表2-1 正常人体水分摄入量和排出量的平衡
摄入量(ml)
排出量(ml)
饮料
1500
尿
1400
固体食物含水
700
汗水
100
代谢氧化生水
200
呼吸道蒸发
皮肤蒸发
粪便
350
350
200
总计
2400
2400
表2-2 高渗性脱水的临床表现和分度
脱水程度
临床表现
失水量(占体重%)
轻度
口渴为主
2~4
中度
极度口渴、尿少、尿比重高、皮肤弹性差、口唇干燥、眼眶凹陷、四肢无力、烦躁、情绪激动
4~6
重度
除上述症状外,出现狂躁、幻觉、谵妄、昏迷、血压下降,甚至休克
6以上
表2-3 低渗性脱水的临床表现和分度
缺钠程度
临床表现
血钠mmol/L
轻度
疲乏、手足麻木、厌食、尿量正常或增多,尿比重低、尿中Na+、Cl—减少
130以下
中度
除上述外,有恶心呕吐、直立性晕倒、心率加快、脉搏细弱,血压下降、尿量减少,尿中几乎不含Na+、Cl—
120以下
重度
主要为严重周围循环衰竭,低血容量性休克,意识障碍,神经肌肉应激性改变
110以下
★、细胞外液量过少的处理原则
1.治疗原发病,去除失衡的原因。
2.补液 能口服者,可给液体口服。不能口服者,给予静脉补液:①高渗性脱水,给5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液。②低渗性脱水,轻、中度者,给5%葡萄糖盐溶液;重度者,先晶后胶再高渗盐水,以尽快恢复血容量和纠正血钠过低。③等渗性脱水,以等渗溶液补充。
★、补液时严格遵循定量、定性和定时的原则
定量:生理需要 已丧失量 继续丧失量
正常需要量( ml/d)。每日生理需要量为:体重的第一个10kg* ml/ kg d+体重的第二个10kg* ml/kgd+其余体重*2 ml/kgd。
继续丧失量:体温每增高1℃,失水3~5ml/kg。中度出汗,失水500~1000ml,失钠1.25~2.5g;出汗湿透一套衣裤时约失水1000ml,失钠2.5~3.8g。气管切开,失水800~1200ml/d。
2.定时:先快后慢,第一个8小时补充总量的1/2,剩余的1/2总量在16个小时内均匀输入。
低钾血症:血清K+低于3.5mmol/L
高钾血症:血清K+大于5.5mmol/L
★、低钾血症
1.口服补钾:10﹪氯化钾或枸橼酸钾
2.静脉补钾:常用10%氯化钾静点。静脉补钾注意事项①总量:根据低钾程度每日补钾60~80mmol/L(3~6g/d)。②浓度:一般不大于3 g/。③速度:不超过20~40mmol/h。④尿量:一般在40ml/h或500ml/d以上,才能补钾。⑤禁止静推:以免血钾突然升高,引起心跳骤停。
★、高钾血症
5%碳酸氢钠或葡萄糖液加胰岛素,或口服阳离子交换树脂或保留灌肠,或予以腹膜透析或血液透析。
★、休克
休克前期失血量占全身血容量20%(800ml)以下→休克期20~40%(800~1600ml)→休克晚期40%(1600ml)以上。
休克指数:脉率 收缩压 为无休克; 表示休克; 为严重休克。
完善术前胃肠准备:成人择期手术前常规禁食 小时,禁饮 小时;小儿择期手术前常规禁食(奶) 小时、禁饮 小时。
幽门梗阻病人术前2~3天用温盐水洗胃,以减轻胃粘膜水肿。
★、术后安置病人体位
全麻:尚未清醒的病人平卧,头偏向一侧。
蛛网膜下隙阻滞(腰麻):去枕平卧12小时,预防头痛。
3.硬脊膜外腔麻醉:平卧位6小时。
4.休克:下肢抬高15°~20°,头和躯干抬高20°~30°。
5.颅脑手术:无休克或昏迷的可取15°~30°头高脚低斜坡卧位。
6.颈、胸手术:高半坐位
7.腹部手术:低半坐位或斜坡卧位。
8.脊柱或臀部术后取俯位或仰卧位。
