第一章 食管癌
大纲要求（1）临床
表
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现 （2）诊断与鉴别诊断 （3）治疗一、临床表现早期症状——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：哽噎感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛；食物通过缓慢，并有停滞感或异物感；在吞咽流体食物后缓解、消失。中晚期典型症状——进行性咽下困难
症状
原因
1.声音嘶哑
侵犯喉返神经
2.持续胸痛或背痛
侵犯食管旁组织
3.Horner综合征
压迫颈交感神经节
4.呛咳
食管严重梗阻致
内容
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物反流入呼吸道
5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染
侵入气管支气管，出现食管气管或食管支气管瘘
6.黄疸、腹水、昏迷
肝、脑等脏器转移
7.有黏液样物反流
咽下的唾液及食管的分泌物
8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转
癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退或部分癌肿脱落
√ 患者逐渐消瘦、脱水、无力。√ 最后出现恶病质状态。
体格检查
√ 早期：可（-）。
√ 中晚期：应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处转移体征。
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.内镜检查
对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，首选食管镜检查。
在直视下钳取多块组织做病理组织学检查。
2.食管X线气钡双重对比造影检查
食管癌
X线气钡双重对比造影结果
早期
（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留
（3）小的充盈缺损（4）小龛影
中、晚期
明显的不
规则
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狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管可扩张
3.CT扫描尤其是增强CT
可清楚显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁局部厚度超过5mm， 与周围组织界限模糊，
提示食管有病变可能。CT还有助于确定放射治疗靶区，便于制订治疗计划。
4.食管脱落细胞检查
简便易行，普查筛选诊断
方法
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，早期病变阳性率可达90%～95%。
吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。
5.超声内镜检查（EUS）
可判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等；
对肿瘤分期、制订治疗
方案
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、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。
【及时小结】食管癌的诊断手段选择（TANG）
题干
选项
1.确诊
A. 食管镜
2.普查
B.食管脱落细胞检查
3.常用/首先采用
C.食管X线气钡双重对比造影
4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区
D. CT
5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助
E.超声内镜检查（EUS）
（二）鉴别诊断
早期：无典型症状，需与反流性食管炎、食管憩室和食管静脉曲张鉴别。
中晚期：出现咽下困难，需与食管良性肿瘤、贲门失弛症相鉴别。
1.食管憩室
概念：食管壁的局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。
临床表现：早期常无症状。
√ 发生炎症水肿，可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。
√ 憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。
√ 憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。
√ 淤积的食物分解腐败后可有恶臭味，并致黏膜炎症水肿，引起咽下困难或食物反流。
体检：有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。
诊断：主要依靠食管吞钡X线检查，有时需食管镜排除癌变。
2.贲门失弛缓症
概念：指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。
临床表现：
① 主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。发作常与精神因素有关。
② 热食较冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过（与食道癌相反！）。
③ 初为间歇发作，以后呈持续性进食困难。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。
诊断——食管吞钡造影：
① 典型特征：食管蠕动消失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，
上端食管明显扩张，可有液面，钡剂不能通过贲门。
② 吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5～10mg可以使贲门弛缓，受阻钡剂通过。
▲ 纤维食管镜检查:亦可以确诊。
3.食管良性肿瘤
分型：
①壁内型：发生于食管肌层，最常见食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的3/4。
②腔内型：包括息肉及乳头状瘤。
③黏膜下型：有血管瘤及颗粒细胞成肌细胞瘤。
症状和体征:
① 较大的肿瘤：可出现咽下困难、呕吐和消瘦等；
② 部分可有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；
③ 血管瘤患者可发生出血。
诊断：需经X线检查和内镜检查。
① 平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。
② 食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。
③ 食管镜检查：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏）。
三、治疗
1.手术：首选。
2.放疗：可增加手术切除率，提高远期生存率。
3.综合治疗：手术与化疗、放疗、中医中药相结合，有时可提高疗效、缓解症状、延长存活期。
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