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踝关节不稳定(10)-Gould感悟.doc

踝关节不稳定(10)-Gould感悟

神秘的窗台上的猫
2019-05-03 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《踝关节不稳定(10)-Gould感悟doc》,可适用于综合领域

踝关节不稳定()Gould感悟啥是经典经典:历史选择“最有价值的”。年,Gould对Brostrom的手术方法做了改良,将伸肌支持带外侧部分向背侧提拉缝合于腓骨远端,加强韧带修复,此术式常被称为改良BrostromGould手术,该手术已经成为现今标准手术方式。经典NathanielGould手术Gould踝关节慢性韧带损伤利用伸肌支持带加强修复,发表在:《FootAnkleInternational》Sep():。Gould探索踝关节外侧韧带损伤年,在Brostrom手术基础上,附以伸肌支持带加强,评价并验证疗效,临床构思巧妙!值得我们学习借鉴。本期全文翻译原始文献。Gould原始文献首页踝外侧韧带早期和晚期修复原文题目摘要利用装置分别检查健康~岁位成人距腓前韧带和跟腓韧带,清楚显示距腓前韧带维持踝关节稳定至关重要。应力下测量踝关节前后移位>mm,即可引出阳性“前抽屉”征,踝关节韧带需要外科修复。胫距倾斜范围约°。缝合修复(早期和晚期)踝关节外侧韧带(总有损伤韧带残存):需要采取胫距外侧韧带和伸肌支持带加强修复距腓前韧带。术后行走石膏固定周,随后弹性绷带固定周。术后周轻度主动活动、周选择性主动活动。术后个月重新应力测试,同时问卷调查。问卷~分,主要包括疼痛、稳定性和肿胀等,例评分结果~分,随时间推移评分逐渐增高。本手术用时约min。似乎没有必要使用其他肌肉进行重建。作者作为高年资医生在过去年用该方法,完成约例此类手术。例术后个月进行应力测试和问卷随访,问卷调查持续年以上,以下详述。必要知识(补充部分插图)Inman将踝关节比喻成尖端指向内侧的“锥体”,由内踝和三角韧带提供稳定性,踝关节外侧围绕“锥点”做旋转。VerneThompsonInman(美国~)距骨滑车面弯曲形状形成尖端指向内侧的锥形关节从结构分析,三角韧带充分维持踝关节内侧稳定性,而踝关节外侧的更多旋转需要三组韧带才能维持其稳定性Inman著名专著(踝椎体运动结构出自此书)踝关节此种结构与膝关节类似,但膝关节外侧结构稳定,内侧有旋转运动,膝关节前交叉韧带可比作距腓前韧带。膝关节前交叉韧带和踝关节距腓前韧带损伤后,“抽屉”实验呈阳性表现,关节同时有旋转不稳定。踝关节跟腓韧带与膝关节侧副韧带作用类似,限制关节“倾斜”。另一类似是膝关节后交叉韧带和踝关节距腓后韧带,二者均很少损伤,二者作用均是维持关节后方旋转稳定。踝关节中立位时,距腓前韧带处在水平位,踝关节跖屈该韧带逐渐变垂直(图)。距腓前韧带与关节囊连接紧密,韧带损伤多伴有关节囊撕裂,伤后踝关节肿胀就是出血进入关节腔所致。临床所见关节肿胀最明显位于外踝前下方,为缓解疼痛,在内翻应力作用下踝关节常呈“马蹄足”畸形。踝关节外侧韧带位置变化a跟腓韧带b距腓前韧带(自:InmanVT,TheJointsoftheAnkleBaltimore,WilliamsWilkins,)距腓前韧带损伤后,如内翻应力较大,则跟腓韧带受累。内翻位,跟腓韧带接近垂直,如果损伤,踝关节彻底丧失稳定性。临床上肿胀更明显,足呈内翻位畸形。此时,强大无法控制的暴力继续作用,患者倒下的同时腓骨肌开始发挥作用,从而避免了关节内距腓后韧带损伤。