用药错误
报告
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表
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报告科室/部门：
患者姓名：
年龄：
性别：
体重：
患者联系方式：
诊断：
错误内容
1、品种 □品种 □剂型 □适应症 □禁忌症
2、用法 □漏给药 □给药途径 □给药顺序 □给药技术 □重复给药
3、用量 □用量 □规格 □数量 □疗程 □给药频次 □给药时间
4、相互作用 □溶媒 □配伍 □相互作用 5、其他 □患者身份 □其他：
错误药品是否发给患者
□是 □否 □不详
患者是否使用了错误药品
□是 □否 □不详
错误分级
□ A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；
□ B级：发生错误但未发给患者, 或已发给患者但患者未使用；
□ C级：患者已使用，但未造成伤害；
□ D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；
□ E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；
□ F级：差错对患者的伤害可导致住院或延长住院时间；
□ G级：差错导致患者永久性伤害；
□ H级：差错导致患者生命垂危；
□ I级：差错导致患者死亡；
患者伤害情况
□死亡（直接死因）： 死亡时间： 年 月 日
□抢救（措施）：
□残疾（部位、程度）：
□暂时伤害（部位、程度）：
（恢复过程：□住院治疗 □门诊随访治疗 □自行恢复 □其它_______）
□无明显伤害
引发错误的因素
1、处方因素 □缩写 □抄方 口口头医嘱 □处方辨认不清
2、药品因素 □分装 □稀释 □标签 □药名相似 □外观相似
3、环境因素 □环境欠佳 □货位相邻 □拼音相似 □设备故障 □多科室就诊
4、人员因素 □疲劳 □知识欠缺 □培训不足 □技术不熟练
5、其他 □其他____
发生错误的场所
□诊室（□病房 □门诊） □药房 □护士站 □门诊输液室/注射室 □患者家中 □患者床边
□患者家中 □PIVAS □其他____
引起错误的人员
1、医生 □住院医师 □主治医师 □副（正）主任医生 □实习医生 □进修医生
2、药师 □初级药师 □主管药师 □副（正）主任药师 □实习药师 □进修药师
3、护士 □初级护士（师） □主管护师 □副（正）主任护士 □实习护士 □进修护师
4、其他 □患者或家属 □其他____
其他与错误相关的人员
□医生 □药师 □护士 □患者或家属 □其他____
发现错误的人员
□医生 □药师 □护士 □患者或家属 □其他____
错误相关药品
批准文号： 通用名： 商品名：
生产厂家： 剂 型： 规 格：
有无药品标签、处方复印件等资料
□是 □否
错误发生、发现与
处理的经过
改进措施
报告人：
科室（部分）负责人：
报告人联系电话：
e-mail
浙公网安备 33021202002483