风险预警标识
床旁使用指引（共10个）
【防压疮】标识使用指引及措施
一、评估：
1、判断患者是否属高危人群:
瘫痪、昏迷、大小便失禁、水肿、恶液质、高龄老人、营养不良、发热、支架或石膏外固定者、强迫体位等
2、根据我院压疮危险评估
表
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评分大于15分，属高危病人。
二、护理措施：
1、悬挂床头警示牌、翻身卡。
2、向患者及家属讲解预防压疮的意义、
方法
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，介绍预防压疮及其配合的方法。
3、加强巡视，翻身时避免拉、拽，减少摩擦力和避免被便器刮伤。
4、必要时使用气垫床，根据病情决定翻身时间并根据受压部位情况处理。
5、保持皮肤清洁，使用夹板、石膏、牵引的患者，内层应夹衬垫，保持关节功 能位。
6、并需根据新版护理文书
要求
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，急性病入院患者入院时评估后，每48小时评估1次，患者病情变化随时评估；长期护理患者于入院时评估后，4周内每周评估1次，之后每月评估1次，当患者病情变化随时评估，并观察、记录评估及局部情况。
三、标识解除：
1、患者经治疗，病情好转，能主动配合进行床上翻身、活动。
2、皮肤及全身营养状况得到改善。
3、压疮危险评分＜10分。
【防走失】标识使用指引及措施
一、评估：
1、评估患者意识、情绪及精神状况。（有独立行动能力，存在部分意识缺陷）
2、询问有否走失既往史。
3、年龄＞75岁老者。
二、护理措施：
1、悬挂醒目标志，为患者佩戴腕带，附身份标识牌（有联系电话、联系人姓名、家庭住址等）。
2、告知患者/家属，患者现存或潜在的走失危险。
3、及时与医生、护士、保安等相关人员取得联系，24h留陪护。
4、每班交接并加强巡视，发现患者不在病房，及时追问去向，未找到及时报告。
三、标识解除：
1、患者得到及时识别及有效的监护。
2、走失危险因素消除。
【防坠床】标识使用指引及措施
一、评估：
1、肢体偏瘫，行动不稳者。
2、身体虚弱、头晕、四肢无力者。
3、意识精神障碍、高龄、婴幼儿或使用毒性麻醉精神类药物者、脑梗后遗症躁动者
二、护理措施：
1、悬挂警示牌。
2、告知患者及家属有坠床的危险，有需要时及时按呼叫铃。
3、卧床患者使用防护栏，必要时使用约束带。
4、加强巡视与照顾，有条件时设专人陪护。
三、标识解除：
1、患者病情有好转，能完全控制其行为。
2、患者/家属已掌握识别坠床的危险因素及预防方法。
【防脱管】标识使用指引及措施
一、评估：
评估存在意外脱管危险因素：
1、患者多部位带有多根导管、上呼吸机者。
2、有独立活动能力、生活部分自理并携带导管者。
3、麻醉未完全清醒、烦躁、意识不清者。
二、护理措施：
1、悬挂警示牌，并在多根管道上加以识别标志（使用标牌与色带颜色管理）。
2、告知患者/家属放置引流管的目的和保护管道的意义。
3、观察记录管道的长度，防止脱出并进行交接班。
4、做治疗、护理时对管道妥善固定，保持有效引流。
5、及时正确处理意外事件，对不合作者必要时使用约束带。
三、标识解除：
患者病情好转，遵医嘱各管道均可拔除。
【防烫伤】标识使用指引及措施
一、评估：
1、患者使用电、热、治疗仪、热水袋或接触到热致伤因素。
2、患者存在有感觉迟钝和障碍或者患者的用药影响其感觉运动不良。
3、婴幼儿、高龄老人、意识/精神障碍、视力障碍、末梢循环不良、皮肤感觉障碍者。
二、护理措施：
1、床头悬挂防烫伤警示牌。
2、做好患者/家属的相关知识宣教，告诉其温度控制在合适范围。
3、提供安全的病区环境和器具：
①浴室冷、热水开关标记应醒目，并有明确的预防烫伤指引。
