息、产伤和畸形出生体重、身长是否已做新生儿听力筛查和新生儿遗传代谢性疾病筛查等。()一般情况:睡眠、有无呕吐、惊厥大小便次数、性状及预防接种情况。()喂养情况:喂养方式、吃奶次数、奶量及其它存在问题。(测量()体重)测量前准备:每次测量体重前需校正体重计零点。新生儿需排空大小便脱去外衣、袜子、尿布仅穿单衣裤冬季注意保持室内温暖。)测量方法:称重时新生儿取卧位新生儿不能接触其它物体。使用杠杆式体重计称重时放置的砝码应接近新生儿体重并迅速调整游锤使杠杆呈正中水平将砝码及游锤所示读数相加使用电子体重计称重时待数据稳定后读数。记录时需除去衣服重量。体重记录以千克(kg)为单位至小数点后位。()体温)测量前准备:在测量体温之前体温表水银柱在摄氏度()以下。)测量方法:用腋表测量保持分钟后读数。(体格检查()一般状况:精神状态面色吸吮哭声。()皮肤黏膜:有无黄染、紫绀或苍白(口唇、指趾甲床)、皮疹、出血点、糜烂、脓疱、硬肿、水肿。()头颈部:前囟大小及张力颅缝有无血肿头颈部有无包块。()眼:外观有无异常结膜有无充血和分泌物巩膜有无黄染检查光刺激反应。()耳:外观有无畸形外耳道是否有异常分泌物外耳廓是否有湿疹。()鼻:外观有无畸形呼吸是否通畅有无鼻翼扇动。()口腔:有无唇腭裂口腔黏膜有无异常。()胸部:外观有无畸形有无呼吸困难和胸凹陷计数分钟呼吸次数和心率心脏听诊有无杂音肺部呼吸音是否对称、有无异常。()腹部:腹部有无膨隆、包块肝脾有无肿大。重点观察脐带是否脱落、脐部有无红肿、渗出。()外生殖器及肛门:有无畸形检查男孩睾丸位置、大小有无阴囊水肿、包块。()脊柱四肢:有无畸形臀部、腹股沟和双下肢皮纹是否对称双下肢是否等长等粗。()神经系统:四肢活动度、对称性、肌张力和原始反射。(指导()居住环境:新生儿卧室应安静清洁空气流通阳光充足。室内温度在,为宜湿度适宜。()母乳喂养:观察和评估母乳喂养的体位、新生儿含接姿势和吸吮情况等鼓励纯母乳喂养。对吸吮力弱的早产儿可将母亲的乳汁挤在杯中用滴管喂养喂养前母亲可洗手后将手指放入新生儿口中刺激和促进吸吮反射的建立以便主动吸吮乳头。()护理:衣着宽松质地柔软保持皮肤清洁。脐带未脱落前每天用的酒精擦拭脐部一次保持脐部干燥清洁。若有头部血肿、口炎或鹅口疮、皮肤皱褶处潮红或糜烂给予针对性指导。对生理性黄疸、生理性体重下降、“马牙”、“螳螂嘴”、乳房肿胀、假月经等现象无需特殊处理。早产儿应注意保暖在换尿布时注意先将尿布加温必要时可放入成人怀中直接贴紧成人皮肤保暖。()疾病预防:注意并保持家庭卫生接触新生儿前要洗手减少探视家人患有呼吸道感染时要戴口罩以避免交叉感染。生后数天开始补充维生素D足月儿每日口服IU早产儿每日口服IU。对未接种卡介苗和第剂乙肝疫苗的新生儿提醒家长尽快补种。未接受新生儿疾病筛查的新生儿告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。有吸氧治疗史的早产儿在生后,周或矫正胎龄周转诊到开展早产儿视网膜病变(ROP)筛查的指定医院开始进行眼底病变筛查。()伤害预防:注意喂养姿势、喂养后的体位预防乳汁吸入和窒息。保暖时避免烫伤预防意外伤害的发生。()促进母婴交流:母亲及家人多与新生儿说话、微笑和皮肤接触促进新生儿感知觉发展。(转诊()立即转诊:若新生儿出现下列情况之一应立即转诊至上级医疗保健机构。)体温或。)反应差伴面色发灰、吸吮无力。)呼吸频率<次分或>次分呼吸困难(鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷)呼吸暂停伴紫绀。)心率<次分或>次分有明显的心律不齐。)皮肤严重黄染(手掌或足跖)苍白紫绀和厥冷有出血点和瘀斑皮肤硬肿皮肤脓疱达到个或很严重。)惊厥(反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等)囟门张力高。)