应力试验评估损伤程度。内翻足跟施以磅外力检查跟腓韧带损伤程度。双侧组轮流检查,拍摄前后位X线片。测量X线片胫骨远端与距骨夹角并记录(图)。如果患者一足从未损伤,测量角度可作为患者正常对照。图胫距应力下倾斜患者侧卧,踝关节中立位,轮流检查两侧“前抽屉”试验。固定小腿,后足跟施以约磅向前外力,测量记录距骨相对于胫骨平移毫米范围(图)。此实验评估距腓前韧带的完整性,俗称“向前位移”。图距骨应力下“前移”为确定距腓后韧带的完整性,与测试距腓前韧带相反,足向后施力,小腿向前施力,记录距骨相对于胫骨远端移位毫米范围,俗称“向后位移”。正常测试年夏天,Seligson等应力下测试踝关节正常肌肉功能(图),当肌电图显示肌肉放松状态下,测试距骨倾斜和距骨相对于胫骨远端的向前移位。人为~岁男性受试者。(随后的女性受试者结果类似。)图Seligson测试装置DavidSeligson,Ankleinstability:evaluationofthelateralligamentsTheAmericanJournalofSportsMedicine,Volume:issue:,page(s):通过Seligson功能量表评分,总分为。损伤临床数据和运动活动均包含在量表内。两项试验均施加外力约磅。试验结果如下。表踝关节功能评分(Seligson评分标准)Seligson评分标准原文正常情况搜集数据筛选整理后,获得正常情况下胫距倾斜约°,而且双侧踝关节测量相差很少。因此,当双侧踝关节胫距倾斜相差很多应“警惕”。距骨向前移位正常情况下约mm,最大移位mm。异常情况采用同样的装置测试,前抽屉试验阳性不稳定踝关节,距骨向前移位超过mm。因此,踝关节内翻损伤首先损伤的是距腓前韧带,距骨前移程度可作为选择治疗方法的依据。治疗原则解剖考量当踝关节外侧韧带损伤手术时,经常发现韧带已经松弛状态下瘢痕愈合。踝关节周围肌肉放松,距腓前韧带mm松弛状态下愈合,临床即可检查出明显“抽屉”征。多数情况下断裂位于韧带之间,偶有自外踝或距骨侧撕脱,常是在突然内翻应力下,听到“啪”的一声,伴随关节囊撕裂、出血,踝关节外侧肿胀、内翻畸形。韧带止点撕脱可供很好缝合固定。早期手术仔细检查距骨向前移位,移位超过mm,建议早期手术治疗。手术清除关节积血,缝合关节囊,修复韧带。术后疼痛很轻,第二天即可在行走石膏固定下下地活动。可将距跟外侧韧带缝合在外踝边缘加强稳定(图),进一步加强稳定可以将伸肌支持带固定在外踝前下方。图距跟外侧韧带模式图图距跟外侧韧带解剖(箭头所指)术后处理周行走石膏固定,周弹性绷带固定后可轻度慢跑。术后个月选择性增加活动强度。术后个月重新进行应力测试。保守治疗指征如肿胀较轻,距骨向前移位<mm,可选用弹力绷带固定天,同时扶拐逐渐负重。期望~周能够康复。疑有韧带撕裂,外踝局部肿胀,应行走石膏固定周后逐渐增加活动。如果由于疼痛拒绝前“抽屉”检查,或距骨向前移位~mm,已经石膏固定。石膏固定周后应力测试,依据测试结果选择继续治疗方法。根据急诊统计,约有早期手术治疗,约石膏固定,其余软固定和或扶拐行走。少部分石膏固定最终手术治疗,特别是经常“崴脚”者。陈旧损伤修复大概年前,开始手术治疗踝外侧韧带损伤(图)。感觉WatsonJones手术(肌腱转位)或改良手术瘢痕大、手术和康复时间长,促使探索简单有效的手术方式。Brostrom指出:术中总能发现踝关节残余韧带。损伤韧带直接缝合后,距跟外侧韧带和伸肌支持带加强(图),手术简单,患者舒适,关节稳定,处理踝关节外侧韧带损伤近乎完美!图作者手术切口图作者加强手术方式陈旧损伤,不要试图修复关节囊。