康复医院护理质量评价标准

康复医院护理质量评价标准 厚德精业 博爱奉献 湘雅博爱康复医院 湘雅博爱康复医院护理部 二?一二年九月修订 护理质量评价标准修订说明 为了更好地落实优质护理服务工作，促进护理管理的科学化、规范化、标准化，对照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》《三级综合医院评审标准》《医院消毒技术规范》《医院病历书写规范》(2010版)《护士条例》《湖南省医院护理工作规范》及相关法律法规，护理部组织全院护士长，在原有护理质量评价标准的基础上，结合我院临床护理工作需要及发展趋势，对护理质量评价标准再次进行了修订。此次标准的修订旨在使护理质量评价标准的覆盖更加全面、标准更加细化、可操作性更强、权重值更加合理，达到全面提高医院护理质量水平的目的。修订的标准与以往的不同点有:一是新增了专科护理技术质量评价标准，如《静脉治疗护理质量评价标准》《伤口(压疮)、造口管理护理质量评价标准》《疼痛管理护理质量评价标准》《糖尿病管理护理质量评价标准》《护士职业安全管理质量评价标准》，规范及提升全院专科护理质量;二是增加了优质护理服务示范病房考核要求，如合理排班、责任包干、绩效考核、出院回访等内容，全面落实优质护理服务;三是加强了对护理质量薄弱环节的考核力度，如增加了基础护理落实、晚夜班护理人力等薄弱环节的督查力度及权重值，确保患者护理安全。修订后的标准按照试行—修改—批准—培训—执行的程序进行，指导全院护理质量的持续改进。 护理部 2012年9月 护 理 质 控 小 组 病室管理 曾吉英、 、 、 、 护士素质 护理安全 危 娓、 、 、 、 医院感染 健康教育 、 、 、 、 基础护理 目 录 第一篇 普通病室护理质量评价标准 五、 手术室护理质量评价标准-------------------------- 一、 病室管理护理质量评价标准--------- 二、 基础护理质量评价标准---------------- 第三篇 专项护理技术质量评价标准 三、 护理安全质量评价标准---------------- 一、 静脉治疗质量评价标准------------------------------ 四、 医院感染护理质量评价标准--------- 二、 伤口(压疮)管理护理质量评价标准---------- 五、 健康教育护理质量评价标准--------- 三、 造口管理护理质量评价标准----------------------- 六、 护士素质质量评价标准--------------- 四、 疼痛管理护理质量评价标准----------------------- 七、 晚夜班护理质量评价标准------------ 五、 糖尿病管理护理质量评价标准-------------------- 六、 护士职业安全管理质量评价标准----------------- 第二篇 特殊护理单元护理质量评价标准 一、 急诊科护理质量评价标准------------ 附1:护理电子病历书规范及要求----------------------- 二、 门诊护理质量评价标准--------------- 附2:护理文书书写质量评价标准----------------------- 三、 监护室(ICU)护理质量评价标准- 附3:住院患者满意度调查表----------------------------- 四、 消毒供应中心(CSSD)护理质量评价标准-- 第一篇 普通病室护理质量评价标准 一、 病室管理护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 病区床位设置合理，设有不同规格的房间，无男女混住现象;走道和卫生间有扶手或栏杆、呼查看现场，一项不符合扣0.5分 1 叫设施;病室有平车、轮椅、护栏;各项设施完好 。 病区安静、整洁、舒适、安全、有序，陪护管理符合要求，监护室不留陪人。 2 查看现场，走访患者或陪护，一项不符合扣0.5分 抢救室:设单人间，抢救药品、抢救设备等用物齐全，功能良好，有抢救流程。 2 查看现场，一项不符合扣1分 治疗室:布局合理，无菌区、清洁区分区合理，药物分类放置、标识清楚，有“三查八对一注查看现场及护士操作，不符合要求扣0.5分 1 布局设施 意”和药物配伍禁忌表。 (10分) 处置间:治疗车、发药车用物摆放符合要求，车轮无噪音;有洗手设施、用物初步处理设施、查看现场，一项不符合扣0.25分 1 垃圾分类存放容器等，符合院感要求。 换药室、库房;物品分类放置，摆放有序。 1 查看现场，不符合扣0.25分 办公室、值班室;整洁有序。 1 查看现场，一项不符合扣0.25分 卫生间、浴室:地面防滑、无积水、无异味、无污垢，卫生工具分类挂放。 1 查看现场，一项不符合扣0.25分 有年 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 、月计划、年终总结;每年进行科室理论和技能考核2次。指导护士开展新业务、新查看记录，缺一次记录扣0.5分 4 技术。 护士长工护士长每日检查(五查)护理工作，评估重点患者(新、危重、手术、情绪不稳定、需要特殊查看记录本，缺每日工作检查及周重点一次扣0.5分，不良事 作10分 护理等);参加危重患者的抢救及复杂护理技术操作;每周工作有重点、晨会有小结，每月有6 件未登记报告及讨论扣2分，缺质量讲评扣2分 护理质量讲评及持续改进措施，有护理不良事件登记报告及讨论。 实行责任制整体护理，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个，每名患者均有相对固定的查看病房排班及责任护士职责，未体现责任制整体护理模式 8 责任护士对其全程全面负责。 全扣 护理模式 有资质护士独立分管患者，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工。 询问一个护士对责任制分工方式 、工作内容和流程掌握情 4 15分 况，一人未掌握或2分，掌握不全扣1分 护士排班体现患者需要和尊重护士意愿，减少交接班次数;保证中、晚夜班及节假日的护理人查看排班、询问护士，一项不合要求扣1分 3 力。 