医疗机构变更
申请表
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批准文号: 字( )第 号
医疗机构申请变更登记注册
书
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医疗机构名称: 成都XX妇产医院(章)
登 记 号
口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 (医疗机构代码)
法定代
表
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人: 王小红 (章)
(主要负责人)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
(一)申请变更登记事项
项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项
名 称 成都XX妇产医院 地 址 成都市XX区XX路XX号
法定代表人 王小红 (主要负责人)
私有 所有制形式
社会 服务对象
门诊、住院 服务方式
合计:XX万元人民币 合计:
固定 固定 注册资金 资:XX万元人民币 资金
流动 流动 (资本) 资金:XX万元人民币 资金
妇产科,妇科专业/产科专业/计划生育专业/新增“青春期保健专业”诊
优生学专业/生殖健康与不孕专业,～儿科,新疗科目
生儿专业/小儿消化专业/小儿呼吸专业/小儿
心脏病专业,～妇女保健科,围产期保健专业/
更年期保健专业/妇女心理卫生专业/妇女营诊疗科目
养专业,～儿童保健科,儿童营养专业,～医学
检验科,临床体液、血液专业/临床生化检验
专业,～医学影像科,X线诊断专业/超声诊断
专业/心电诊断专业,～预防保健科～麻醉科
100张 床位(牙椅)
备注:
(二)提交文件、证件及上级主管部门意见
1、申请增加诊疗科目的请示
2、医疗机构执业许可证正、副本原件及复印件
申请变更 3、新增诊疗科目人员、场地、仪器设备、相关
制度
关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载
等
登记提交
文件、证件
申请变更 登记理由
法定代表人
(主要负责人)签字: 年 月 日 医疗机构地址:
邮编: 联系人: 电话:
上级主管 部门签署 意 见
年 月 日 (章)
(三)受理、审查、核准医疗机构变更登记
受理通知编号:
受理 人员 意见
签字: 年 月 日
审查 (调查、 核实) 人员 意见
签字: 年 月 日
(四)核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况
登记号:口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口 核准日期
领证人签字 领证日期
联系地址 电话
发证人签字 发证日期
登记文件、 证件、资料 归档情况
档案管理人员签字: 年 月 日
医疗机构
登记公告
刊登情况
记 录
记录人签字: 年 月 日
备 注
(核准变更登记事项)
登记号: 口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口
核 准 变 更 后 登 记 事 项
名 称
地 址
法定代表人(主要负责人)
所有制形式
服务对象
服务方式
注册资金(资本)
诊疗科目
床位(牙椅)
备注:
主审人 意 见
签字: 年 月 日
主管领 导意见
签字: 年 月 日
局长 核批
签字: 年 月 日
浙公网安备 33021202002483