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肛肠临床路径.doc

肛肠临床路径

我们不离不弃上
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《肛肠临床路径doc》,可适用于医药卫生领域

国家中医药管理局二○一○年十一月二十八日肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为肛管直肠周围脓肿的成脓期高位脓肿患者。一、肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为肛痈(TCD编码:BWG)。西医诊断:第一诊断为肛管直肠周围脓肿(ICD编码:K)。(二)诊断依据.疾病诊断()中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)。()西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编人民卫生出版社年)。.疾病分期()急性期()成脓期()溃破期.疾病分类()低位脓肿(肛提肌以下脓肿):包括肛周皮下脓肿、坐骨直肠窝脓肿、肛管后脓肿。()高位脓肿(肛提肌以上脓肿):直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、粘膜下脓肿。.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈(肛管直肠周围脓肿)诊疗方案”。肛痈(肛管直肠周围脓肿)临床常见证候:火毒蕴结证热毒炽盛证阴虚毒恋证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛痈(肛管直肠周围脓肿)诊疗方案”。.诊断明确第一诊断为肛痈(肛管直肠周围脓肿)。.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤天。(五)进入路径标准.第一诊断必须符合肛痈(TCD编码:BWG)和肛管直肠周围脓肿(ICD编码:K)的患者。.成脓期高位脓肿患者。.有手术适应症。.患者同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入本路径。.由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛痈(肛管直肠周围脓肿)患者不进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目.必需的检查项目()血常规血型、尿常规、便常规()肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质()凝血功能()心电图()胸部透视或胸部X线片()感染性疾病筛查()腹部超声.可选择的检查项目:根据病情需要而定如盆底肛门部CT或MRI、直肠腔内超声等。(八)治疗方法.手术治疗:肛管直肠周围脓肿切开挂线术.辨证选择口服中药汤剂、外用中成药中药汤剂:()火毒蕴结证:清热泻火解毒()热毒炽盛证:清热败毒透脓()阴虚毒恋证:养阴清热解毒中成药外用:()栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。()中药膏剂外用:可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等。.针灸疗法、理疗。.中药熏洗疗法:根据病情辨证使用中药熏洗。.基础治疗:感染、发热、疼痛等合并症的治疗。.护理:辨证施护(九)出院标准.肛管直肠周围脓肿病灶消失切口无脓性分泌物创面基本愈合。.肛门无疼痛排便正常。.没有需要住院治疗的并发症。(十)有无变异及原因分析.病情加重需要延长住院时间增加住院费用。.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者住院期间病情加重需要特殊处理导致住院时间延长、费用增加。.治疗过程中发生了病情变化出现严重并发症退出本路径。.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行退出本路径。二、肛痈(肛管直肠周围脓肿)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为肛痈(肛管直肠周围脓肿)(TCD编码:BWGICD编码:K) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:发病时间:年月日 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤天       实际住院日:天时间年月日第天年月日第天(术日)年月日第天(术后第天)主要诊疗工作□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□实施各项实验室检查和影像学检查□术前讨论确定手术方案完成术前小结□向家属交代病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□进行手术前准备□麻醉医生查病人签署“麻醉知情同意书”□完成病历书写和病程记录□完成手术治疗□完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□评估疼痛程度必要时镇痛治疗□了解术后首次排尿情况必要时留置导尿□上级医师查房制定术后治疗方案□观察术后生命体征、创面情况□评估疼痛程度必要时镇痛治疗□换药□中药熏洗重点医嘱长期医嘱:□肛肠科常规护理□分级护理□普食临时医嘱:□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质□凝血功能□心电图□胸部X线片□腹部超声□腔内超声□盆底肛门CT或MRI长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食(鞍麻或腰麻禁食小时后进流质饮食)□预防感染□中医辨证予以中药口服临时医嘱:□对症处理长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染□辨证使用中药□中药熏洗□外用中药□换药临时医嘱:□对症处理主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作。