②使用热水袋前，应检查热水袋有无漏水，水温是否适宜，热水袋切勿直接接触患者皮肤，用毛巾或布类包裹热水袋。
③进行热疗前检查设备的性能与工作状态，根据使用目的、条件等选择合适的热疗方法、热疗部位、持续时间，每次热疗不超过30分钟。
4、协助患者进食/管饲、人工喂养新生儿或婴儿时，应先调试食物温度，食物温度应为30°~40°。
5、早产儿、低体重儿使用温箱时，每2小时检查巡视一次温度并检查其准确性。
6、加强巡视，局部用热时，床旁挂放置热水袋记录、观察卡，详细交接班并记录。
三、标识解除：
1、用热因素解除。
2、患者意识、局部感觉、运动功能评估完全正常。
【防跌倒】标识使用指引及措施
一、评估：
1、肢体无力、步态不稳、视力不佳、精神状态差、行动不便者、
2、身体虚弱、头晕、贫血、血压不稳定者。
3、意识精神障碍、高龄或使用毒性麻醉精神类药物者。
二、护理措施：
1、悬挂警示牌、防滑标识。
2、告知患者/家属有跌倒的危险。下床活动时需要家人陪伴扶持。
3、相关知识宣教，需穿防滑鞋，保持病室过道通畅、地面无水渍，拖地时设置小心地滑提示。
4、加强巡视与照顾，做好交接班并记录。
三、标识解除：
1、患者病情有好转。
2、患者/家属已掌握识别跌倒的危险因素及预防方法。
3、提供了安全的环境。
【防误吸】标识使用指引及措施
一、评估：
1、高龄、婴幼儿（因生理功能退化或不健全者）,有吞咽障碍、意识障碍者。
2、全麻术后、上呼吸机欲脱管、鼻饲、气管切开、甲状腺术后吞咽未恢复者。
3、部分药物使用后导致平滑肌松弛引起误吸：如：茶碱类、钙拮抗剂、多巴胺等药物。
二、护理措施：
1、悬挂防误吸警示牌。
2、告知患者/家属有误吸的危险，并讲解相关注意事项。
3、吞咽困难者进食时要取半坐卧位，避免进食过急。
4、危重患者鼻饲前应吸净气道内的痰液。鼻饲时要掌握进食量、速度，人工气道患者鼻饲时气囊处于充气状态，且右侧卧位。
5、鼓励患者咳嗽、咳痰，对无力咳嗽痰多的患者及时吸痰。
6、使用有关药物时，应仔细观察药物的疗效及副作用，减少误吸的发生。
三、标识解除：
1、患者病情有好转，意识、吞咽功能恢复。
2、患者饮水试验阴性。
3、患者/家属已掌握防误吸的预防方法。
【防自杀】标识使用指引及措施
一、评估：
1、了解患者有无自杀既往史。
2、晚期疾病，对治疗失去信心者。
3、家庭关系不和谐、缺乏关爱者。
4、精神、情绪不稳定、有明显的抑郁症者。
二、护理措施：
1、悬挂相关警示标识。（如红丝带）
2、告知家属，患者现存或潜在的自杀危险，做好防范。
3、及时与医生、护士、保安等相关人员取得联系，设24h陪护。
4、每班交接并加强巡视，发现患者不在病房，及时追问去向。
5、及时做好有效的心理疏导工作，必要时请专科进行心理辅导。
三、标识解除：
1、患者情绪稳定，自杀危险因素消除。
2、积极配合治疗、合作者。
3、家属已掌握防自杀的预防方法。
【气垫床】使用指引及措施
一、评估：
1、长期卧床、瘫痪、昏迷者。
2、晚期疾病、体质消瘦、恶液质者。
3、压疮危险因素评分≥20分（重度危险）。
二、护理措施：
1、告知患者使用气垫床的目的。
2、检查气垫床充盈情况及时调整空气压力，避免锐器刺破气垫床。
3、保持气垫床的干净、整洁，避免潮湿、避免热源。
三、标识解除：
1、患者病情有好转。
2、使用气垫床因素减除。
【绝对卧床】标识使用指引及措施
一、评估：
1、脑出血初期、蛛网膜下腔出血者。
2、心梗急性期、心衰，夹层动脉瘤者。
3、血栓、菌栓及某些大手术后早期患者。
4、起搏器安置术后，或其他有医嘱要求绝对卧床者。
二、护理措施：
1、悬挂绝对卧床警示牌。
2、告知患者/家属需绝对卧床的目的，卧床休息时的活动范围。
3、根据病情给予翻身，受压部位按摩、预防压疮。
三、标识解除：
1、患者病情有好转。
2、绝对卧床因素消除。
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