论我国社会医疗保险制度的建立与完善

论我国社会医疗保险 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 的建立与完善 编号(学号): 论我国社会医疗保险制度的建立与完善 摘要: 社会医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，是保障公民的医疗权和生命权的重要制度;它不仅关系到我国未来人力资源的发展，而且关系到社会的稳定。社会医疗保险制度在建立之后，我国参保公民的医疗费用负担明显降低，生活质量显著提高。然而，我国的社会医疗保险制度也存在着很多不足，从而极大地限制了该项制度在更大范围内发挥作用。改革我国的社会医疗保险制度成为发挥该项制度优越性的迫切需求。笔者就我国社会医疗保险制度的不足，提出一些建议，希望能够对该制度的改革有所帮助。 关键词:医疗保险, 不足, 完善 Social medical treatment insurance system in our country Abstract : Social medical treatment insurance system in our country is the main component of social security system, it is safeguard citizens the right to life and the right of important medical system; It is not only related to the development of human resources in our country in the future, and related to the stability of the society. Insurance of social medical treatment system in after the establishment of the medical treatment charge of China ginseng protect citizens burden reduced significantly, and the quality of life has improved significantly. However, our country social medical insurance system, there are also many shortage, thus greatly limits the system in wider range play a role. Reform of China's social medical insurance system become the system play the advantages of urgent need. The author of the social medical treatment insurance system in our country is insufficient, puts forward some Suggestions, in hopes of the reform of the system of the help. key words : medical insurance， Insufficient， perfect . 目 录 1引言 ....................................................................................................................... 1 2 我国社会医疗保险的发展史及现状 .................................................................... 1 2.1我国社会医疗保险制度的发展简史............................................................ 1 2.1.1公费医疗改革 ..................................................................................... 1 2.1.2劳保医疗改革 ..................................................................................... 2 2.1.3现行的医疗保险制度 ......................................................................... 2 2.2我国社会医疗保险的现状 ........................................................................... 3 2.2.1医疗保险制度的政策体系基本形成 ................................................... 3 2.2.2多层次的医疗保障体系基本建立 ...................................................... 3 2.2.3有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常 ....................... 3 2.2.4医疗保险管理服务工作开始起步 ...................................................... 3 2.2.5统一的医疗保障管理系统开局良好 .................................................. 3 3 我国现行社会医疗保险制度存在的主要问题 ..................................................... 