□根据医嘱执行各项术前准备。□完成常规生命体征的监测。□交代术前注意事项。□术前中医情志疏导、健康教育。□饮食指导。□晨晚间护理、夜间巡视□交接病人检查生命体征及用药情况。□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□协助安全下床□告知注意事项□指导术后首次排尿□晨晚间护理、夜间巡视□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名   医师签名    时间年月日第天(术后第天)年月日第天(术后第天)年月日(第天出院日)主要诊疗工作□上级医师查房观察切口情况□上级医师查房观察局部情况□观察手术结扎线脱落情况必要时紧线□疗效评估确定出院时间。□向患者交代出院注意事项、复查日期□指导患者出院后功能锻炼、预防常识□开具出院诊断书□完成出院记录□通知住院重点医嘱长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□预防感染□辨证使用中药□中药熏洗□外用中药□换药临时医嘱:□对症处理□根据橡皮筋松动情况紧线□复查血常规、尿常规、便常规长期医嘱:□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□预防感染□辨证使用中药□中药熏洗□外用中药□换药□理疗临时医嘱:□对症处理□根据橡皮筋松动情况紧线长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□交代出院后注意事项进行术后卫生宣教□指导出院带药的用法□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名   医师签名       肛裂病(肛裂)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为肛裂的患者。一、肛裂病(肛裂)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为肛裂病(TCD编码:BWG)。西医诊断:第一诊断为肛裂(ICD编码:K)。(二)诊断依据.疾病诊断()中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)。()西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编人民卫生出版社年)。.疾病分期()急性期()慢性期.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛裂病(肛裂)诊疗方案”。肛裂病(肛裂)临床常见证候:血热肠燥证阴虚津亏证气滞血瘀证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛裂病(肛裂)诊疗方案”。.诊断明确第一诊断为肛裂病(肛裂)。.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤天。(五)进入路径标准.第一诊断必须符合肛裂病(TCD编码:BWG)和肛裂(ICD编码:K)的患者。.有手术适应证无手术禁忌证。.患者同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入本路径。.患者同意接收手术治疗。.由肛门皲裂、克罗恩病、溃疡性结肠炎及结核等引起的肛门皮肤裂疮的患者不进入本路径。(六)中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目.必需的检查项目()血常规血型、尿常规、便常规。()肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。()凝血功能。()心电图。()胸部透视或胸部X线片。()乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。()腹部超声。.可选择的检查项目:根据病情需要而定如电子直肠镜检查、结肠镜检查等。(八)治疗方法.手术治疗:肛裂切除内括约肌松解术。.辨证选择口服中药汤剂、外用中成药。中药汤剂:()血热肠燥:清热泻火增液通便。()阴虚津亏:凉血养血增液通便。()气滞血瘀:行气活血润肠通便。外用中成药:()栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。()中药膏剂外用:肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。.中药熏洗疗法:可选用金玄洗剂等熏洗。.针灸疗法。.基础治疗:感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。.护理:辨证施护。(九)出院标准.创面愈合良好。.排便正常肛门无疼痛、出血。.没有需要住院治疗的并发症。(十)有无变异及原因分析.病情加重需要延长住院时间增加住院费用。.合并有心血管疾病等其他系统疾病者住院期间病情加重需要特殊处理导致住院时间延长、费用增加。.治疗过程中发生了病情变化出现严重并发症时退出本路径。.因患者及其家属意愿而影响本路径执行退出本路径。