岗位职责 有各级、各班护士岗位职责、工作标准，护士熟悉并落实。 抽查护士，一人不熟悉岗位职责、工作标准扣0.5分，一人职 5 5分 责未落实扣0.5分 护理员管及时选送未培训的护理员参加专业培训，有岗位职责且落实到位。 查看现场和询问护理员，科室未及时选送护理员参加专业培 2 理2分 训扣1分;护理员从事护理技术工作全扣 工作制度有护理工作核心制度、病区 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和探陪管理制度，及时整理护理部下发的护理管理资料，检查护理制度或护理管理管理资料，缺一项扣1分。抽查各 5 5分 护士全面掌握并落实到位。 级职称护士各一名，一人不熟悉制度与管理资料扣0.5分 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 应急预案查看资料、提问护士、现场模拟，了解应急预案掌握情况及具有专科特色的护理应急预案，护士掌握并落实到位。 4 4分 应急状态下护士紧急处理情况，一项不符合要求扣0.5分 护理常规有专科常见的护理常规并及时修订，护士掌握并能熟练运用。 4 查看资料，抽查护士进行询问，一人不熟悉扣0.5分 4分 现场查看资料，护理常规不全面扣0.5分。现场抽查护士进行操作标准具有专科特色的护理技术操作规程及标准。 4 询问，一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问，一名患 4分 者护理未落实或有缺陷扣0.5分 查看资料，内容存在缺陷扣0.5分。现场抽查护士进行询问，工作流程有护理工作关键流程，包括患者出入院流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程等，4 一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患者进行询问，一名患者护理 4分 护士熟悉并落实。 流程有缺陷扣0.5分 有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。 2 查看资料或询问兼职质控员，一项不符合扣0.5分 质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查结果进行分析、提出整改措施，有记录。 5 查看记录，缺一项扣1分 护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存现场询问护士，了解护士长科室护理管理情况，提问护士长质量控制在的问题，护士长对科室工作做到“九知道”;原则上护士长上午、节假日后第一天不外出处4 对本科室工作动态的掌握情况，不了解或了解不够扣1分; 15分 理事务性工作。 查看现场或电话，不在病区扣1分 护士长应加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，配二线班并随机进行相关检查。 2 有节假日和晚夜班查房记录，排班合理，有缺陷酌情扣分 有完善的护理查房制度，危重病例查房或病例讨论每月一次，特殊情况申请护理会诊。 2 查看资料，缺一项扣1分，缺乏针对性或指导性酌情扣分 绩效考核科室有完善的绩效考核 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ，应与护理工作数量、质量、技术难度、患者满意度等挂钩，每月查看资料和询问护士，科室无绩效考核 细则 测试细则下载防尘监理实施细则免费下载免费下载地暖施工监理细则公路隧道通风设计细则下载静压桩监理实施细则下载 扣5分，未体现5 5分 对护士进行绩效考核。 多劳多得、优劳优酬酌情扣分 业务水平护士熟练掌握专科常见冷疾病的理论知识、各项护理技术及危重患者抢救配合技术、专科常见抽查护士，考核专科护理理论和技能，一人一项不合格扣15 5分 仪器设备的使用、专科常用药物及抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。 分。 查看记录，缺一次业务学习扣0.5分，未体现专科特点、无培教学培训有培训组织、各级人员培训计划并组织实施，有专科特点的业务学习每月一次，有护士培训学4 训、教学计划，一项扣0.5分;无护生出科考试和出科鉴定扣 4分 分手册、技术档案;有护理教学计划、教学组长、授课内容、出科考核及出科鉴定。 0.5分/人。 护理文书护理文书按照卫生部卫医政发(2010)125号文件、省卫生厅及我院制订的要求书写，做到及随机抽查在架病例和出院病历，护理文书书写一项不符合要4 4分 时、准确、真实、完整。 求 其它 护士长参加科内大查房每周一次，科室论文发表按下达任务完成，及时、保持完成医院及护理查看资料，未完成规定论文扣2分，缺一次查房扣0.5分，未4 4分 部布置的临时性任务。 及时、保质完成医院及护理部布置的临时性任务扣2分 二、 基础护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 5 病房安静、整洁、安全、舒适、有序，陪护管理符合要求，监护室不留陪人。 现场查看，一项不符合要求扣0.5分 环境设施2 病房定时通风，污物处理及时，无吸烟、无异味、无乱挂现象;窗帘、隔帘整洁;地面清洁、 10分 防滑、无污垢。 3 设备带装置完好(呼叫装置、中心供氧、中心负压吸引、电源插座、照明装置等)，有警示标识。 3 床上用品整洁，无污迹、血迹，干燥平整;每周定期更换，有污湿随时更换，患者手术当日全现场查看，一项不符合要求扣0.5分;物品放置一人不规范扣套更换;使用的布类质量符合要求。 0.5分，食品与物品未分开放置扣0.5分;查看排班无人力保障 扣2分 3 床周物品摆放有序，床下无杂物;便器、脸盆放置规范。 床单位管3 床头柜台面、柜内物品放置有序;食品与物品分开放置，无变质食品和存药。 理15分 2 壁柜及直饮水柜患者用物定位放置，标识清楚。 3 床头摇手、护栏等设施完好，定期检查。 1 床头折叠椅放置规范。 4 按分级护理要求做好基础护理，落实晨晚间护理。 