3 3.1医疗保险形式多，管理机构重叠，管理混乱、成本高 ............................. 3 3.2医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务 ................................. 4 3.3医疗保险机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展 ............................. 4 3.4医疗保险管理机构的核定方式既不科学也不人道 .................................... 4 3.5医疗保险机构重经济效益轻社会效益，缺乏服务意识 ............................. 4 3.6医疗保障各参保对象享受的待遇不公平 .................................................... 5 3.7医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重 ................. 5 3.7.1对药品使用的理解不同 ..................................................................... 5 3.7.2对患者治疗方案的理解不同.............................................................. 5 3.7.3对核定住院人次的理解不同.............................................................. 5 第 I 页 共 II 页 3.7.4对医院是否赔钱的认知不同.............................................................. 6 4 改善社会医疗保险制度的具体措施 .................................................................... 6 4.1统一管理形式，采取属地管理的办法 ........................................................ 6 4.2组成权威的医疗专家组，规范药品及高耗材的使用和工作 ..................... 6 4.3增加医疗保险管理机构的透明度 ............................................................... 6 4.4加强医保管理人员及医师的培训 ............................................................... 6 4.5将商业保险引入社会医疗保险的尝试 ........................................................ 6 5结论 ....................................................................................................................... 7 参考文献 .................................................................................................................. 8 致谢 .......................................................................................................................... 9 第 II 页 共 II 页 1引言 完善的社会保障体系是社会主义市场经济体制的重要支柱，关系改革、发展、稳定的全局。虽然经过多年的不断改革，我国的社会保障体系得到了一定的改善，但还是存在着一系列问题。其中，社会医疗保险制度的极度不完善就引发了一系列的社会问题。 社会医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，是指职工及供养直系亲属因疾病、负伤、生育时，由社会提供必要的医疗服务和物质保障的制度。职工的病伤、生育、养老等都会遇到医疗问题，它是疾病、伤残、生育、养老社会保险中一项最重要内容，是健康的保障。 社会医疗保险制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康、减轻职工的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。 但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。所以，有待完善的社会医疗保险制度还需要不断地改善、创新和发展。 2 我国社会医疗保险的发展史及现状 2.1我国社会医疗保险制度的发展简史 1952年政务院发布的《关于全国人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》确立了新中国的公费医疗制度，由起初适用于机关事业单位工作人员逐步扩大到革命伤残军人和大学生。 1951年颁布的《劳动保险条例》确立了适用于国有企业职工及其供养的直系亲属的劳保医疗制度。1969年以后，劳保医疗费不再在企业之间调剂，实际上成为“企业劳保医疗”。1956年参加劳保医疗的国有企业职工1600万人。 2.1.1公费医疗改革 公费医疗改革始于1984年卫生部、财政部联合下发的《进一步加强公费医疗管理的通知》。改革的主要内容是将原来完全由国家财政承担医疗费用改为以国家财政为主，国家、单位和个人三方分担医疗费用。