自费药品知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据有关规定,下列药品、药材不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品、药材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、
材料
关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
有关此种药品、药材的费用需要患者个人承担费用情况,医生已经
向我们详细告知。 序号 自费药品、药材
我同意使用,并同意个人承担此种药我不同意使用,对所发生的
品、材料的费用 一切后果,责任全由我个人
承担
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自费药品知情同意书
患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人:
根据有关规定,下列药品、药材不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围,此种药品、药材的费用须有患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品、材料
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见:
有关此种药品、药材的费用需要患者个人承担费用情况,医生已经
向我们详细告知。 序号 自费药品、药材
我同意使用,并同意个人承担此种药我不同意使用,对所发生的
品、材料的费用 一切后果,责任全由我个人
承担
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