现场查看，未穿病服一人扣0.5分;物品放置一人不规范扣0.5 分，食品与物品未分开放置扣0.5分;查看排班无人力保障扣21 患者穿病服，定时更换。 分 患者清洁 5 根据各专科情况落实患者口腔护理、排泄护理、床上擦浴、床上洗头等。 效果未达到要求一人一项扣1分;查看排班无人力保障扣2分 20分 8 头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁无异味。 2 无长胡须、无长指(趾)甲，有特殊要求者除外。 4 患者的护理级别与患者病情和自理能力相符，不依赖患者或家属自聘护工护理患者。 依靠患者家属或家属自聘护工护理患者一人一项扣1分;现场 抽查特级护理、一级护理患者是，不符合要求每人次扣0.5分;5 根据各专科情况落实患者气道护理、管饲饮食护理、管道护理、卧位护理等;患者饮食护理(尤 对压疮患者未采取相应的措施，扣1分，发生压疮扣3分;发其治疗饮食)到位。 生由护理不当引起的并发症扣3分;抽查患者外出检查治疗过4 压疮患者上报制度落实，有预防和治疗压疮的护理措施，压疮发生率为零(难免压疮除外)。 程中护理措施，1人不恰当扣1分;危重患者无医护人员陪检6 患者安全有预防各种并发症的护理措施，无因护理不当引起的并发症，如肺炎、泌尿系感染、烫伤、冻 扣1分;现场查危重患者安全措施及床旁抢救用物准备情况，42分 伤、坠床、足下垂、窒息等。 不符合要求扣1分/分;现场查看，其他一处不符合要求扣0.53 患者体位、输液速度与病情相符。 分 4 各种管道标识清楚，引流通畅，倾倒引流物及时。 3 留置针的使用符合要求，有时间标识;中心静脉置管、PICC置管的贴膜及时更换，并有更换时 间标识。 3 接触患者导线、电极等洁净，无脱落、扭曲、受压。 4 危重患者、意识障碍等特殊患者有约束带、扶栏、手腕牌等安全措施。 3 患者外出检查、治疗时护理措施恰当;危重患者有专人陪检;危重患者床旁配备必要的抢救用患者安全 物，性能良好，使用方便。 3 床头药物过敏标记醒目，跌倒高危患者有防跌倒的标识，滴注式鼻饲、膀胱冲洗和伤口冲洗时 挂有警示标识。 4 主动巡视患者，及时接应红灯，加强护患沟通，主动征求意见 ，解决患者焦虑、疼痛、便秘、现场询问患者，一项未落实扣0.5分;对患者存在护理问题未 尿潴留等护理问题。 及时解决扣1分 病情观察 (8分) 4 按分级护理要求严密观察病情，发现患者病情危急时，立即通知医生，在紧急情况下，应当先查看护理记录，询问医生，一人不符合要求扣2分，记录不符 行实施必要、正确的紧急救护，护理记录及时、真实。 合要求扣0.5分 5 科室质控科室每月对基础护理质量进行自查，对自查结果进行分析、提出整改措施，有记录。 查看记录或询问兼职质控员，一项不符合扣1分 (5分) 三、 护理安全质量评价标准(100分) 分值 项目 标准要求 评分方法 计分 10 安全制度齐全:?查对制度:医嘱处理查对、口头医嘱执行、输血查对、手术安全核查等制度;?告知制度: 制度与预安全告知、操作前、保护性约束等制度;?危急值报告制度;?护理安全管理制度、护理不良事件处理及报告查看资料，缺一项扣1分 案10分 制度、护理投诉管理制度;?应急预案:突发事件应急预案、专科疾病应急预案;?护士、护士长年度签订护 理安全责任状。 10 安全标识清楚、齐全:?消防疏散图;?消防栓安全使用示意图;?灭火器、防毒面具常规操作说明;?氧气、安全标识吸引装置安全标识:区分接口标识、用氧“四防”;?防滑、防跌倒标识、紧急报警等警示标识;?水、电、现场查看一处不符合要求扣1分 10分 气安全使用标识:冷、热水标识，微波炉使用事项。 4 药品有专人管理，药品柜清洁，药瓶清洁无破损;药品标识、标签清晰;无变质、过期、积压;现场查看一处不符合要求扣1分 定期清理，及时补充，并有记录。 普通药物4 外用、口服、注射、静脉用药分开放置，分类摆放，符合要求;保存方法正确，无散在的注射10分 现场查看一处不符合要求扣1分 药、口服药，所有注射药用原包装盒盛装。 2 开瓶药物有开瓶日期、时间、用法并在有效期内。 现场查看一处不符合要求扣0.5分 2 药物管理依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品的管理和登记，做好“五专”。即专人负责、专柜加现场查看一处不符合要求扣1分 麻醉药物 20分 锁(单独的钥匙随身携带)、专用处方、专本登记、专用帐册。 5分 3 基数与实数相符，使用后及时登记、补充，班班交接，交接班登记清楚。 现场查看一处不符合要求扣0.5分 3 高危药物 高浓度电解质制剂(如浓氯化钠、10%氯化钾针、肌肉松弛剂(如25%硫酸镁针)、细胞毒性(如现场查看一处不符合要求扣1分 3分 化疗药物)等高危药品应单独存放，并有醒目标识。 2 冷藏药物 冰箱内无过期失效药品;冰箱温度维持在2—8?，每月定期清洁除霜并记录。 查看现场，一处不符合要求扣0.5—1分 2分 5 抢救车5分 抢救药品及用物齐全，做好“四定、三及时”，完好率100%，编号统一，抢救车封条规范。 查看抢救车，一处不符要求扣0.5分 2 治疗室、治疗车备有药物过敏抢救治疗盘，其内备有药物过敏抢救盒，并定位放置，专盘专用。 现场查看，一处不符合要求扣0.5分 药物过敏抢 救盒4分 2 抢救设施盒内药物、用物完好，无过期、变质、破损;无标签缺失或不清现象。 现场查看，一处不符合要求扣0.5分 15分 3 抢救仪器清洁、定位;有简易操作流程、编号(多台以上);有专用检修登记本(异常者另注明)，查看现场及记录，一处不符合要求扣0.5分 抢救仪器设专人管理;急诊抢救室抢救仪器每日检查一次，监护室每周检查一次，普通病房每月一次。 备6分 3 氧气终端、负压终端、氧气表、吸痰器和红灯等装置保持完好，每月检查一次，有检修记录。 查看现场及记录，一处不符合要求扣0.5分 2 医嘱执行 及时准确执行医嘱并签名和记录时间。 未按时执行医嘱、未签执行者或时间扣0.5分/次 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 2 严格遵守操作规程与给药原则;进行各种治疗时严格执行三查八对。 一项不符合要求扣0.5-1分/次 2 药物准备后有第2人核对并签名，麻醉药用后登记并保留药瓶备查。 