★、术后并发症的预防及处理
1.术后出血 2.术后感染
3.切口裂开 4.血栓性静脉炎
★、体质指数(BMI):
BMI=体重㎏/身高㎡,理想值界于18.5~23,小于18.5为消瘦,大于23为超重。
★、营养支持的基本指征
①近期体重下降大于正常体重的10%;②血浆清蛋白<30g/L;③连续7天以上不能正常进食;④已明确为营养不良;⑤具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。
软组织急性化脓性感染
1.疖:金黄色葡萄球菌
2痈:金黄色葡萄球菌
3.急性蜂窝组织炎:溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌
4.急性淋巴管炎和急性淋巴结炎:型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌
1
★、破伤风
1.潜伏期 平均6~12日,最短24小时,最长可达数月。新生儿破伤风一般发生在断脐后7日左右。
2.前驱症状 乏力、头痛、嚼肌紧张酸胀、烦躁不安。一般持续12~24小时。
病人主要死亡原因:窒息、心力衰竭或肺部感染。
★、破伤风治疗原则
1.消除毒素来源 彻底清创,改变无氧环境。
2.中和游离毒素 早期使用TAT或TIG中和血中尚未与神经结合的毒素。
3.控制和解除痉挛 是治疗破伤风的中心环节。轻者,使用镇静安眠药;重者,使用冬眠药物或冬眠疗法;严重者,给予速效巴比妥、肌肉松弛剂;
4.防治并发症 针对常见并发症采取相应的防治措施。
★、烧伤面积的估计
(1)九分法:即将人体的体表面积分成11个9%和1个1%。成人面积可按以下记忆:3.3.3;5.6.7;13.13.1;5.21.13.7。分别代表:头颅-面颅-颈部;双手-双前臂-双上臂;躯干前-躯干后-外阴;双臀-双大腿-双小腿-双足。小儿头、面、颈部面积=9+(12-年龄);双下肢、双臀面积=46-(12-年龄)。
(2)手掌法:以伤员自己的手五指并拢一侧手掌的面积为体表总面积的1%。
★、烧伤休克期最根本措施是补充血容量。
1.补多少(定量) 伤后第一个24小时补液量包括:①创面丢失量:成人每1%面积,1.5ml/kg(儿童1.8ml,婴儿2.0ml)。② 生理需要量:成人每日2000ml(小儿按体重计算)。
2.补什么(定性) ①创面丢失量:一般烧伤胶体液、电解质液比例为0.5:1,重度烧伤为0.75:0.75。② 生理需要量:用5%~10%葡萄糖溶液。
3.怎样补(定时) ①创面丢失量:伤后第一个8小时渗出最快,故补入总量的1/2,余下的1/2在后16小时内输完。② 生理需要量:三个8小时平均分配。
伤后第二个24小时补液量为第一个24小时创面流失量的1/2,再加生理需要量。
l 、恶性肿瘤的分期
TNM分期 T表示原发肿瘤,无原发肿瘤为T0,有原发肿瘤,依其大小分为T1.T2.T3.T4。N表示淋巴结,无淋巴结转移为N0,有淋巴结转移,依其转移范围分为N1.N2.N3。M表示远处转移,无远处转移为M0,有远处转移为M1。
心理分期:震惊否认期—愤怒期—磋商期—抑郁期—接收期
★、甲状腺:①喉返神经支配声带的内收和外展运动,一侧损伤出现声音嘶哑,双侧损伤可出现失音或严重呼吸困难,甚至窒息;②喉上神经分内外两支,内支(感觉支)分布于咽粘膜上,损伤后喉部粘膜感觉丧失,进食(特别是饮水)容易误咽,出现呛咳,外支(运动支)支配环甲肌,使声带紧张,损伤后环甲肌瘫痪,声带松弛,音调降低。
若压迫颈交感神经节,可产生Horner综合征,表现为同侧瞳孔缩小,上眼睑下垂,眼球内陷,同侧头面部无汗等
