腹泻病

腹泻病 概述 在未明确病因前,大便性状改变与大便次数比平时增多,统称为腹泻病(diarrheal disease)。腹泻病是多病因、多因素引起的一组疾病,是儿童时期发病率最高的疾病之一。 根据病程腹泻病分为:急性腹泻病:病程在2周以内;慢性腹泻病:病程在2个月以上。按病情分为:轻型:无脱水,无中毒症状;中型:轻度至中度脱水或有中毒症状;重型:重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升、白细胞计数明显增高等)。根据病因分为:感染性,如痢疾、霍乱、其他感染性腹泻等;非感染性,包括食饵性(饮食性)腹泻;症状性腹泻,如过敏性腹泻;其他腹泻病如乳糖不耐症、糖原性腹泻等。 病因 有多种病因、多种因素所致,分内在因素、感染性及非感染性三类。 1.内在因素 (1)消化系统发育不成熟:婴幼儿时期,胃酸及消化酶分泌不足,消化酶的活性较 低,神经系统对胃肠道调节功能较差,不易适应食物的质和量,且生长发育快,营养物质的需要相对较多,胃肠道负担较大,消化功能经常处于紧张状态,易发生消化功能紊乱。 (2)机体防御功能较差:婴幼儿时期免疫功能相对不够成熟,血液中的免疫球蛋白 和胃肠道个秒均较低,胃肠屏障功能较弱,胃酸分泌量少,胃肠排空较快,对感染因素防御功能差。 1 (3)体液分布特点:婴儿细胞间质液较多,且水代谢旺盛,肾功能调节差,易发生 体液紊乱。 2.感染因素 (1)肠道感染:主要由细菌和病毒引起: ①细菌:除法定传染病外,有: a.大肠埃希杆菌 b.空肠弯曲菌。 c.耶尔森菌。 d.其他:鼠伤寒沙门菌、变形杆菌、 绿脓杆菌、克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、难辨梭状芽孢杆菌等。 ②病毒: a.轮状病毒,是引起婴幼儿腹泻的主要病原。 b.诺沃克病毒。 c.肠道腺病毒。 ③真菌和原虫:真菌感染主要为白色念珠菌,一些原虫的感染如阿米巴原虫等。 (2)肠道外感染:小儿患上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、中耳炎、皮肤感染及其 他急性感染性疾病时可伴有腹泻,这是由于发热及病原体毒素的影响,使消化功能紊乱,酶分泌减少,肠蠕动增加所致。 3.非感染因素主要为饮食因素、气候因素和过敏因素。喂养不当是引起腹泻的主 要原因之一。过多过早喂哺大量淀粉类、脂肪类食物,突然改变食物品种和断奶等均可导致腹泻。气候的突然变化,使肠蠕动增加,消化酶和胃酸分泌减少,可诱发腹泻。一些吸收不良综合征如乳糖不耐受症、糖原性腹泻。牛奶蛋白过敏者,吃牛乳后48h发生水样泻。 临床表现 1.消化道症状腹泻时大便次数增多,量增加,性质改变,大便3次/d以上,甚至 10~20天,可呈稀便、糊状便、水样便,或是黏液脓血便。判断腹泻时粪便的性状比次数更重要。如果便次增多而大便成形,不是腹泻。人乳喂养儿每天排便2~4 次呈糊状,也不是腹泻。恶心、呕吐是常见的伴发症状,严重者呕吐咖啡样物,其他可有腹痛、腹胀、食欲不振等症状。 2.全身症状病情严重者全身症状明显,大多数有发热,体温38~40℃,少数高达40℃以上,可出现面色苍白、烦躁不安,精神萎靡、嗜睡、惊厥、甚至昏迷等表现。 3.水、电解质及酸碱平衡紊乱主要为脱水及代谢性酸中毒,有时还有低钾血症,低钙血症。 4.