备药后无人核对签名扣0.5分，麻醉药用后无登记及保留药瓶扣1分 2 在紧急抢救急危重症患者时，执行口头医嘱应向医生复述，双方确认无误后方可执行。 现场抽查护士，一人不知晓扣0.5分;查护士在抢救时未复述扣1分 医嘱 1 执行患者危急情况下自行做出紧急施救处理后及时记录并报告医生补开医嘱。 紧急情况下做出急救处理却未及时记录与报告者每次扣0.5分 15分 2 输血有2人核对并签名，输后保留24h血袋备查。 无2人核对签名扣1分，未保留空血袋扣0.5分 2 医嘱执行后观察效果及反应。 执行医嘱后，患者出现不良反应未及时报告医生并记录，每次扣1分 2 医嘱本每班查对，无缺页并装订保留;每页有执行人、核对者签名、时间。 未核对者，每漏1次扣1分，漏签名或时间，每处扣0.5分;未进行查对全扣。 2 严格执行交接班制度，每班对患者实行逐个床头交接，掌握病室动态及患者的病情与查看现场及资料，抽查护士回答不全面扣0.5分;未及时书写，扣0.5分/次 心理状态;按要求书写交班志和填写各项护理记录。 2 急诊与病房、急诊与手术部、急诊与ICU、产房与病房之间等交接有流程，交接规范现场查看，接班不规范扣1分 有记录。急、危、重患者有专人护送。 2 护士长参与、指导危重患者、压疮患者的护理，有压疮的预防措施，并及时上报。 检查措施的落实情况，未落实扣1分;未上报扣1分 2 有危急值报告专用登记本，并及时按要求处理和记录。 查看资料，无登记本扣0.5分，漏登记或登记内容不全，每处扣0.5分 4 护理投诉、不良事件有登记、讨论分析和整改措施，极重度不良事件应为零。 有极重度不良事件全扣;对护理纠纷、投诉的处理不符合制度要求者扣0.5分; 对发生事故的责任人未追究相应责任者扣1分 2 有效实行操作前后、保护性约束等安全告知。 现场查看不符合要求，扣0.5分/人 安全 措施2 平车、轮椅等配备约束带，转科、外出诊治有人护送。护栏、扶手等设施完好，定期查看现场，一处不符合要求扣0.5分 落实检查，有防跌倒、防坠床、防烫伤等措施，高危患者有相应的标识。 30分 2 有患者身份识别，小儿、手术、交流障碍、无自主能力、重症患者等佩带腕带，且信未按要求佩戴腕带者，一人扣1分;腕带内容不全一人一处扣0.5分 息项目齐全。 2 手术部护士在接患者时与病房护士进行核对交接，患者进手术室后，麻醉医生、手术三方核查不符合要求(未签名或代签名、提前签名)扣1分/次，术前未再次 医生、手术室护士进行三方核对，确认患者和手术部位、手术方式及体表标识无误并进行三方核对全扣 签名。 2 药物过敏患者床头、病历牌、医嘱单、三测单上有标识，管道标识清楚。 现场查看，一项不符合要求扣0.5分 4 护士熟悉专科应急预案;熟悉抢救药物的用法、作用及不良反应。 抽查护士，每一位护士回答出90%的内容不扣分，回答出70%-90%扣0.5分， 回答内容少于70%扣1分 4 护士掌握常见抢救流程、抢救仪器的使用。 现场抽查一名护士，酌情扣分0.5-1分 四、 医院感染护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 2 制度科内设有兼职监测员并有相应的职责。 监测2 有符合专科特点的预防医院感染的制度和措施。 查记录本，一项不符合要求扣0.5分 与布4 各项消毒措施的监测记录(每月、毎周、每日)登记全面、真实。 局204 院感监测项目的反馈单按时间、项目有序存档，对超标的项目有原因分析、整改措施和复查记录。 根据院感目标监测的科室与项目，查反馈单和整改记录，一项不分 符合要求扣0.5分 4 治疗室、处置室、换药室布局合理、分区清楚，物品摆放有序，符合要求。 现场查看，一项不符合要求扣0.5分 4 洁净区域布局合理，“人、物、洁、污”流线分明，工作流程符合卫生部洁净区管理规范。 3 无菌无菌物品与非无菌物品分开放置;无菌物品有序摆放，标识清晰。 物品3 无菌柜距地20-25cm，距天花板50cm，距墙5cm，内外平面清洁干燥。 查无菌柜，一项不符合要求扣0.5分 20分 2 无菌柜内一次性物品无外包装盒。 4 无菌物品保质期在有效期内:棉布包装材料和开启式容器为7d(环境的温度、湿度达到WS310.1 规定时为14d);一次性无纺布或纸塑包装材料为半年;一次性使用的注射、输液等器具按包装使 用说明。 现场查看，一项不符合要求扣1分 4 无菌容器标有消毒、失效、开启时间，启用后24小时内有效，干筒、无菌盘4小时内有效。 4 无菌液体有开瓶时间、用途，在使用期限内。注射药物现配现用，静脉用溶酶不超过2小时，其 它启封的溶酶不超过24小时。 4 无菌无菌技术操作规范，无菌观念强。 现场查看，违反原则酌情扣1-5分 技术3 治疗车物品摆放有序:上层为消毒清洁物品和速干手消毒剂;下层为污染层:放置使用后的压脉现场查看，一项不符合要求扣0.5分 10分 带、锐器盒及医用垃圾等。 3 手卫生符合操作规范(洗手、卫生手消毒、外科手消毒)。 2 换药室、处置室等洗手设施符合规范要求。 现场查看洗手液、水龙头、干手设施等，一项不符合要求扣0.5 分 医院 2 治疗车、护理车、换药车等备有速干手消毒剂。 现场查看，一项不符合要求扣0.5分 感染 措施2 消毒剂避光、密封、防潮、阴凉、干燥处保存，分类标识。 35分 3 皮肤消毒剂标开启时间，有效期7d;皮肤消毒剂容器每周灭菌更换2次，标识清楚;手消毒剂标 开启时间，易挥发性的醇类开启后的使用期限不超过30d，不易挥发性的非醇类开启后的使用期 标准要求 分值 评分方法 计分 限不超过60d。 现场查看，一项不符合要求扣0.5分 2 使用戊二醛浸泡有标识，配制方法正确，记录消毒灭菌起止时间;持物筒内戊二醛液每周过滤、 毎半月更换，有记录。 2 清洁治疗台、治疗车等毛巾分开且干净。 2 床头柜抹布和床刷套一人一用一消毒或使用一次性床刷套。 2 血压计袖带毎周清洗，干净无血迹。 2 担架、推车、车罩、病历夹干净，毎周清洁并记录。 医院2 体温表一人一用一消毒。 感染2 氧气湿化瓶清洁干燥、消毒保存备用，连接管一人一用一消毒;一次性输氧管存储符合要求，一措施 用一废弃，使用时间不超过3d。 2 负压吸引瓶清洁干燥保存备用，有效期7d;连接管一人一用一消毒或废弃，吸痰管一用一废弃。 