基础代谢率=(脉率+脉压差)-111, 正常值为±10%,轻度甲亢为+20%~+30%,中度甲亢为+30%~+60%,重度甲亢为+60%以上。测定在清晨、空腹和静卧是进行。
T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。
★、X线检查 胃肠穿孔显示膈下游离气体;肠麻痹显示大小肠袢均胀气、肠间隙增宽;腹膜炎显示腹膜外脂肪线模糊或消失。
★、腹腔穿刺 抽出不凝固血液,提示腹腔内出血,多系实质脏器损伤;抽出胃内容物或胆汁,多系胃、肠损伤或胆囊损伤;抽出尿液,则为膀胱损伤;如无液体抽出,并不能完全排除内脏损伤,可重复穿刺或作腹腔灌洗术
2
常见腹外疝的临床表现
名称
临床表现
嵌顿
腹股沟斜疝
多见于儿童及青壮年。疝块经腹股沟管突出,呈梨形或椭圆形,上部有蒂,可坠至阴囊或阴唇,回纳后压迫内环疝块不再突出
较多
腹股沟直疝
多见于老年。疝块由直疝三角突出,呈半球形,基底较宽,不进入阴囊,回纳后压迫内环疝块仍可出现
较少
股疝
多见于中年以上经产妇。疝块经股管在腹股沟韧带下方的卵圆窝处突出,呈半球形
极多
脐疝
先天性脐疝多见于婴儿;成人脐疝多见于中年肥胖的经产妇,疝块经脐环突出,呈半球形
成人较多
切口疝
手术切口处膨隆,有肿块突出
很少
★、胃大部切除术后并发症
1.早期并发症:术后出血、十二指肠残端破裂、胃肠吻合口破裂或瘘、残胃蠕动无力或胃排空障碍、术后梗阻。
(1)输入段肠袢梗阻:①急性完全性梗阻:呕吐频繁,量少,多不含胆汁;②不完全性梗阻:呕吐物几乎不含食物,主要为胆汁。
(2)输出段肠袢梗阻:表现为上腹饱胀、呕吐食物和胆汁、不能进食。
(3)吻合口梗阻:进食后呕吐、呕吐物为食物不含胆汁。
2.远期并发症:碱性反流性胃炎、倾倒综合征和营养障碍等。
★、肠梗阻
高位肠梗阻呕吐早而频繁,主要为胃内容物;低位肠梗阻呕吐出现较晚,呕吐物呈粪样,若吐出蛔虫,多为蛔虫团引起的肠梗阻;麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性;绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。
★、绞窄性肠梗阻的临床表现体征:
①腹痛发作急骤,为持续性剧痛,或持续性疼痛阵发性加重;或剧痛伴腰背痛;②呕吐出现早、频繁,呕吐物或胃肠减压液均为血性;③腹胀不对称,腹部有局限性隆起,或触痛性肿块;④肛门排出血性物;⑤出现腹膜刺激征,肠鸣音由亢进转为减弱或消失;⑥早期出现休克,抗休克治疗无效,体温升高;⑦腹腔穿刺抽出血性液;白细胞升高;X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢,位置固定不变,或有假肿瘤状阴影或肠间隙增宽。
阑尾的位置 一般位于麦氏点(右髂前上棘至脐连线的中外1/3处),故右下腹固定压痛点是阑尾炎的重要客观体征;麦氏点为阑尾手术切口的标记点。
阑尾炎的辅助检查 ①腰大肌试验阳性:提示盲肠后位阑尾炎。②结肠充气试验阳性:表示阑尾已经有炎症。③闭孔内肌试验阳性:提示盆腔阑尾炎的可能。④直肠指检:直肠右前方触痛,提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔;如触及痛性肿块,提示盆腔脓肿。
前哨痔、肛裂与肛乳状肥大常同时肥大,合称肛裂三联症。
直肠指诊:是诊断直肠癌最主要的
方法
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,约70%的直肠癌指肠指诊可触及肿瘤。
内镜检查:是诊断结肠癌及高位直肠癌最有效最可靠的方法,可以发现早期病变