二、肛裂病(肛裂)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为肛裂病(肛裂)(TCD编码:BWG、ICD编码:K)患者姓名:性别:年龄门诊号:住院号住院日期:年月日    出院日期:  年月日标准住院日≤天         实际住院日:天时间年月日(第天)年月日(第天)年月日(术后第天住院第天)主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房□完成初步诊断□术前评估确定手术方式□签署“手术知情同意书”□签署“麻醉知情同意书□术前准备□完成术前小结□完成首次病程记录□完成入院记录□完成手术治疗□完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□了解术后首次排尿情况必要时留置导尿□医师查房及病程记录□观察术后生命体征、创面渗血情况重点医嘱长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食□中医辨证予以中药临时医嘱□术前医嘱□术区备皮□术前肠道准备□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、电解质□感染性疾病筛查□凝血功能□心电图□胸部X线片□腹部超声长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□根据麻醉确定饮食□预防感染临时医嘱□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染临时医嘱□对症处理主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行各项术前准备□完成常规生命体征的监测□交代术前注意事项□术前中医情志疏导、健康教育□饮食指导□晨晚间护理、夜间巡视□交接病人检查生命体征及用药情况□按医嘱进行治疗□告知术后注意事项□指导术后饮食□协助安全下床□指导术后首次排尿□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名   医师签名       时间年月日(术后第天住院第天)年月日(术后第天住院第天)年月日(术后第天住院第天)年月日(出院日住院第天)主要诊疗工作□上级医师查房及病程记录□观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况□术后换药□中医辨证施治□上级医师查房及病程记录□观察术后生命体征、切口情况、创面渗血情况□术后换药□中医辨证施治□上级医师查房确定出院时间。□术后换药□中医辨证施治□向患者交代出院注意事项、复查日期□指导患者出院后功能锻炼、预防常识□开具出院诊断书□完成出院记录□通知出院重点医嘱长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染□口服中药汤剂□外用中成药□中药熏洗临时医嘱□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染□口服中药汤剂□外用中成药□中药熏洗临时医嘱□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□口服中药汤剂□外用中成药□中药熏洗□理疗临时医嘱l对症处理长期医嘱l停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□交代出院后注意事项进行术后卫生宣教□指导出院带药的用法□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名    医师签名         脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为直肠脱垂的患者。一、脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为脱肛病(TCD编码:BWG)。西医诊断:第一诊断为直肠脱垂(ICD编码:K)。(二)诊断依据.疾病诊断()中医诊断标准:参照年中华中医药学会肛肠分会制定的脱肛病诊断标准(即二型三度分类法)。()西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编人民卫生出版社年)。.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案”。脱肛病(直肠脱垂)临床常见证候:气虚下陷证 肾气不固证气血两虚证 湿热下注证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组脱肛病(直肠脱垂)诊疗方案”。.诊断明确:第一诊断为脱肛病(直肠脱垂)。.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤天。(五)进入路径标准。.第一诊断必须符合脱肛病(TCD编码:BWG)和直肠脱垂(ICD编码:K)的患者。.有手术适应证无手术禁忌证。.当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入本路径。.患者同意接受手术治疗。(六)中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目.必需的检查项目()血常规血型、尿常规、便常规潜血。()肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质。()感染性疾病筛查:乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。()凝血功能。()胸部X线片。()心电图。()腹部超声。.可选择的检查项目:根据病情需要而定如肛门压力测定、电子纤维结肠镜检查、排粪造影检查等。(八)治疗方法.辨证选择口服中药汤剂、中成药气虚下陷证:补中益气升提固脱肾气不固证:健脾益气补肾固脱气血两虚证:益气养血湿热下注证:清热利湿手术治疗:根据病情可选择直肠粘膜下注射和直肠周围注射、直肠粘膜结扎或肛门紧缩术(Ⅱ、Ⅲ度直肠脱垂伴有一定肛门松弛同时进行)。.护理:辨证施护。(九)出院标准.病情稳定主要症状(脱出)消失或有所改善能正常排便。.没有需要住院治疗的并发症。(十)有无变异及原因分析.病情加重需要延长住院时间增加住院费用。.合并有心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者住院期间病情加重需要特殊处理导致住院时间延长、费用增加。.治疗过程中发生病情变化出现严重并发症时退出本路径。.