2 隔离技术规范，防护用品使用得当。 3 特殊感染器械(朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体)按WS/T310.2-2009规范处置。 现场查看是否用黄色双层封闭包装并标明疾病名称，单独回收处 理。一项不符合要求全扣 3 患者出院或死亡及时进行床单位终末料理:清理和擦拭墙壁、床架、床头桌椅等，床褥可用床单现场查看，一项不符合要求扣0.5分 位消毒机消毒，特别情况行终末消毒。 2 卫生工具放置合理。拖把悬挂、有分区标记。 3 医用垃圾严格按要求分类:黄色—医用垃圾;黑色—生活垃圾;红色—放射性垃圾。 现场查看，一项不符合要求扣0.5分 垃圾3 锐器盒使用规范，要求盖严，无针头外露，及时更换。 10分 2 医疗垃圾回收有记录。 2 垃圾柜台面摆放规范。 现场查看锐器盒、血袋盒、压脉带盒及供应室回收箱摆放。一项 不符合要求扣0.5分 5 科室科室毎月对消毒隔离质量进行自查，对自查结果进行分析、提出整改措施，有记录。 查看记录或询问兼职质控员，一项不符合扣1分 质控 5分 五、健康教育护理质量评分标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 病区有健康教育制度，有单病种健康教育单、专科健康教育书面资料等。 查看资料和现场，无资料全扣，资料不全、无专科特点酌情扣5 健教计划 分 10分 有健康教育宣传栏，内容丰富，贴近临床，定期更新。 5 每月召开护理(陪人)沟通会征求意见并进行健康宣教(含规章制度)等，有PPT课件或文字查看记录，询问患者，发现一人未接受两种以上教育形式口12 资料记录。 分，无健康指导单一人扣1分 健教 健康教育形式多样，患者接受两种以上形式的教育指导，如口头、文字资料、多媒体等，有健查看资料，询问患者，发现一人未接受两种以上教育形式口1形式 2 康指导单发给患者。 分，无健康指导单一人扣1分 10分 健康教育应融入护理工作中，根据患者疾病的不同时段及护理内容进行及时的相应的健康教育。 未按要求进行健康教育，一人扣1分 6 根据患者(或陪人)的具体情况选择宣教内容、宣教形式，如个别指导、集体讲解、召开座谈抽查护士现场演示，宣教内容不全面或/和缺乏针对性酌情扣3 健教技巧会。内容正确，具有针对性、科学性。 分，宣教方法不当扣0.5分 10分 语言清晰、流畅，有良好的语言表达能力和沟通交流技巧。 4 切合实际，通俗易懂，方法恰当，患者及家属易接受。 3 责任护士或接诊护士作自我介绍，并介绍主管医生、护士长和同室病友。 询问患者/陪人，一人一项未介绍扣1分;患者/陪人知晓率应3 ?80,，未达到一人一项扣0.5分(扣分率可视询问病人数而定) 病房配备设施及使用方法的介绍:如呼叫系统、摇床及护栏、饮水设施、电视空卫生间设施等。 3 日常生活指导:就餐及生活用品、作息时间、便民措施等。 2 常规工作时间介绍:医生查房、护士治疗与护理的时间。 2 入院宣教 相关规章制度介绍:探视及陪护制度、外出请假制度、患者的权力和义务等。 2 18分 相关安全知识介绍:如禁止使用自带电器、正确使用微波炉、禁止吸烟、消防设施及疏散路线2 等。 病房环境介绍:配餐室、卫生间、医护办公室等。 2 护士长主动作自我介绍。 2 疾病知识宣教:向患者及家属介绍疾病相关知识。 询问患者/陪人，一人一项未介绍扣1分;患者/陪人知晓率应4 住院宣教?80,，未达到一人一项扣0.5分(扣分率可视询问病人数而定) 药物宣教:向患者介绍用药目的、药物作用及注意事项。 4 30分 3 检查、治疗宣教:向患者讲解检查、治疗的目的、注意事项等。 手术前后宣教:手术前后向患者及家属介绍术前准备(含个人卫生、心理准备、肠道准备、体4 位训练等)及术后注意事项(含饮食、体位、休息、运动等)。 饮食宣教:根据不同的病种及患者的具体情况，制定合理的饮食计划，向患者介绍治疗饮食的3 作用、注意事项。 3 运动及康复宣教:针对患者病情的不同时期，介绍体位、活动、功能锻炼的方法。 住院3 管道知识宣教:介绍相关管道的护理要求及注意事项。 宣教 心理指导:指导患者及家属保持良好的心理状态、能配合治疗和护理。及时做好情绪不稳定患2 者思想工作，预防发生自杀等意外。 4 护理安全指导:介绍预防压疮、坠床、跌倒、烫伤等并发症的相关事宜。 2 办理出院结账的手续。 2 饮食要求、疾病的康复(如功能锻炼)及注意事项。 2 出院后生活方法及自我护理方法。 出院宣教2 出院用药的方法与注意事项。 12分 3 复查时间等相关事宜;预防疾病复发相关知识。 1 护士长或责任护士主动征求意见。 0.5 科室有回访制度。 查看相关资料、记录，一项不合格扣除相应分值;回访比率低 于50%全扣 2 专用的回访记录本，记录内容全面，包括饮食、用药、运动、 休息。 1 有专人进行回访、每次回访有记录、签名。 回访管理1 回访的时间安排合理(对病人回访的时间和护士排班)。 4分 1 回访率100%。 1 出院回访有定期的回访总结及改进措施(每月至少一次)。 10分 回访方式任选一到两种(包括电话随访、有热线随访;短信随访、信邮随访、病人复诊时回检查记录、询问护士，回访方式不恰当扣1分 2 2分 访、出院患者座谈等)。 1 随访内容全面、针对性强，病人(或家属)满意。 询问所回访的病人或抽1名护士进行回访，一项不满意者、回 答问题态度不诚恳或对解决问题不满意者扣1分(特殊情况除1 回访护士的语言亲切、热情，态度诚恳，病人(或家属满意)。 回访效果 外) 4分 1 护士能及时解决或分时段解决病人提出的问题。 1 能体现对病人和医院的保护 六、护士素质质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 2 着装规范、整洁，夏装衣袖、衣领、裤脚边及裙摆不外露，冬装不穿大领毛衣。 现场查看，一例不符合要求扣0.5分，(进修生，实习同学按同样 标准) 2 服务卡佩戴规范，上班戴手表或挂表，服务卡、挂表及口罩放置规范。 现场查看，一人不佩戴服务卡或手表扣1分 仪表规范2 头发前不过眉、后不过领口，长发宜戴统一发夹(黑色或白色)、发网，长发发髻紧实，不蓬现场查看，一人不符合要求扣0.5分 10分 松无碎发，不扎陀。 