这种做法一方面没有全面推开，许多地方仍在沿用实报实销的制度;另一方面，一些单位由于政府拨款不足而使公费医疗出现赤字时，还需自己筹措资金予以弥补，但是这种责任分担是 第 1 页 共 9 页 极其有限的，它没有从根本上改变财政预算拨款是公费医疗唯一的筹资渠道的特征。此外，公费医疗的管理制度和经费管理办法也相应进行了改革。 2.1.2劳保医疗改革 劳保医疗改革始于1990年11月劳动部召开的全国部分省市劳保医疗制度改革会议。会议确定的改革方向是:实行国家、集体和个人合理负担，逐步建立多种形式的医疗保险制度。1992年劳动部颁发了《关于试行职工大病医疗费用社会统筹的意见》，所谓大病医疗费用社会统筹是指选择某些医学上划为大病、医疗费用开支较大的病种。到1993年底，全国已有225个市县、262万职工参加了大病统筹。大病统筹虽然只在企业进行，没有涉及国家机关和事业单位，但是它为我国医疗保险实行社会统筹积累了经验。 2.1.3现行的医疗保险制度 1993年11月中共十四届三中全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》，由此中国城镇职工医疗保险制度改革进入了新的阶段。1994年4月，经国务院批准，国家体改委、财政部、劳动部、卫生部印发了《关于职工医疗制度改革试点意见》，并在九江和镇江进行试点，之后不断扩大试点城市，到1998年已有50多个城市进行了医疗改革试点。在多年试点、总结经验的基础上，1998年12月国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定颁布之后，全国范围的城镇职工医疗保险制度改革进入了全面推进的新阶段。 1998年国务院决定颁布以后，医疗保险制度改革在全国推开，到2000年底，全国349个地级以上医疗保险统筹地区中，有320个地、市出台了实施方案，其中有284个地、市开始组织实施，医疗保险覆盖人数达到4300万。医疗保险制度改革将医疗保险的覆盖面从原来的国有企业和部分集体企业职工扩大到城镇几乎所有有雇佣关系的职工身上;将原来的由国家和企业包揽改革为政府、企业、职工三方责任分担，强化了个人的保障意识;使原来的单位和企业保险通过社会统筹、建立社会统筹基金逐步转变为社会医疗保险;建立了适合中国国情的基本医疗保险和多层次的医疗保险制度;实行属地化管理原则，打破了国家机关、事业单位和企业以及不同所有制企业之间的界限，保证了医疗保险的社会化和公平化等等。 第 2 页 共 9 页 2.2我国社会医疗保险的现状 2.2.1医疗保险制度的政策体系基本形成 以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇基本医疗保险制度的决定》(国发(1998)44号)以下称《决定》为依据，从中央到省区市到各统筹地区，制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。其主要内容涵盖了制度框架和基本政策，各类人员基本保障与保障的待遇规定，医疗服务与业务经办管理办法等。这些制度的建立，使医疗保险改革有章可循，纳入了规范化的轨道。 2.2.2多层次的医疗保障体系基本建立 全国大部分地区已经建立了基本医疗保障制度，一些地方实施了大额医疗费用补助办法，半数以上地区出台了公务员医疗费用补助政策，一些地区还建立了企业补充医疗保险制度，有些地区正在研究建立社会医疗救助。 2.2.3有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常 通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合理增长得到遏制。 2.2.4医疗保险管理服务工作开始起步 各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步，方便就医、改善服务、细化 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 、加强监督等工作取得进展，初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范，医疗保险统计月报制度基本建立，部分城市的基本医疗保险费用支出的监测工作已经启动，华东地区保险信息协作网正在筹建。 2.2.5统一的医疗保障管理系统开局良好 初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。 3 我国现行社会医疗保险制度存在的主要问题 3.1医疗保险形式多，管理机构重叠，管理混乱、成本高 目前存在的社会医疗保险形式主要有:城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。负责管理社会医疗保险的机构主要有:劳动保障部门(分为省、市、县三级进行管理)、卫生行政管理部门、铁 第 3 页 共 9 页 路医疗保险管理部门。各管理机构各自为政，互不通气，医疗保险制度各不相同、核算方法不统一。由于管理机构重叠，造成工作人员臃肿、医疗保险政策不统一，使得医疗机构为了适应不同的医疗政策，加强医院内部管理，配合多个医疗保险机构的工作和检查监督，不得不通过增加工作人员等来完成该项工作，结果大大提高了医院的管理成本。 3.2医疗保险管理机构对医疗机构和患者管理大于服务 在我国医疗保险实行三方付款制度，所以，要规范供、需、保三方的责、权、利，社会医疗保险管理机构作为代表政府管理医疗保险基金的机构，同时拥有管理和服务两项职能，即既有对医疗单位医疗行为和参保人就医行为进行监督、约束的职能，也有对医疗单位及时提供资金和对参保人及时报账等服务职能。但现实却是该机构对医疗机构和参保人约束、监督的权力同为后两者提供服务的义务不对等。 3.3医疗保险机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展 随着科学的、经济的快速发展，人们的保健意识越来越强，对医学的要求也越来越高，经过广大医务人员艰苦卓绝的探索，发现并采用了许多新型医疗技术，但这些造福人类的医疗服务技术本身的造价就非常昂贵，医院无法控制。