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时退出本路径。二、脱肛病(直肠脱垂)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为脱肛病(直肠脱垂)(TCD编码:BWGICD编码:K) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日     出院日期:年月日标准住院日≤天        实际住院日:天时间年月日术前入院第天年月日手术日入院第天年月日术后第日入院第天主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□上级医师查房并完成记录□完成术前评估确定手术方式□向家属交代病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结□完成手术治疗□小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征□评估疼痛程度□了解术后排尿情况必要时留置导尿□医师查房及病程记录□观察术后生命体征□评估疼痛程度重点医嘱长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食临时医嘱□完善各项入院及术前检查□根据已定术式开具术前医嘱□术区备皮□术前肠道准备□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流食□使用预防感染的抗生素临时医嘱□小时控制排便□指导术后饮食□告知注意事项□协助安全下床□指导术后首次排尿□必要时应用止痛药长期医嘱□分级护理□半流食□预防感染的抗生素□辨证口服中药临时医嘱□对症处理主要护理工作□按入院流程做相关介绍□进行入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□晨晚间护理、夜间巡视□完成各项术前准备工作□交接病人检查生命体征及用药情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□晨晚间护理、夜间巡视□观察患者肛门部有无脱出、渗血□术后康复、健康教育□术后饮食指导食用具有润肠通便作用的食物□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..责任护士签名   医生签名       时间年月日术后第日入院第日年月日术后第日入院年月日术后第日,入院日主要诊疗工作□医师查房及病程记录□评估疼痛程度□术后换药每日次□上级医师查房观察肛门部有无肿物脱出及出血情况评估疗效□询问排便情况□术后换药每日次□确定患者可以出院□完成出院记录□向患者交代出院注意事项□通知出院处□开具出院诊断书□开具出院带药重点医嘱长期医嘱□分级护理□半流食□继续预防感染的抗生素□辨证口服中药□中药换药临时医嘱□对症处理长期医嘱□分级护理□普食□停用预防感染的抗生素□辨证口服中药□中药换药临时医嘱□复查血、尿、便常规□对症处理长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□指导患者□交代出院后注意事项进行出院健康宣教□指导出院带药的用法□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有原因:..□无□有原因:..□无□有原因:..责任护士签名   医生签名       痔(混合痔)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为混合痔有外剥内扎术手术适应症的患者。一、痔(混合痔)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为痔病(TCD编码:BWG)。西医诊断:第一诊断为混合痔(ICD编码:I)。(二)诊断依据.疾病诊断()中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)。()西医诊断标准:参照年中华中医药学会肛肠病专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会联合制定的“痔临床诊治指南”。.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔(混合痔)诊疗方案”。痔(混合痔)临床常见证候:风伤肠络证湿热下注证气滞血瘀证脾虚气陷证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组痔(混合痔)诊疗方案”。.诊断明确第一诊断为痔(混合痔)。.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤天。(五)进入路径标准.第一诊断必须符合痔病(TCD编码:BWG)和混合痔(ICD编码:I)的患者。.有混合痔外剥内扎术手术适应证无手术禁忌证。.患者同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入本路径。.患者同意接受手术。.伴有以下情况患者不进入本路径()肛门周围有急性脓肿。()混合痔伴有痢疾或严重腹泻患者。()严重心肺肝肾疾病或血液病患者。()因腹腔肿瘤或门脉高压引起的混合痔。()孕妇。()不能配合手术的精神病患者。(六)中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症、次证、舌、脉特点。注意证侯的动态变化。(七)入院检查项目.必需的检查项目()血常规+血型、尿常规、便常规+潜血。()肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质。()乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查。()凝血功能。()胸部透视或胸部X线片。()心电图。可选择的检查项目:根据病情需要而定如腹部超声、电子结肠镜或乙状结肠镜检查等。(八)治疗方法.手术治疗:混合痔外剥内扎术。.中药坐浴熏洗:术后根据患者创面情况选用。.