2 不化浓妆，不戴耳环(钉)、戒指、手(脚)链及涂指甲油。 现场查看，一人不符合要求扣0.5分 2 统一的软底白工作鞋、工作裤和肉色或白色袜。 现场查看，一人不符合要求扣0.5分 3 工作积极，团结协作，不闹无原则纠纷。 现场查看，询问护士，一人不符合要求酌情扣分 3 服从工作安排，不私自换班。 查排班表，有一例私自换班扣1分 2 遵守劳动纪律，不无故迟到、早退、矿工。 现场查看，一人不合要求扣0.5分，旷工全扣 4 主动观察病情，记录真实、准确。 查医嘱执行与记录情况，提前书写记录的一例扣1分，做假记录 全扣 2 关心爱护患者，执行保护性医疗制度，不泄露患者隐私。 现场查看、询问患者，一例不符合要求酌情扣分 2 履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人职业行为负责。 现场查看，一例不符合要求扣0.5分 2 对患者一视同仁，尊重患者，维护患者的健康权益。 查看现场，询问患者，一例不符合要求扣0.5分 行为规范3 及时接应红灯，解决患者所需，不滞留护士站。 现场查看，接应红灯在1分钟内不扣分、1-2分钟内扣1分、2-340分 分钟扣2分、,3分钟全扣 2 上班时间将手机调至震动档，给患者做治疗、护理、健康宣教等工作时，不接听私人电话。 现场查看，一例不符合要求扣0.5分 2 做到“四轻”:说话轻、走路轻、开关门轻、操作轻。 现场查看，一人不符合要求扣0.5分 10 做到“十不”:不擅自离开工作岗位、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在现场查看，一例不符合要求扣1分，第二项不重复扣分 工作区吃东西、不接待私人会客和接打私人电话(非急事)、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不 与患者及探陪人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利。 2 坐、站、行符合职业规范，进入治疗室、换药室戴口罩;更换液体端治疗盘，遇见行人则礼让。 现场查看，一人不符合要求扣0.5分 3 不穿工作服进食堂、阅览室、商场、会议室、银行等非医疗场所。 现场查看，一人不符合要求扣1分 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 5 礼仪规范服务态度10分 服务态度和蔼，解释耐心，热情周到，与患者及家属沟通到位，对问路病人热情和蔼现场查看，一人不符合要求扣0.5分;访问患者，查看 25分 地给予指引。 意见本，一人不符合要求扣1分 5 无推诿患者现象。 2 接待礼仪8分 非本科室工作人员进入办公室时护士应有礼貌的打招呼。 现场查看，一人不符合要求扣0.5分 2 热情接待来访者，主动地询问来意，并协助解决。 4 接待新入院患者热情、积极，妥善安排床位。 2 电话礼仪7分 接听电话速度在5声之内。 电话查询，一人不符合要求扣0.5分 2 主动道“您好”;主动自报科室名称。 1 连接在30秒之内，主动回复。 2 回答问题耐心;有礼貌结束语。 4 熟悉各项制度、职责、工作程序。 询问护士，一处不符合要求扣1分 3 熟悉专科及常见疾病护理常规。 询问护士，一人不符合要求扣1分 4 掌握急救知识及抢救药品、抢救技术。 询问护士，一人不符合要求扣1分 业务素质3 熟悉风险预案，掌握各项防护措施，确保患者及自身安全。 询问护士，一人不符合要求扣1分 (25分) 4 按要求完成三基及专科培训。 查看记录，一处不符合要求扣0.5分 4 掌握常用护理及专科护理操作技术。 现场抽查护士，一人不符合要求扣0.5分 3 当班护士熟悉动态，掌握危重、手术等患者的病情，落实各项护理措施。 询问护士，现场查看，一人不符合要求扣0.5分 七、 晚夜班护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 5 病室安静、安全，无闲杂人员;按时熄灯，锁大门;无浪费水、电现象;监护室无陪人。 查看现场，病室不安静、陪人太多、高声谈话扣0.5分，未按时锁门、病室环境熄灯扣0.5分 10分 5 办公室、治疗室、处置室、换药室、走道及病房等清洁整齐，垃圾及时处理。 查看现场，一处不清洁扣0.5分 仪表着装5 仪表端庄，着装整洁，头发符合要求，穿软底工作鞋，佩戴胸卡及手表，不戴首饰。 查看现场，一项不符合要求扣0.5分 5分 5 待人接物有礼貌，严格执行“四轻、十不交接、十不准”。 现场查看，一项不符合要求或未落实扣1分 在岗情况 10分 5 不私自换班，无陪班现象。不看小说、电视、不玩游戏。 现场查看，一项不符合要求扣1分 10 准确掌握本班患者动态，如住院人数、入院人数、出院人数、危重患者人数，当日和次询问护士，一项不清楚扣1分 病室动态日特殊检查患者人数、手术患者人数等，并了解患者病情。 15分 5 掌握患者心理状况，防止意外(如自杀、走失等)发生，发现异常及时报告。 询问护士，不符合要求扣0.5-1分 5 按规定巡视病房，观察患者病情变化，发现异常及时报告医生并配合处理。 查看记录及现场，一项不符合要求扣1分 5 准确执行医嘱，按时治疗，操作规范。 查看记录及现场，一项不符合要求扣0.5分 4 静脉输液现配现用，输液病人无液体外渗。 现场查看，一人不符合要求扣0.5分，液体外渗扣1-3分 6 按照分级护理要求落实基础护理，尤其是落实危重患者护理。 查看现场，基础护理未落实扣0.5-1分/人，依赖陪人扣1-2分/人 5 各种管道通畅、标识清楚，倾倒引流物及时。留置针、PICC、CVC等使用符合要求。 现场查看，一项不合格扣0.5分 工作质量 4 床头卡与病人情况相符;危重患者、意识障碍者等有安全保护措施。 现场查看，一人一项不合格扣0.5分 40分 4 及时、准确、客观书写护理记录。 记录一处不符合要求扣0.5分，提前书写护理记录单扣1分/例 5 查看现场，一人不符合要求扣0.5分;一次性用物处理不正确扣0.5分;遵守无菌操作规程及消毒隔离制度，一次性用物处理得当，无过期用物。 