脱水由于腹泻与呕吐丢失大量的水和电解质,使体内保留水分的能力减低;患儿发热、呼吸加快、酸中毒者呼吸加深,使不显性失水增加。大多数急性腹泻患儿为等渗性脱水。一般表现为体重减轻,口渴不安,皮肤苍白或苍灰、弹性差,前囟和眼眶凹陷,黏膜干燥,眼泪减少,尿量减少。严重者可导致循环障碍。 5.代谢性酸中毒脱水大多有不同程度的代谢性酸中毒。主要表现为精神萎靡、嗜睡、呼吸深长呈叹息状,口唇樱红,严重者意识不清、新生儿及小婴儿呼吸代偿功能差,呼吸节律改变不明显,主要表现为嗜睡、面色苍白、拒食、衰弱等,应注意早期发现。 6.几种常见感染性腹泻的临床表现特点 (1)轮状病毒性肠炎(rotavirus enteritis):好发于秋冬季,呈散发或小流行,病毒通过粪-口途径以及呼吸道传播。多见于6~24个月的婴幼儿。潜伏期1~3天,常伴发热和上呼吸道感染症状。起病急,病初即有呕吐,然后腹泻,大便呈水样或蛋化汤样,带有少量黏液,无腥臭,每天数次至10余次。常伴脱水和酸中毒。本病为自限性疾病,病程3~8天,少数较长,大便镜检偶见少量白细胞。病程1~3天内大量病毒从大便排出,最长达6天。 (2)金黄色葡萄球菌肠炎:很少为原发性,多继发于应用大量广谱抗生素后或继发于慢性疾病基础上。起病急,中毒症状重。表现为发热、呕吐、频泻。不同程度 脱水、电解质紊乱,严重者发生休克。病初大便为黄绿色,3~4天后多转变为腥臭,海水样便,黏液多。大便镜检有大量脓细胞及革兰阳性菌。大便培养有葡萄球菌生长,凝固酶阳性。 (3)假膜性肠炎:多见长期使用抗生素后,由于长期使用抗生素导致肠道菌群紊乱, 使难辨梭状芽孢杆菌大量繁殖,产生坏死毒素所致。主要症状为腹泻,大便呈黄稀水样或黏液便,少数带血,有假膜排出(肠管状),伴有发热、腹胀、腹痛。腹痛常先于腹泻或与腹泻同时出现。常伴显著的低蛋白血症,水、电解质紊乱,全身软弱呈慢性消耗状。轻型患儿一般于停药后5~8天腹泻停止,严重者发生脱水、休克至死亡。如果患儿腹泻发生于停药后,或腹泻出现后持续用抗生素,则病程常迁延。 (7)白色念珠菌肠炎:多发生于体弱、营养不良小儿,长期滥用广谱抗生素或肾上 腺皮质激素者。口腔内常伴有鹅口疮。大便次数增多,色稀黄或发绿,泡沫较多,带黏液有时可见豆腐渣样细块(菌落)。 并发症 由于腹泻,营养物质吸收差,再加上食欲差,摄入营养物质亦减少,可引起各种营养物质缺乏。慢性腹泻尤为严重,常见有营养不良症、营养性贫血以及各种维生素缺乏症。长期腹泻后全身抵抗力低下,可继发各种感染,常见的有中耳炎、支气管炎、支气管肺炎、泌尿系感染、皮肤感染和败血症等。 实验室检查 1.粪便常规检查大便显微镜检查,注意有无脓细胞、白细胞、红细胞与吞噬细胞, 还应注意有无虫卵、寄生虫、真菌孢子和菌丝。有时需反复几次才有意义,有助于腹泻病的病因和病原学诊断。 2.血白细胞计数和分类病毒性肠炎白细胞总数一般不增高。细菌性肠炎白细胞总 数可增高或不增高,半数以上的患儿有杆状核增高,杆状核大于10%,有助于细菌 感染的诊断。 3.血生化检查对腹泻较重的患儿,应及时检查血ph、二氧化碳结合力、碳酸氢根、 血钠、血钾、血氯、血渗透压,对于诊断及治疗均有重要意义。 诊断 根据发病季节、年龄、大便性状、排便次数做出初步诊断,对于脱水程度和性质,有无酸中毒以及钾、钠等电解质缺乏,进行判断。 鉴别诊断 注意与以下疾病相鉴别: 1.生理性腹泻(physiological diarrhea) 小儿外观虚胖,出生后不久大便次数即 较多,稀薄,呈金黄色,但不伴呕吐,体重增加正常。