辨证选择口服中药汤剂或中成药。.中药外敷或中药塞药法:根据患者病情及创面情况选择。.护理:辨证施护。(九)出院标准.手术结扎线脱落。.患者无发热创面无渗出无水肿。.肛门无狭窄、功能正常。(十)有无变异及原因分析.病情加重需要延长住院时间增加住院费用。.合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者住院期间病情加重需要特殊处理导致住院时间延长、费用增加。.治疗过程中发生了病情变化出现严重并发症时退出本路径。.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时退出本路径。二、痔(混合痔)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为痔(混合痔)(TCD编码:BWGICD编码:I)患者姓名:性别:年龄:  门诊号:住院号:发病时间:年月日 住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤天        实际住院日:天时间年月日(第天)年月日(第天)年月日(第天手术日)主要诊疗工作□询问病史、体格检查□下达医嘱、开出各项检查单□完成首次病程记录□完成入院记录□完成初步诊断□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房记录完成术前评估确定手术方案□向家属交代病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结□完成手术治疗□小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□了解术后首次排尿情况必要时留置导尿重点医嘱长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食临时医嘱□血常规、尿常规、便常规□肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质□乙肝五项、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病血清抗体检查□凝血功能□心电图□胸部X线片□对症处理长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食临时医嘱□术前医嘱□术前饮食□术区备皮□术前肠道准备□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□流质饮食(鞍麻或腰麻禁食小时后进流质饮食)□预防感染临时医嘱□对症处理主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行各项术前准备□完成常规生命体征的监测□交代术前注意事项□术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导□晨晚间护理、夜间巡视□交接病人检查生命体征及用药情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□指导术后饮食□协助安全下床□告知注意事项□指导术后首次排尿□晨晚间护理、夜间巡视病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名   医师签名       时间年月日(第日术后第日)年月日(第日术后第日)年月日(第日术后第日)年月日(第日出院日)主要诊疗工作□上级医师查房指导术后治疗□观察术后局部情况□医师查房观察术后局部情况□询问排便情况□术后换药□中药熏洗坐浴□上级医师查房观察局部情况□观察手术结扎线脱落情况□术后换药□中医辨证施治□中药熏洗坐浴□理疗□疗效评估确定出院时间。□向患者交代出院注意事项、复查日期□指导患者出院后功能锻炼、预防常识□开具出院诊断书□完成出院记录□通知住院重点医嘱长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染临时医嘱□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□预防感染□相关疾病的治疗(必要时)□中药熏洗坐浴临时医嘱□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□相关疾病的治疗(必要时)□辨证使用中药汤剂或中成药□中药熏洗坐浴□理疗临时医嘱□对症处理□复查血常规、尿常规、便常规长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□交代出院后注意事项进行术后卫生宣教□指导出院带药的用法□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名    医师签名         肛漏病(肛瘘)中医临床路径路径说明:本路径适合于西医诊断为肛瘘的单纯高位肛瘘患者。一、肛漏病(肛瘘)中医临床路径标准住院流程(一)适用对象中医诊断:第一诊断为肛漏病(TCD编码:BWG)。西医诊断:第一诊断为肛瘘(ICD编码:K)。(二)诊断依据.疾病诊断中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZYT)。西医诊断标准:参照年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。.疾病分类低位肛瘘:单纯低位肛瘘、复杂低位肛瘘。高位肛瘘:单纯高位肛瘘、复杂高位肛瘘。.证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病(肛瘘)诊疗方案”。参照年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会联合制定的“肛瘘诊治指南”。肛漏病(肛瘘)临床常见证候:湿热下注证正虚邪恋证阴液亏虚证(三)治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组肛漏病(肛瘘)诊疗方案”。.