发现过期用物扣1分;注射药物无开瓶时间扣1分 2 医疗垃圾分类正确。 现场查看，一处不符合要求扣0.5分 3 药品管理规范，分类放置，贵重药品等交接清楚。 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 药品管理5 麻醉药品做到“五专”管理，帐药相符，交接记录及时、准确、无涂改，钥匙随身携带。 查看记录，未做到“五专”管理扣1分，钥匙未随身携带扣1分，帐、8分 药不符合扣1分，交接班、使用记录缺一次扣0.5分，剩余药液处理未 记录扣0.5分，记录有涂改扣0.5分 2 冰箱清洁无积霜，温度维持在2-8?，每月定期清洁除霜并记录。 查看现场，一处不符合要求扣0.5-1分 1 冰箱管理查看排班资料及实际情况，不符合要求酌情扣1-2分;无证护士单独冰箱内无非医用物品、无过期失效药品。 4分 值班全扣 1 降温用冰袋、冰块等冰敷用具有标识。 8 人力安排执证上岗，护理人力的安排能满足患者需要。 8分 第二篇 特殊护理单元护理质量评价标准 一、急诊科护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 设有救护车专用通道及停车处，入口通畅无障碍，平车、轮椅进出运转方便。各种标识查看现场布局、流程、标识及急诊就诊流程图，一项不符合扣 2 醒目，有急诊就诊流程图，方便和引导患者就诊，夜间有灯光。 0.5分 分区明确，人、物流向合理，消防通道通畅。室内通风采光良好，急诊儿科、感染科、 1 一项不符合扣0.5分 发热门诊单独设立。 预检分诊处:设于急诊科入口最明显处，有通信(电信、传呼、对讲机)装置、候诊椅 2 查看现场设施，一项不全扣0.5分 和简单的医疗检查器械，患者就诊登记本。 抢救室:靠近预检分诊处，设有隔离单间，配备隔帘及洗手消毒设施。抢救室内备有急 查看现场设备是否齐全，功能是否完好，各种物品定位放置，救药品、器械及心电监护仪、除颤仪、气管插管设备、简易呼吸器、呼吸机等抢救设备;3 处于备用状态，有无操作流程图，缺一项设备或未处于备用状布局 急救盘内备有气管切开包、开胸包、静脉切开包，有条件者备深静脉置管包等;抢救车态扣0.5分 设施 内抢救物品、药品数量充足并按序摆放。 (14分) 监护室(EICU):参照急诊抢救室配置，有条件的医院应配备中央监护站、血气分析仪 2 查看现场，缺一项设备扣0.5分 及无创心功能测定等仪器设备。 诊室:配备诊查床、隔帘及洗手消毒设施，根据专科特点配备检查器械及物品。 1 查看现场，缺一项设施扣0.5分 清创室:配有手术台、无影灯、立灯、器械台、器械柜，备有各种无菌手术包、无菌器 1 查看现场设备、物品分类标识，缺一项或无标识扣0.5分 械和敷料、外科手消毒及空气消毒设备等。用物按洁污分区，标识清晰。 护理 洗胃室:配备洗胃机和各种型号的胃管、洗胃药物、温度计、冷热开水等，并处于备用 管理 1 查看现场，设备使用状态不符合要求扣0.5分 状态 质量 (56分) 留观室:设备与要求同普通病区。 1 查看现场，不符合要求一项扣0.5分 急诊抢救室、监护室床护比1:2,2.5，留观室实际开放床护比1:0.5,0.8;保证24 3 现场查看人员配备和排班，不符合要求扣0.5分 小时人力充足;配备副高以上职称护士，有护理人力资源调 配方 学校职工宿舍分配方案某公司股权分配方案中药治疗痤疮学校教师宿舍分配方案医生绩效二次分配方案 案。 经急诊专科培训，培训率达到卫生厅要求，工作5年以上护士占护士总数的30%以上; 2 查看资料，一项不符合要求扣0.5分 人员 预检分诊护士由在急诊科工作5年以上护士担任。 要求 具有较强应急能力，熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、急危重症患者现场考核护士的专业知识和技能操作，一人一项不符合要求扣 (12分) 4 疾病护理知识。 0.5分 仪表行为规范、佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、 3 现场查看和询问，一人一项不符合要求扣0.5分 十不准、十不交接”。 有工作制度、急诊患者登记鉴别制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、口头 医嘱执行制度、分级护理制度、护理查房、护理病例讨论制度、患者转出制度、特殊用2 查看资料，提问护士及现场查看一处不符合要求扣0.5分 药管理制度、告知制度、危重患者上报制度等并落实。 科室 有质控小组及评价标准，有年计划、月计划、周重点、年终总结;每日检查护理工作有 管理 3 查看资料，提问护士，一项不符合要求扣1分 记录;每月有质量检查、护理不良事件登记，每月召开护士会进行护理质量讲评。 (30分) 有体现专科特点的护理教学、分层次护士培训计划并落实。 2 查看资料，一项不符合扣1分 有突发事件应急预案与抢救流程，有与相关科室护理交接流程并落实。 2 查看现场和资料，一处不符合要求扣1分 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 预检分诊护士按患者轻重缓急分诊，做到接诊及时。 2 查看现场和资料，一处不符合要求扣0.5分 各类药物分类放置，标识清晰，保存、保管方法正确，无过期、变质。高危药品单独存 2 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 放，标识醒目。 依法进行毒、麻、取、剧药品及精神一类药品的管理和登记，做到“五专”，交接记录 2 查看资料，一处不符合要求扣0.5分 和使用登记符合要求。 抢救药品及用物齐全，做“四定、三及时”，抢救仪器有简明操作流程，保养和维护符 3 查看抢救车、仪器，一处不符合要求扣1分 护理 科室 合要求，完好率100%。 管理 管理 抢救中执行口头医嘱时，应向医生复述，双方确认无误方可执行，抢救完毕督促及时补 2 查看记录，一处不符合要求扣1分 质量 (30分) 开医嘱。 (56分) 落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件报告制度。 