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高血压及其临床合理用药(二).doc

高血压及其临床合理用药(二)

严亚如
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《高血压及其临床合理用药(二)doc》,可适用于医药卫生领域

高血压及其临床合理用药(二)首都医科大学宣武医院沈芊一、高血压的治疗药物主要包括:利尿剂β受体阻滞剂α受体阻滞剂αβ受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)中枢作用的药物直接血管扩张药等。中国高血压防治指南推荐,常用的五大类降压药包括:利尿剂β受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。二、利尿剂(一)利尿剂降压的原理初期主要通过抑制肾小管对Na和水的再吸收,减少血容量,使心输出量降低而降压。持续用药数周后,血容量、体内Na总量和心输出量渐趋正常,其降压作用主要通过血管平滑肌内Na含量降低NaCa交换减少,细胞内Ca浓度降低,减弱小动脉平滑肌对去甲肾上腺素及血管紧张素Ⅱ等加压物质的效应,从而使血管扩张而降压。(二)种类与分类临床上使用的利尿剂种类很多,分类方法也不同,如按作用部位分类。对于药师最好是按照作用强度分类来掌握。按照作用强度分:强效利尿剂、中效利尿剂、弱效利尿剂。临床上最多的用于治疗高血压的利尿剂是中效利尿剂,包括氢氯噻嗪和吲哒帕胺。()氢氯噻嗪(双氢克尿噻)其口服生物利用度,血浆蛋白结合率,口服后小时发生利尿效应,达峰时间小时,作用持续小时,以原形从肾排泄,小部分自粪便排出。以往治疗高血压初始剂量mgd,最近强调小剂量mgd,可单用或与其他降压药合用(复方制剂)。()吲哒帕胺(寿比山)对血管平滑肌有高度选择性、扩张周围血管,降低血压有利尿作用,其作用部位类似DHCT,但对平滑肌作用大于利尿作用,在每日mg剂量下,利尿作用微弱。通过扩张周围血管,达到降压目的。口服吸收迅速,高峰时间为分钟。蛋白结合率,由粪便排泄,约以原形经尿排出。清除半衰期小时,可每日一次服药mgd,维持量mgd。不良反应:①共同点都会引起低血钾②不同点引起低血钾的发生率不完全一样,其中吲哒帕胺引起低血钾的发生率相比氢氯噻嗪要高一些,此外还有乏力、眩晕、倦怠、食欲不振恶心呕吐、腹泻和血压低等。禁忌:痛风患者禁用运转方式和排泄途径一样,会发生竞争作用尿酸的排泄受到竞争性抑制,加重痛风的表现。()呋噻米(速尿)抑制亨利氏袢升支及远曲小管钠、氯的重吸收,促进钠、氯、钾的排出扩张肾皮质血管增加肾血流,肾衰时亦有作用,适用于噻嗪类无效的病例。利尿作用迅速而强,相对短暂自胃肠道吸收但不完全,口服生物利用度,血浆蛋白结合率达峰时间,口服小时或肌内注射分钟,作用持续时间小时,血浆半衰期分钟。不良反应:低钾血症、耳毒性、肾毒性低血容量、低钠血、高尿酸血症、高血糖低钙血症药师在审查处方的时候要注意观察处方里面是否合并其他耳毒性、肾毒性的药物。低效类利尿剂,包括氨苯蝶啶和氨体舒通(螺内酯)。主要作用于远曲小管末端及集合管皮质部的利尿降压药,本类药属保钾利尿剂,本类药很少单独用于抗高血压治疗。()氨苯蝶啶抑制远曲小管对钠的重吸收,增加钠、氯排泄而利尿,对钾离子有潴留作用服后小时产生利尿作用,小时作用达高峰,药效可持续小时血浆蛋白结合率,血浆半衰期约小时,在肝内代谢,原形和代谢物主要由肾脏排出。小时排出约,排出可持续天,mgmg每日次。()氨体舒通(螺内酯)干扰醛固酮对钠的重吸收,促进钠和氯的排出而产生利尿,NaK交换机制受抑制钾的排出减少,故为保钾利尿剂口服后天起作用,天呈现最大利尿效果,停药后仍可持续天,主要在肝脏内代谢灭活。每日mg,分次口服主要用于原发性或继发性醛固酮增多引起的高血压。不良反应:高钾血症。中效和强效主要是排钾利尿剂,低效是保钾利尿剂,因此可出现胃肠道反应、内分泌系统反应(螺内酯多见)。相互作用:与肾毒性药物、含钾或保钾药合用不良反应发生率增加。禁忌证:高血钾,肾功能不全,无尿,肝功能不全,低血钠慎用。小结:利尿剂包含保钾利尿剂和排钾利尿剂不同的利尿剂具有不同的特点,药代动力学的特征也不一样与可能会发生的药物相互作用引起的不良反应,有一定的关系。三、β受体阻滞剂β受体阻滞剂是抗高血压治疗的常用药物,与利尿剂配伍是治疗轻、中度高血压最广泛采用的方案。β受体阻滞剂口服起效较慢,降压效果肯定,其降压机制还未完全阐明。临床常用药物的有普萘洛尔(心得安),比索洛尔(康可、博苏),美托洛尔(倍它乐克),阿替洛尔(氨酰心安)。β受体包括β受体和β受体。β受体主要由去甲基肾上腺素和肾上腺素所激动,主要分布于心脏、脂肪组织,兴奋时可使心率加快、心肌收缩力增强。β受体主要由肾上腺素激动,分布于血管平滑肌和支气管平滑肌,受体兴奋表现为血管扩张、支气管扩张,脂肪和糖原分解增强等作用。