四肢无自主运动双下肢双上肢活动不对称肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。转诊访视时间健康评价指导健康检查)眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。)眼睑高度肿胀结膜重度充血有大量脓性分泌物耳部有脓性分泌孕期及出生情况居住环境问高危因素物。一般情况诊评价)腹胀明显伴呕吐。喂养情况体体重立即转诊)脐部脓性分泌物多有肉芽或粘膜样物脐轮周围皮肤发红和肿胀。母乳喂养首次访视格天测()建议转诊:若新生儿出现下列情况之一建议转诊至上级医疗保健体温量一般情况机构。护理体格生长皮肤黏膜)喂养困难。评价头颈部)躯干或四肢皮肤明显黄染、皮疹指趾甲周红肿。疾病预防眼)单眼或双眼溢泪黏性分泌物增多或红肿。耳)颈部有包块。建议转诊满月访视体,天鼻格)心脏杂音。口腔伤害预防检查疾病情况)肝脾肿大。胸部评价)首次发现五官、胸廓、脊柱、四肢畸形并未到医院就诊者。腹部外生殖器及肛门促进母婴在检查中发现任何不能处理的情况均应转诊。交流四、流程图脊柱四肢神经系统五、工作要求(新生儿访视人员应经过专业技术培训。访视时应携带新生儿访视包出示相关工作证件。(新生儿访视包应包括:体温计、新生儿杠杆式体重秤电子体重秤、听诊器、手电筒、消毒压舌板、酒精、消毒棉签新生儿访视卡、笔等。新生儿杠杆式体重秤电子体重秤最大载重为kg最小分度值为g。(注意医疗安全预防交叉感染。检查前清洁双手检查时注意保暖动作轻柔使用杠杆秤时注意不要离床或地面过高。(加强宣教和健康指导。告知访视目的和服务内容反馈访视结果提供新生儿喂养、护理和疾病防治等健康指导对新生儿疾病筛查的情况进行随访。(发现新生儿危重征象应向家长说明情况立即转上级医疗保健机构治疗。(保证工作质量按要求询问相关信息认真完成测量和体检。完整、准确填写新生儿家庭访视记录表并纳入儿童健康档案。六、考核指标(新生儿访视覆盖率=(该年接受次及次以上访视的新生儿人数同期活产数)(新生儿纯母乳喂养率=(同期纯母乳喂养新生儿数满月访视有喂养记录的新生儿数)血尿的诊断与鉴别诊断一、血尿基本定义:正常情况下尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。新鲜尿沉渣红细胞数正常在,,,个,,,范围内。若尿内红细胞异常增多为血尿尿液离心沉淀后尿RBC>HP或尿沉渣(Addi’s)计数小时尿RBC>万。临床分为:镜下血尿(microhematuria):尿色正常仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿肉眼血尿(macrohematuria):若尿液中含血量,,mlml则尿液呈红色或呈洗肉水色称肉眼血尿。二、血尿的诊断:具有如下特点即可确定为血尿:肉眼观察:留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体静置后容器底部有一层红色沉淀震荡呈云雾状。尿离心显微镜检查红细胞数每高倍视野,个Addis计数:红,细胞数,,。尿液潜血试验:阳性三、泌尿道基本构成:上尿路:肾、输尿管下尿路:膀胱、尿道(后尿道、前尿道)四、鉴别诊断(引起血尿的主要疾病):(一)肾实质病变:肾小球疾病:原发性肾小球疾病:IgA肾病、急性肾炎、慢性肾炎等。继发性肾小球疾病:狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热等其他:Alport综合征、肾病综合症肾小管间质疾病:()感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。膀胱刺激症状不定。