至添加辅食后大便逐渐转为正常。 2.急性坏死性小肠炎感染及变态反应是发病的重要因素。本病具有腹泻、腹胀、 便血、高热及呕吐五大症状。大便初为水样便,继而转暗红色、果酱样或血便,腹胀多较严重,可早期出现休克,甚至昏迷,惊厥。 3.急性细菌性痢疾夏季发病率高,患儿多有不洁食物史,潜伏期24~72h。大多数 病人起病急,高热、腹痛、呕吐、腹泻、里急后重,大便多呈黏液脓血便,排便次数每天数次至10多次。中毒性菌痢者可出现高热惊厥、嗜睡或昏迷,甚至休克等症状。病程长短不等。粪便培养可确诊。 治疗 腹泻病的治疗原则为预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药。 1.急性腹泻的治疗 (1)脱水的防治:脱水的预防和纠正在腹泻治疗中占极重要的地位,世界卫生组织 (wh0)推荐的口服补液盐(0rs)进行口服补液疗法具有有效、简便、价廉、安全等优点,已成为主要的补液途径,是腹泻治疗的一个重要进展。 a.口服补液:适用于轻度、中度脱水者。有严重腹胀、休克、心肾功能不全及其他较重的并发症以及新生儿,均不宜口服补液。分两个阶段,即纠正脱水阶段和维持治疗阶段。 b.静脉补液:重度脱水和新生儿腹泻患儿均宜静脉补液。 第1天补液:包括累积损失量、继续损失量和生理需要量。 1.累积损失量:根据脱水程度计算,轻度脱水50ml/kg,中度脱水50~100ml/kg,重度脱水100~120ml/kg。 溶液电解质和非电解质比例(即溶液种类)根据脱水性质而定,等渗性脱水用1/2~ 2/3张含钠液,低渗性脱水用2/3等张含钠液,高渗性脱水用1/3张含钠液。 输液滴速宜稍快,一般在8~12h补完,约每小时8~10ml/kg。 对重度脱水合并周围循环障碍者,以2∶1等张液20ml/kg,于30~60min内静脉推注或快速滴注以迅速增加血容量,改善循环和肾脏功能。在扩溶后根据脱水性质选用前述不同溶液继续静滴,但需扣除扩溶量。对中度脱水无明显周围循环障碍不需要扩溶。 2.继续丢失量和生理需要量:能口服则口服,对于不能口服、呕吐频繁、腹胀者,给予静脉补液,生理需要量每天60~80ml/kg,用1/5张含钠液补充,继续损失量是按“失多少补多少”,用1/2~1/3含钠溶液补充,两者合并,在余12~16h补完,一般约每小时5ml/kg。 第2天补液:补充继续丢失量和生理需要量。能口服者原则同预防脱水。需静脉补液者,将生理需要量和继续丢失量两部分液体(计算 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 同上所述)一并在24h均匀补充。 (2)纠正酸中毒:轻、中度酸中毒无需另行纠正,因为在输入的溶液中已含有一部 分碱性溶液,而且经过输液后循环和肾功能改善,酸中毒随即纠正。严重酸中毒经 补液后仍表现有酸中毒症状者,则需要用碱性药物。常用的碱性药物有碳酸氢钠和 乳酸钠。 的补充:低钾的纠正一般按kcl 2~4mmol/(kg·d)或10%kcl 3ml/(kg·d),浓度常为0.15%~ 0.3%,切勿超过0.3%,速度不宜过快,至少在6h以上补给。患儿如能口服,改用 口服。一般补钾4~6天,严重缺钾者适当延长补钾时间。 (4)钙和镁的补充:一般患儿无须常规服用钙剂,对合并营养不良或佝偻病的患儿 应早期给钙。