根据对β受体的选择性,β受体阻滞剂分为非选择性β受体阻滞剂(例如普奈洛尔),选择性β受体阻滞剂(例如阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔)。从心脏选择性来说,选择性β受体阻滞剂,主要作用于β受体,而对β受体的影响小,使心率减慢、心脏收缩力减弱选择性β受体阻滞剂,主要作用于β受体,使支气管痉挛,周围血管收缩,糖代谢的失常。对于高血压的控制,主要是选择β受体的阻滞剂。选择性是相对的,与剂量有关,剂量越大选择性越差。临床上常用的β受体阻滞剂有阿替洛尔美托洛尔、比索洛尔。(幻灯片)图表所示阿替洛尔选择性的β阻滞剂,对心脏有较大的选择性作用,而对血管及支气管的影响较小临床用于治疗高血压、心绞痛及心律失常,对青光眼也有效。用法:①心绞痛:mg,qd或mg,bid②高血压:mg,qd或bid。美托洛尔为选择性的β阻滞剂,对心脏有较大的选择性作用,但较大剂量时对血管及支气管平滑肌也有作用本品可减慢心率,减少心输出量,降低收缩压立位及卧位均可降低血压可减慢房室传导,使窦性心律减少。用法:①高血压:mg,bid或mg,qd②心绞痛:mg,bid。比索洛尔为选择性的β受体阻断药,无内在拟交感活性及膜稳定性,作用类似阿替洛尔。用法:①高血压:mgmg,qd,老年患者开始剂量宜酌减②开角型青光眼:溶液滴眼剂,bid。阻滞剂的不良反应和禁忌症不良反应可以分成两大类:一类是和药理作用相关的不良反应,一类是和药理作用无关的不良反应。()与受体拮抗有关的不良反应:①降低心肌收缩力导致心力衰竭,减慢心率出现心动过缓,延长房室传导导致传导阻滞②收缩支气管导致支气管痉挛,周围血管收缩使肢端循环障碍,降低血压导致CNS抑制、失眠多梦③抑制糖原分解导致低血糖及其症状的掩盖,抑制脂肪分解导致高血脂。()与受体拮抗无关的不良反应:①腹泻、恶心、胃痛等消化道症状,白细胞下降,感觉异常,皮疹阻滞剂使用中的注意事项()撤药综合症。()长期服药者β受体上调,突然停药儿茶酚胺作用于已明显增多的β受体,故心脏耗氧量突然大增,可使心绞痛加重甚至导致急性心肌梗死。()首次剂量综合症。()老年人,有心功能不全、心脏明显增大等患者首次应用β阻滞剂时可引起血压下降,心率减慢或停跳,需特别小心,初始剂量要小。()应用胰岛素或口服降糖药的糖尿病人同时服用β阻滞剂应注意监测血糖。()β受体阻滞剂可以掩盖低血糖的症状,发现不及时,有可能对脑组织产生损伤。()选择性与剂量相关。()可诱发或加重支气管哮喘、周围血管病、心力衰竭、房室阻滞、窦缓等。四、钙离子拮抗剂CCB钙拮抗剂对各种年龄、种族的高血压病人均有效。这类药物有很多制剂,部分制剂在化学结构上存在明显的不同。(一)基本药理作用通过对钙通道的阻滞,抑制胞外Ca跨膜内流,降低血管平滑肌细胞内的游离Ca,而使血管平滑肌松弛,小动脉扩张,外周阻力下降,致使血压降低。该类药物还可扩张冠状动脉,增加心肌供血,还能抑制心肌收缩与传导,故可同时治疗冠心病心绞痛以及部分心律失常。(二)钙通道阻滞剂分类从化学结构上分()双氢吡啶类受体位于钙通道外侧膜孔蛋白。本类药包括硝苯地平、尼卡地平、尼莫地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。()非双氢吡啶类:硫苯卓类,苯烷胺类。硫苯卓类:受体位于钙通道的变构部位,本类药包括地尔硫卓等。苯烷胺类:受体位于钙通道内侧膜孔蛋白,本类包括维拉帕米等。其他:其他阻滞电压依赖性钙通道阻滞剂,如芬地林、桂利嗪等,主要用于脑血管病。(三)钙拮抗剂特点二氢吡啶类有最强的外周血管扩张作用,而对心脏的自主性、传导和收缩功能影响很小维拉帕米和地尔硫卓对心脏选择性强,减慢心律,减弱心肌收缩力二氢吡啶类在临床上主要用来治疗高血压维拉帕米和地尔硫卓在临床上主要是用于治疗心率失常,有较少的与血管扩张有关的副作用,如脸红、踝部水肿第三代二氢吡啶类如氨氯地平、非洛地平降压有效而作用时间长钙拮抗剂除降压与扩张冠状动脉外,并可预防和逆转左心室肥厚与血管重构,且它们对血脂和糖代谢无不利影响。(四)适应证高血压合并冠心病、心绞痛、脑动脉硬化以及周围血管病变者老年高血压,尤其是低肾素性高血压作为基础药与β受体阻滞剂、利尿剂ACEI等联用治疗中、重度高血压。(五)禁忌证心功能不全尤其是收缩功能不全者,由于钙拮抗剂有负性肌力作用故应慎用或不用硝苯地平类可反射性使心率增快,不宜用于心动过速者二氢吡啶类药物有可能加重心动过速、心率失常的病症维拉帕米类使心率减慢故不宜用于心动过缓、房室传导阻滞者及充血性心衰患者也不宜与β受体阻滞剂联用,以免导致严重心动过缓和心肌收缩力降低。(六)常用药物硝苯地平(心痛定、硝缓、硝控)用法:mg,Bid硝控mgqd。适用于各型高血压和心绞痛。氨氯地平(洛活喜、压氏达)用法:开始时mg,qd以后可根据情况增加剂量,最大剂量为每日

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