慢性感染可表现反复发作不犯病时可完全缓解也可无明显症状尿中有红、白细胞或逐渐出现肾功能障碍应注意有无诱因如结石、畸形、膀胱输尿管返流等。()间质性肾炎()肾囊肿血管病变:肾血管畸形、动脉瘤、动静脉瘘、海绵状血管瘤、肾静脉栓塞、肾梗塞等肾动脉造影有助于诊断。肾下垂:肾下垂时肾蒂受牵拉导致静脉淤血长期站立工作者可以发生。绝对卧床一段时间或用肾托可缓解。站立位肾动态扫描有时可以发现血流和尿流通障碍。(二)泌尿生殖道疾病:结石:肾盏结石常无症状于体检时查出尿中有时可见红、白细胞小管微结石可出现肉眼血尿。肾盂结石常有腰部隐痛或绞痛发作可出现运动和颠簸后血尿。输尿管结石常发生绞痛伴镜下血尿或肉眼血尿。结石所在部位有压痛。下端结石可有尿频。膀胱结石常见于男性小儿常有排尿困难或排尿中断。结核:以上肾结核为膀胱受侵犯的症状尿频、尿急、尿痛和终末血尿病程顽固。除血尿外并有脓尿。尿沉渣涂片可能查到抗酸杆菌。约肾结核病人以血尿为首发症状。而无膀胱刺激症状但可能查到结核菌。泌尿系统肿瘤:血尿多为无痛性间歇性全血尿应进行尿脱落细胞检查。肾肿瘤:可能触及肾区肿块静脉肾盂造影、B超、CT等可以确定诊断。膀胱肿瘤:早期可为镜下血尿晚期可出现尿频、尿痛膀胱镜可以观察膀胱肿瘤的部位和范围。(三)其它:尿路邻近器官疾病:阑尾炎、盆腔炎等全身出血性疾病:血小板减少、白血病、血友病等。药物与化学因素毒副作用:环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等。(四)功能性血尿:健康人剧烈运动后血尿(一过性)。运动员血尿:军事训练和剧烈运动可使约的人员尿检出现镜下血尿。拳击运动员最易发生镜下甚至肉眼血尿。运动姿势使右肾压向前下方而深静脉淤血甚至肾盏穹窿破裂。田径运动员还可以引起膀胱出血。五、定位诊断:尿三杯试验:第一杯含血:前尿道第三杯(终末)含血:膀胱颈和三角区或后尿道全程血尿:膀胱或膀胱以上。(尿红细胞相差显微镜:鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿。发现棘形红细胞具有特殊形态当其数量大于筛检肾小球肾炎敏感性为而特异性为。但棘形红细胞形成与渗透压)PH值有关当终末尿渗透压>mmolL时棘形红细胞是较可靠的肾小球性血尿诊断指标。六、鉴别诊断:,发病年龄:小儿血尿常见于肾小球肾炎、尿路先天性异常、非特异性感染等。,性别:女性常见尿路感染。男性常见尿路结石。相关病:有肺结核病史应考虑肾结核。有排石史应考虑尿路结石。有外伤史应考虑肾及尿路损伤。无痛性血尿反复发作应考虑肿瘤。小儿有反复尿路感染史应考虑先天异常。男性有尿路感染者应注意检查有无梗阻。,家族史:多囊肾、遗传性肾炎、遗传性出血性毛细血管扩张。,血尿的诱因:剧烈运动、体力劳动后发生血尿见于肾结石、肿瘤、肾下垂、运动性血尿。,血尿的颜色:鲜红色见于膀胱及后尿道病变。暗红色血尿见于肾脏疾病。,尿中含血量:含血量少时呈显微镜血尿见于尿路结石尿路感染、内科疾病。大量血尿呈肉眼血尿见于肿瘤、损伤、前列腺增生、肾结核等。,血凝块:肾脏病变的血尿中可见三角型、锥状血块。输尿管病变所致血尿含长条形血块膀胱病变血块呈盘状排出后易碎尿道病变的血尿无血块。,血尿与排尿的关系:血尿发生于排尿起始段为初血尿见于前尿道疾病、前列腺病变。血尿发生于排尿的终末段为终末血尿见于后尿道病变、前列腺病变、膀胱颈部及三角区病变。全程血尿见于膀胱颈部以上尿路病变。尿道溢血:与排尿动作无关病变位于尿道括约肌以下。(一)伴随症状:伴蛋白尿、高血压、水肿提示肾小球疾病进一步询问有无关节痛、皮疹、紫癜及有无糖尿病、肝炎以排除继发性肾小球疾病伴膀胱刺激症状提示尿路感染伴肾绞痛或尿流中断提示尿路结石伴肿块者提示肿瘤、多囊肾等。