XX市妇幼保健院产前诊断病历
XX市妇幼保健院
产前诊断病历
穿刺号 住院号 日期 标本:脐血? 羊水? 绒毛?
孕妇姓名 年龄 民族:汉?/ 籍贯 职业 丈夫姓名 年龄 民族:汉?/ 籍贯 职业
临床诊断:
现病史:
月经史: 周期:
规则
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? 不规则? / 天 ;
LMP: / / ; EDC: / / 。
本孕情况:(异常请描述)
孕早期不良接触史:无特殊? 感冒? 动物? 早期流产? 射线? 毒物? 烟酒? 药物?
其它?
血清学筛查:未查? 正常? 异常?
病原微生物:未查? 正常? 异常?
超声检查:未查? 正常? 异常?
地中海贫血筛查:未查? 正常? 异常?
既往史:无特殊? 异常?
婚育史:G,P,A,
无特殊? 自然流产? 死胎史? 发育畸形胎儿? 引产史? 新生儿死亡史? 低智儿?
超声波筛查:
日期 医孕周B超孕 BPD NT FL HL AFV FHR 胎盘厚胎盘其它项目
院 (W) 周 (mm) (mm) (mm) (mm) (mm) (bpm) 度 位置
(mm)
/
/
/
姓名 住院号
血清学筛查:
日期 医院 孕周(W) PAPP-A(MoM) AFP(MoM) Β-HCG(MoM) 其他描述(风险
值)
地中海贫血筛查:?正常 ?异常( ) 血常规及血型:MCV: Hb: ABO血型: RH血型: 其他异常检验结果:
拟检查项目:(拟行手术:脐穿/羊穿/绒毛活检/其它 )
医生签名 检查项目 医生签名 检查项目
脐带穿刺术/羊膜腔穿刺术记录:(“次数”项请注明:“刺中血管次数/进针次数”) 日手次穿经胎脐手抽抽羊脐用术后操期 术数 刺否盘带术脐羊水血药 胎心作
名部胎出出时血水性性(bpm) 者
称 位 盘 血 血 间 量量质 质
(ml) (ml)
/ /
/ /
术中术后胎心异常情况及抢救记录:
时间 胎心率(bpm) 特殊记录:
医师签名
日期: 年 月 日
姓名 住院号
检查结果:
术后情况:无特殊? (如有以下症状，详细注明出现时间、程度、持续时间等)
阴道流水 阴道流血
胎动情况 腹痛
发热
孕期及分娩情况:
分娩孕周: 周(时间 / / ) 身长: cm 出生体重 kg
新生儿性别:男 / 女 / 不详 分娩方式:顺产 / 剖宫产 / 引产
孕妇并发症:
新生儿并发症:
其它描述:
生后追踪情况:
浙公网安备 33021202002483