例如:为患者更换脏器、植入高值耗材以及部分 材料 关于××同志的政审材料调查表环保先进个人材料国家普通话测试材料农民专业合作社注销四查四问剖析材料 的使用等，而医疗保险管理机构将其视作过度医疗，从而使医院在经济利益和人道主义面前陷入两难境地，影响了对患者的治疗。 3.4医疗保险管理机构的核定方式既不科学也不人道 目前，医疗保险管理机采取的管理办法是定额管理，即定统筹比例、定住院人次、定人均费用，定材料费在患者医疗费总额中所占比例，定乙类药在患者总药费中所占比例的等。但是人食五谷杂粮，谁也无法保证自己不得病，更无法确定自己何时得病，如何测定当年应该有多少人得病呢,同时，医院就是救死扶伤之地，病人登门求医，医院从法律上和道德上都不能将其拒之门外;医保部门确定的人均费用定额过低，并且各级医院执行一样的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，没有考虑到他们之间的成本差异、医疗水平及就医患者的病情，致使大型综合性医院的亏损很大。 3.5医疗保险机构重经济效益轻社会效益，缺乏服务意识 一方面，绝大多数城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险仍然采取落后的回参保地报销的方式，而不是由就医医院同医疗保险管理机构通过网络直报的方式 第 4 页 共 9 页 结算，而少数可以直报的也不能及时同医院结算费用。 另一方面，异地就医困难，参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员在本区外医院住院就医需要先批准、后报销，报销手续繁杂，存在着耽误病情的可能性。同时，为了限制到省外就医的人数，节省本地区的医疗的费用，对有转院权的医院进行转院人数上的限制，从而剥夺了本地区公民享受更高水平医疗的就医权。 3.6医疗保障各参保对象享受的待遇不公平 城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等得报销比例不同;各级城镇职工医疗保险的报销比例也不相同;更有甚者，即使同级城镇职工医疗保险中公务员和事业单位工作人员享受到的待遇也不相同，甚至差距更大。 3.7医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重 3.7.1对药品使用的理解不同 医疗机构的观点是:临床医生用药时，为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好最快的治疗，先使用高档次的抗生素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用低等价格的抗生素，如果无效在使用中等价格的抗生素，最后实在不行再使用高等价格的抗生素，即采用升阶梯状的药品使用方法，用药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。 3.7.2对患者治疗方案的理解不同 同一疾病，医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗，但如果该患者年龄偏大且患有多种慢性病，为了避免患者在治疗中发生危险，就会建议患者住院治疗;但是医疗保险管理机构只考虑单一病种，不考虑其复杂性，认为既能在门诊治疗就不应该住院。 3.7.3对核定住院人次的理解不同 医疗不行管理机构认为，医疗机构应该限制住院人数，能够门诊治疗的就应该门诊治疗，以减少住院人次和住院费用;医疗机构从“以人为本、全心全意为患者服务”的人道主义角度出发，认为为了不耽误病情，只要患者需要就应该住院治疗，不能推诿病人，核定住院人次的做法很难让人理解。 第 5 页 共 9 页 3.7.4对医院是否赔钱的认知不同 医疗保险管理机构认为按照现行的核算方法，医院是挣钱的，而医疗机构却认为自身是在做赔钱买卖。 4 改善社会医疗保险制度的具体措施 4.1统一管理形式，采取属地管理的办法 各地只建立一个医疗保险管理机构，出台统一的医疗保险政策，被保险者享受平等的医疗保险服务。这样，既降低了医疗保险管理成本，又体现了社会公平性，避免造成社会成员在享受医疗保险服务中得不平等现象，使得在医疗保险服务上人人平等。从而，解决了目前我国的医疗保险形式多，管理机构各自为政，医疗保险政策各不相同，互不通气，核算方法各异，机构重叠，人员臃肿等现象，减少医疗机构对医疗保险政策的理解和执行难度，降低医院成本。 4.2组成权威的医疗专家组，规范药品及高耗材的使用和工作 目前这些工作主要由医疗保险管理机构的行政人员操作，属于外行管理，即使有极少数医务人员参与，也是医疗管理机构的工作人员，由于缺少实际工作而无法与医院的权威专家相比较，因此，他们制定的相关医药、耗材方面的政策缺乏权威性。 4.3增加医疗保险管理机构的透明度 如网上公布参保人医保卡上得医保资金卡截止时间，定额管理的依据。即定统筹比例、定住院人次、定人均费用、定材料费在患者医疗总额中所占的比例、定乙类药在患者总药费中所占比例等得理论依据和基础数据依据。 4.4加强医保管理人员及医师的培训 加强对医院医保管理人员和医师培训，使其能够深刻理解医保政策，严格执行有关政策、规定。 4.5将商业保险引入社会医疗保险的尝试 首先，由商业保险机构对社会基本医疗保险基金进行管理，向医疗服务机构支付费用。其次，由社会医疗保险管理机构进行政策的制定、医疗服务费用合理性的审核以及商业保险机构同医疗服务机构产生不同意见是提供仲裁。 第 6 页 共 9 页 5结论 医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域，目前，我国社会医疗保险中存在的问题已经严重阻碍了其自身的发展，有必要对该制度实施效果进行一番思考和评估，以便为其指明方向。改善我国的社会医疗保险制度可以对医院的发展起极大地促进作用，可以促进我国社会主义和谐社会的构建。 第 7 页 共 9 页 参考文献 [1]龙晓枫，对我国现行社会医疗保险制度缺陷的 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 [J].中国卫生事业管理， 2004，(4). 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