(二)问诊要点:确定是否为真性血尿:有无进食引起红色尿的药物、食物月经来潮是否全程血尿有无血块有无器械检查及外伤有无肾绞痛、膀胱刺激症有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血有关药物服用情况其他全身相关疾病家族史:耳聋、失明、肾病史(三)体格检查注意点:发热肾区压痛及叩击痛高血压输尿管压痛点压痛贫血腰腹部包块体重减轻皮肤粘膜出血(四)实验室及辅助检查:尿检:尿常规、尿红细胞相关显微镜、尿抗酸杆菌检查、中段尿细菌培养、尿结核菌培养特殊检查:X线腹部平片、超声、静脉或逆行肾盂造影、膀胱镜、肾动脉造影、肾穿刺活检等注:在判断血尿时应注意几种情况:假阴性:如大量饮水后血尿可因尿液中的红细胞在低渗状态下发生裂解而于检查时出现假阴性。假血尿:在某些情况下其他器官出血可混入尿内而呈现假血尿。如子宫、阴道、肛门直肠疾病出血等。伪血尿:某种动机人为制造血尿。红色尿:摄入某些食物或服用某些药物可使尿液变红。食用某些食物:如甜菜根、黑酱果、红色尿呈红色透明不混浊静置后无红色沉淀振荡无烟雾状显微镜检查无红细胞潜血试验阴性。血红蛋白尿:呈暗红色含量大时呈酱油色。在发生溶血时或体内的红细胞大量破坏时使血浆中的游离血红蛋白增多当浓度超过mgL时游离的血红蛋白由肾脏排出形成血红蛋白尿。常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、体外循环手术后、器官移植后的排异反应、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。血红蛋白尿的特点:均匀透明静置无沉淀振荡后无云雾状显微镜检无红细胞或很少红细胞潜血试验阳性,肌红蛋白尿:挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致,,以上肌肉严重受损等情况因大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放经肾脏排泄而发生肌红蛋白尿。肌红蛋白尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。紫质尿:血朴啉病、铅中毒由于朴啉代谢障碍所致的朴啉尿尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明静置后无沉淀镜检无红细胞潜血试验阴性尿紫胆原试验阳性。儿童保健营养性缺铁性贫血诊疗常规营养性缺铁性贫血是由于体内铁缺乏以致血红蛋白合成减少的一种贫血。(一)收案标准凡个月以上小儿血红蛋白低于克升个月以下的婴儿血红蛋白低于克升均应收案管理。按儿童系统管理规定进行常规检查血红蛋白。具有贫血高危因素或有贫血症状和体征时应及时检查血红蛋白。贫血的高危因素()高危发病年龄:,个月的小儿()母亲孕期或哺乳期有严重贫血()早产儿、双胎儿或低出生体重儿()人工喂养或混合喂养的个月内的婴儿()个月后尚未添加辅助食品的小儿()生长发育速度快的小儿即体重评价在均值加个标准差以上()患有慢性感染性疾病的小儿。症状和体征()长期食欲不振()精神委靡不振、易烦躁、注意力不集中()面色、睑结膜、口唇、甲床及手掌呈苍白色。实验室检查贫血程度分类(个月,岁)按血红蛋白浓度进行分类:轻度:,gL中度:,gL重度:,gL极重度:,gL(二)管理方法喂养指导()强调母乳喂养,个月内婴儿均应纯母乳喂养岁后断奶。()及时添加辅助食品,个月以后及时添加各种辅助食品。()补充含铁及蛋白质丰富的食品如:蛋黄、动物肝脏、瘦肉、黄豆。()增加含维生素C丰富的食品如各种蔬菜及水果。()食用铁强化食品。铁剂治疗()轻度贫血者先调整饮食一个月后复查血红蛋白无好转再服用铁剂。()中度及中度以上贫血者应用铁剂治疗至少个月。口服剂量以铁元素计算一般为每次,mgkg每日,次。最好于两餐之间服药既减少对胃粘膜的刺激又利于吸收。常用的铁剂有以下几种:硫酸亚铁(含铁):每日mgkg分次服。富马酸铁(含铁):每日mgkg分次服。