瘢痕清除后,韧带断端新鲜化,铬肠线两点缝合跟腓韧带,两点缝合距腓前韧带,将外侧距跟韧带和伸肌支持带两点缝合固定于外踝。上述缝合固定首先调准位置依次收紧打结固定,顺序自后向前,最后加强缝合固定。深筋膜铬肠线重叠间断缝合,皮肤尼龙线连续缝合。止血带下手术时间约min。术后应用行走靴,术后第二天以能忍受负重休走。术前术后酌情使用抗菌素,最长时间不要超过h。术中使用,单位杆菌肽和,单位多粘菌素B与cc生理盐水混合液冲洗。周去除石膏,白天弹性绷带固定周。术后周开始诸如慢跑类运动。术后周后有选择增加活动强度。术后个月进行重新进行应力测试并回答Gould调查问卷(表)。表患者韧带修复后随访问卷患者韧带修复后随访问卷原文尽管完成约例此类手术。仅有例术后个月进行应力测试和问卷随访,测试和问卷调查持续年以上,并做详细记录。陈旧修复统计(例)男性例,女性例,右踝:左踝=:。年龄分布:<岁,例。~岁,例。~岁,例。~岁,例。~岁,例。例运动损伤,例非运动损伤,例工作中损伤。伤后至手术时间:最短个月,最长年,平均~年。例从事一定体育活动,例从不进行体育活动。结果调查问卷(表)当询问调查对象,手术是否对您踝关节有改善所有例患者坚定回答“是”。没有患者低于分。术后个月例踝关节评分。所有患者项主要不适主诉中有~项:()“踝关节感觉别扭”或“天气变化疼痛”(例)()“训练后轻度疼痛,但一两天恢复”(例)()“训练后轻度肿胀”(例)不适主诉中,术后个月改善。无不稳定主诉。许多患者感觉手术踝关节比未手术关节更稳。深感欣慰的是:此组病例无再次入院手术者。应力测试所有病例距骨前移<mm,例距骨前移mm。所有病例胫距倾斜<°接近对侧踝关节。多数病例(例),胫距倾斜<°。所有患者重返自己喜欢的运动,对运动均无限制。例延迟康复最多周时间。例出现腓肠神经前支卡压,松解后一年痊愈。例缝合肠线结节皮下反应,但无深部感染。例再次中度扭伤,但肿胀较轻,数天后康复。有趣的是,两例陈旧韧带损伤修复患者,在两年随访期间另一侧踝关节做了早期手术修复,治疗康复区分对待。Gould总结利用装置分别检查健康~岁位成人距腓前韧带和跟腓韧带,清楚显示距腓前韧带维持踝关节稳定至关重要。应力下测量踝关节前后移位超过mm,即可引出阳性“前抽屉实验”,踝关节韧带需要外科修复。胫距正常倾斜范围约°。踝关节韧带损伤早期和晚期直接缝合(Brostrom方法),同时利用距跟外侧韧带和伸肌支持带加强距腓前韧带。术后行走石膏固定周,弹性绷带固定周。术后周开始轻度主动活动,术后周有选择主动活动。术后个月重新进行应力测试与问卷调查评分。评分(~分)包含疼痛、稳定性、肿胀等,例评定~分,随着时间推移评分逐渐增加。手术时间约min。作者为经验丰富医生,年里完成此类手术近例,部分术后个月重新进行了应力测试和问卷评分,当前评分结果均为术后年以上。从结果看:踝关节外侧韧带陈旧损伤修复没有必要利用其他肌腱。感悟踝关节外侧韧带陈旧损伤可导致关节不稳定,Gould之前手术多为韧带修复重建,衍生出诸多手术方式,获得一定效果,特别是Brostrom提出解剖修复后,疗效显著提高。但如何保护修复的韧带韧带愈合后强度缝合部位是否应力集中距跟外侧韧带损伤概率韧带附近关节囊具体作用关节囊是否具有应力分散功能诸多未解之谜有待解答。Gould手术验证了部分疑问,手术优良率一直保持在以上,已为当今标准手术方式。Gould手术让我们体验到了临床治学方法,也深刻领会了胡适先生“大胆的设想,小心的求证”蕴意。临床实践,趣味无穷,探索无限!

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