在输液过程中如出现抽搐,可给予10%葡萄糖酸钙5~10ml,静脉缓 注,必要时重复使用。个别抽搐患儿用钙剂无效,应考虑到低镁血症的可能,经血 镁测定,证实后可给25%硫酸镁,每次给0.2ml/kg,2~3次/d,深部肌注,症状消 失后停药。 (5)药物治疗: ①抗生素治疗:根据感染性腹泻病原谱和部分细菌性腹泻有自愈倾向的特点,wh0 提出90%的腹泻不需要抗菌药物治疗,国内专家提出大约70%的腹泻病不需要也不 应该用抗生素,抗生素适用于侵袭性细菌感染的患儿(约30%)。临床指征为:血便; 有里急后重;大便镜检白细胞满视野;大便ph 7以上。非侵袭性细菌性腹泻重症、 新生儿、小婴儿和原有严重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、肾衰竭等, 使用抗生素指征放宽。 类药:治疗腹泻抗菌药的首选药物。常用诺氟沙星(氟哌酸)和环丙沙星。可用于细菌性痢疾,大肠埃希杆菌、空肠弯曲菌、弧菌、耶尔森菌、亲水气单胞菌等引起的肠炎。由于动物试验发现此类药物可致胚胎关节软骨损伤,因此在儿童剂量不宜过大,疗程不宜过 长(一般不超过1周)。常规剂量:诺氟沙星(氟哌酸)每天15~20mg/kg,分2~3次口服;环丙沙星每天10~15mg/kg,分2次口服或静脉滴注。 :用于轻型细菌性肠炎,疗效稳定,不易耐药,不良反应小,与某些药物联合治疗,可提高疗效。实验室发现小檗碱有消除r质粒作用。剂量每天5~10mg/kg,分3次口服。 头孢菌素及氧头孢烯类:腹泻的病原菌普遍对本类药敏感,包括治疗最为困难的多重耐药鼠伤寒沙门菌及志贺菌。临床疗效好,副作用少,但价格贵,需注射给药,故不作为临床第一线用药,仅用于重症及难治性患者。常用有头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松(头孢三嗪)、拉氧头孢等。 抗生素:红霉素是治疗空肠弯曲菌肠炎的首选药,每天25~30mg/kg,分4次口服或1次静脉滴注,疗程7天。隐孢子虫肠炎口服大蒜素片。真菌性采用制霉菌素,氟康唑或克霉唑。假膜性肠炎停用原来抗生素,选用甲硝唑(灭滴灵)、万古霉素、利福平口服。 ②肠黏膜保护剂:双八面体蒙脱石是一种天然的铝和镁的硅酸盐,能改善肠黏液的质 和量,加强肠黏膜屏障,吸附和固定各种细菌、病毒及其毒素,有助于受损肠黏膜修复和再生。临床证明其治疗腹泻具止泻、收敛、抑病毒作用,能缩短病程。剂量:1岁以下,每天3.0g(1袋);1~2岁每天3.0g~6.0g;2~3岁每天6.0~9.0g;3岁以上每天9.0g,每天分3次。溶于30~50ml液体(温水、牛奶或饮料)中口服。首剂量加倍。 ③微生态疗法:目的在于恢复肠道正常菌群的生态平衡,起到生物屏障作用。抵御病 原菌的定殖和侵入,有利于腹泻的恢复。常用药: a.乳酶生:也称表飞明,为干燥乳酸杆菌片剂,每次0.3g,3次/d。 b.嗜酸乳杆菌(乐托尔):为灭活的嗜酸乳酸杆菌及其代谢产物,每包含菌50亿,每 次50亿~100亿,2次/d。 c.双歧杆菌(回春生,丽珠肠乐):为双歧杆菌活菌制剂,每粒胶囊含双歧杆菌0.5亿, 每次1粒,2~3次/d。 d.妈咪爱:为活菌制剂,每袋含粪链球菌1.35亿和枯草杆菌0.15亿,每次1袋,2~ 3次/d。 e.口服双歧杆菌三联活菌制剂(培菲康):为双歧杆菌、乳酸杆菌和肠球菌三联活菌制剂,胶囊每次1~2粒,散剂每次0.5~1包,2~3次/d。