诊断明确第一诊断为肛漏病(肛瘘)。.患者适合并接受中医治疗。(四)标准住院日为≤天。(五)进入路径标准.第一诊断必须符合肛漏病(TCD编码:BWG)和肛瘘(ICD编码:K)的患者。.单纯高位肛瘘者。.无手术禁忌证。.当患者同时具有其他疾病但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入本路径。.患者同意接受手术。(六)中医证候学观察四诊合参收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。(七)入院检查项目.必需的检查项目()血常规、尿常规、便常规。()凝血功能。()传染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)。()肝功能、肾功能。()血糖。()心电图。()胸部X线片。.可选择的检查项目:根据病情需要而定如电解质、腹部超声、腔内超声、盆腔影像学检查(CT或MRI)等。(八)治疗方法.辨证选择口服中药汤剂()湿热下注证:清热利湿。()正虚邪恋证:扶正祛邪。()阴液亏虚证:养阴托毒。.外治法()中药熏洗法:适用于手术前后缓解症状。()中药外敷法:适用于肛瘘急性期局部肿痛者。.外用中成药:清热祛湿、理气止痛。.手术治疗:肛瘘切开挂线术.护理:辨证施护。(九)出院标准.患者一般情况良好。.挂线已正常脱落伤口生长良好肛门肿痛、流脓症状消失。(十)有无变异及原因分析.病情加重需要延长住院时间增加住院费用。.合并有严重心脑血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者住院期间病情加重需要特殊处理导致住院时间延长、费用增加。.治疗过程中发生了病情变化出现严重并发症时退出本路径。.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时退出本路径。二、肛漏病(肛瘘)中医临床路径住院表单适用对象:第一诊断为肛漏病(肛瘘)(TCD编码:BWGICD编码:K) 患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日   出院日期:年月日标准住院日≤天     实际住院日:天时间年月日(第天)年月日(第天)年月日(第天手术日)主要诊疗工作□询问病史、体格检查□开出各项检查单□采集中医四诊信息□进行中医证候判断□完成病历书写和病程记录□初步拟定诊疗方案□与家属沟通交代病情及注意事项□实施各项实验室检查和影像学检查□完成上级医师查房记录完成术前评估确定手术方案□向家属交代病情和手术事项□签署“手术知情同意书”□下达手术医嘱、提交手术通知单□麻醉医生查看病人签署“麻醉知情同意书”□完成术前小结□完成手术治疗□小时内完成手术记录□完成术后首次病程记录□观察术后生命体征及创面渗血情况□了解术后首次排尿情况必要时留置导尿重点医嘱长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食□对症治疗(必要时)临时医嘱□血常规、尿常规、便常规□凝血功能□乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒□肝功能、肾功能□血糖□电解质□心电图□胸部X线片□对症处理长期医嘱□肛肠科护理常规□分级护理□普食□对症治疗临时医嘱□术前医嘱□术前饮食□术区备皮□术前肠道准备□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□流质饮食(鞍麻或局麻禁食小时后进流质饮食)□预防感染临时医嘱□对症处理主要护理工作□入院介绍□入院健康教育□介绍入院各项检查前注意事项□按照医嘱执行诊疗护理措施□完成各项入院检查的护理操作□根据医嘱执行各项术前准备□完成常规生命体征的监测□交代术前注意事项□术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导□晨晚间护理、夜间巡视□交接病人检查生命体征及用药情况□按医嘱进行治疗□随时观察患者情况□指导术后饮食□协助安全下床□告知注意事项□指导术后首次排尿□晨晚间护理、夜间巡视    病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名   医师签名       时间年月日(第天术后第天)年月日(第天术后第天)年月日(第天术后第天)年月日(第日出院日)主要诊疗工作□上级医师查房指导术后治疗□观察术后局部情况□医师查房观察术后局部情况□询问排便情况□术后换药□中药熏洗坐浴□上级医师查房观察局部情况□观察手术结扎线情况□根据伤口情况适时紧线□术后换药□中医辨证施治□中药熏洗坐浴□理疗□疗效评估确定出院时间。□向患者交代出院注意事项、复查日期□指导患者出院后功能锻炼、预防常识□开具出院诊断书□完成出院记录□通知住院重点医嘱长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□半流质饮食□预防感染临时医嘱□中医辨证施治□辨证使用中成药□对症处理长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□预防感染□中药熏洗坐浴临时医嘱□对症处理□中医辨证施治长期医嘱□肛肠科术后护理常规□分级护理□普食□辨证使用中药汤剂或中成药□中药熏洗坐浴□理疗临时医嘱□对症处理□复查血常规、尿常规、便常规长期医嘱□停止所有长期医嘱临时医嘱□开具出院医嘱□出院带药主要护理工作□观察患者创面渗血及排便情况□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□术后康复、健康教育□术后饮食指导□协助患者生活护理□晨晚间护理、夜间巡视□交代出院后注意事项进行术后卫生宣教□指导出院带药的用法□协助办理出院手续□送病人出院病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:责任护士签名    医师签名         

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