枸橼酸铁铵:每日,mlkg分,次服用。其它药物()维生素Cg日()叶酸mg日定期随访()每月复查一次并做记录。()铁剂治疗周后复查血红蛋白凡血红蛋白呈上升趋势者应继续治疗直至血红蛋白恢复正常(,个月婴儿为gL个月以上的儿童为gL)。血红蛋白恢复正常后仍应按照原剂量继续治疗周故铁剂治疗一个疗程至少个月。()铁剂治疗周后复查血红蛋白未上升者应进一步查明原因或转上级医疗保健单位进行诊治。(三)结案标准血红蛋白上升至正常并维持周不下降。贫血症状及体征消失。支气管肺炎诊疗常规一、诊断依据:咳嗽、发热、咳痰或痰鸣、气促或呼吸困难是小儿支气管肺炎的四大主证:肺部听诊闻及吸气末、相对固定的细小水泡音或管状呼吸音等是重要的典型临床体征胸部影像学检查是确诊性依据。病因诊断对指导治疗及评估预后尤为重要因此临床上应尽可能病因诊断。重者可出现循环系统、神经系统、消化系统等受累。、循环系统:合并心衰时一般情况较差烦躁不安、明显发绀、呼吸困难心率突然增快婴儿大于min幼儿大于min心音低钝出现奔马律肝脏迅速增大超过cm以上有的可伴有少尿及无尿眼睑及双下肢水肿。、神经系统:并发中毒性脑病时一般情况差早期表现为烦躁不安后期出现嗜睡、意识障碍、昏迷甚至抽搐呼吸不规则前囟膨隆、张力高双眼凝视瞳孔对光反应减弱甚至消失脑脊液除压力增高外其他检查均正常。、消化系统:并发中毒性肠麻痹时呕吐、腹胀、腹泻是本病的突出症状一般情况差有消化道出血时呕吐物有咖啡样物大便中有柏油样便出现腹部膨隆肠鸣音消失。二、治疗:、抗生素治疗()病原菌明确:根据其药敏试验结果选用无临床禁忌症的最敏感抗生素最为科学。()病原菌不明确:疑为细菌性肺炎首选抗生素用青霉素治疗天不见效果者可选用头孢菌素类抗生素。对一些轻型肺炎可选用广谱的口服青霉素类或第二代有头孢菌素类。疑为支原体或衣原体感染者选用大环酯类抗生素。对怀疑细菌及肺炎支原体等不典型微生物混合感染者需青霉素族或头孢菌素类抗生素与大环内酯类抗生素联合使用。院内获得性肺炎或重症肺炎者需要广谱抗生素联合应用可以选用第二三代头孢菌素必要时联合氨基糖苷类金黄色葡萄球菌引起的肺炎选用万古霉素大肠埃希菌肺炎以选用第三代头孢菌素必要时联合氨基糖苷类。普通肺炎应用药至体温正常周、症状基本消失后天。肺炎支原体肺炎用药至少周如临床症状末消失还需继续用药。金黄色葡萄球菌肺炎疗程宜长体温平稳后应继续用药周总疗城周。、抗病毒治疗:利巴韦林mg(kgd),可雾化吸入、静脉注射或口服给药但雾化吸入效果较好疗程天。明确为巨细胞病毒感染时可给予更昔洛韦治疗、对症治疗:有缺氧时需吸氧。高热时予以药物或物理降温烦躁时给予镇静药。口腔分泌物或痰液应随时吸出痰液粘稠者给予氨溴索治疗可静脉或雾化吸入。()心力衰竭的治疗:原则是吸氧、镇静、强心、利尿、改善微循环。吸氧、镇静同上。强心首选毛花苷c饱和量mgkg首选剂量为饱和量的一半余量分次每小时给药次可肌肉注射或加用静脉滴管中输入给药。利尿药首选呋塞米每次mgkg肌肉注射或静脉注射。心衰伴有血压下降时可选用多巴胺按mg(kgmin)用输液泵控制持续静脉滴注必要时可适当增加剂量。()肺炎合并中毒性脑病的治疗:在综合治疗的基础上积极控制惊厥降低颅内压防止水肿保护脑细胞。频繁惊厥应及时镇静止抽。降低颅内压:甘露醇每次gkg静脉输入根据病情可小时次呋塞米可与甘露醇交替使用。应用以上药物是须注意低钾等离子紊乱的发生。地塞米松静脉注射有助于减轻中毒症状缓解脑水肿必要时可酌情使用(每次mgkg)。保护脑细胞:可给与能量合剂ATPmg,细胞色素Cmg维生素Bmg维生素Cmg加入葡萄糖ml中静脉滴注。、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱控制入液量注意补液速度
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