老年人中医健康管理随访
表
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中医健康管理随访服务记录表
姓名: 性别: 年龄 编号
随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
随访方式 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭 3电话 1门诊 2家庭3电话 1门诊 2家庭 3电话
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1、平和质 ?????? ??????? ???????? ????????
2、气虚质
体3、阳虚质
质4、阴虚质
诊5、痰湿质
断 6、湿热质
7、血瘀质
8、气郁质
9、特禀质
健康 健
康亚健康 状慢性病 况
血压 评
估 血糖
心率
舌脉
日吸烟量, , , , ,支,
日饮酒量, , , , ,两, 生
次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 活 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 方
式 摄盐情况 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 指 ,咸淡, 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 轻/中/重 导 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 心理调整 ? ? 3差 3差 3差 ? 3差 ?
1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 1良好 2一般 遵医行为 ? ? 3差 3差 3差 ? 3差 ? 既 既往患病 往 疾药物名称1
病用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 及 药物名称2 用
药
用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 情
况
中医基本
体质调摄
下次随访日期 随访医生签名