2 查看现场及资料，不符合要求扣1分 有“危急值”登记本，记录符合要求。 2 查看资料，未登记全扣，记录不全一处扣1分 危重患者转诊、入院及检查有专人护送，备相应急救用物。 2 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 有安全防护措施，护栏、约束带等使用正确，无并发症。 2 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 有过敏药物抢救盒，抢救盒内药物、用物齐全。药物过敏者急诊病历、注射单上标识。 2 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 对输液患者主动巡视，及时更换液体。 设院前急救队，抢救设施、药物及用物(呼吸囊、除颤仪、心电监护仪、氧气装置、吸院前 2 查看抢救设施配备，一项不符合要求扣0.5分 引器等)齐全，完好备用。 急救 (4分) 人员熟悉院前急救知识的技能，出诊迅速。 2 模拟现场，一项不符合要求扣0.5分 救护车到达时主动迎接，及时接诊并引导就诊，严格执行“首诊负责制”，积极配合各 2 查看现场护士的鉴诊情况，一处不符合要求扣0.5分 接诊 诊室急救，急诊患者分科鉴别准确，预检分诊正确率?95%。 分诊 查看现场，危重患者无护士陪同扣1分，无绿色通道、处理不 (4分) 为病情危重患者开通绿色通道，按照“先及时救治，后交费用”的原则积极处理。 2 及时扣1分 抢救措施及时、到位，能迅速进行紧急救护，如建立静脉通道、输氧、吸痰等，并迅速 3 查看现场和护理记录，一项不符合要求扣1分 正确地呼叫医生。 护理 急救技能掌握率达100%。 2 现场抽护士进行急救技能考核，一人一项不符合要求扣1分 工作 急救 保持抢救室患者及床单位整洁，基础护理落实到位。 2 质量 监护 抢救记录和监护记录真实准确。 2 查看护理记录，一处不符合要求扣0.5分 (32分) (16分) 密切观察患者病情变化，发现问题及时处理。保护患者隐私，维护抢救工作秩序，严格现场查看，一人未严格执行扣1分 3 控制非工作人员进入抢救室内。 病情观察不及时，处理不及时扣1分/人 急诊监护室质量要求参照ICU系列质量评价标准。 4 主动巡视病房，加强护患沟通，熟悉患者病情、护理问题、治疗措施与效果、心理状况查看现场、提问护士、询问患者、查看资料，一处不符合要求 4 等。发现异常及时报告医生并做好各项记录。 扣0.5分 留观 护理 遵医嘱落实分级护理制度，保持床单位整洁;患者个人卫生符合要求:两短(胡须、指现场抽查分级护理落实情况，一名患者护理措施不落实、效果(8分) (趾)甲短)，六洁(头发、五官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁)，有特殊要求者除外;4 达不到上述要求扣0.5分 体位正确、舒适;接触患者的导线、电极等洁净;无因护理不当引起的并发症。 评分方法 计分 项目 标准要求 分值 查看现场和资料，一处不符合要求扣0.5分 有医院感染护理控制制度并落实。EICU工作人员进入病区需换鞋更衣，须要时穿隔离衣。 1 查看现场，一人不符合要求合扣0.5分 隔离患者单间并有隔离标识。 1 查看现场，洗手设施不符合要求扣1分，一处洗手不符合 执行手卫生规范，掌握手卫生指征、洗手方法，洗手设施符合要求。 1 要求扣0.5分 查看现场，一人或一处不符合要求扣0.5分 严格遵循无菌原则和无菌物品管理原则。 2 无应急预案扣0.5分，无报告记录扣0.5分，未实行标准 实行标准预防，有锐器等伤害意外事件报告记录与应急处理预案。 2 医院 预防、防护设备不使用不当扣1分 查看现场和资料，预防感染措施一项未落实扣0.5分 感染 有预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血行感染、尿路感染、切口感染、特殊感染的措施并落实。呼吸1 控制 机管道及附件更换、消毒符合要求。 查看记录，缺一项扣0.5分，无整改措施扣0.5分 (12分) 协助院感科对物品、物体表面、医务人员的手、使用中的消毒液、空气等实行目标性监测，有记录，结1 果异常有原因分析和整改措施。 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 各类物品消毒、处置符合要求;医疗废物分类收集、锐器放入锐器盒、处置符合要求。 1 现场查看，平车、轮椅不符合要求扣0.5分隔离患者未专 接送患者的平车、轮椅清洁，功能良好，定点放置，车上被服保持清洁。接送隔离患者应专车专用，用1 车专用扣0.5分 后严格消毒。 查看现场，一人不符合要求扣0.5分 严格执行EICU探视制度，探访者应换鞋更衣。 1 二、门诊护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 布局合理，流程便捷，通风采光良好，设有电梯，消防设施齐全。设置统一的防火、禁 烟、路标牌、指示牌、警示牌，候诊厅有防滑、防摔倒标识，用氧有“四防”标识，标3 现场查看，警示标识缺一处扣0.5分 识清楚、醒目。 现场查看，环境一处不清洁酌情扣0.5~1分;未分设候诊椅、 门诊大厅“宽敞、明亮、整洁、肃静，有必备的公共卫生设施。设候诊厅、咨询服务台，2 各楼层设导医处，有候诊椅、电子显示屏、橱窗、宣传板、闭路电视系统等。 服务台、导医处缺一处扣1分 候诊室(区):各科门诊均有候诊室(区)及分诊服务台、候诊椅，环境整洁，通风良 布局 现场查看，环境一处不清洁，感染病区未配置空气消毒设备等好、无吸烟、无导味。感染病科候诊室(区)配有空气消毒设备，儿科候诊室(区)设2 设施 一处不符合要求扣1分 施安全。 (13分) 诊室:办公桌、坐椅(凳)、诊查床、隔帘或屏风、非手触式水龙头等设施齐全。感染 2 现场查看，设施不齐全缺一项扣0.5分 病科、呼吸科、儿科诊室配有空气消毒设备。 治疗室:布局合理，无菌区、清洁区分区清楚，有“三查八对一注意“和药物配伍禁忌 表。药品分类放置，标识醒目，无变质过期药。治疗车用物摆放符合要求，车轮无噪音。2 现场查看，分区不清扣1分，设施不齐全缺一项扣0.5分 有空气消毒设备及保护患者隐私的设施。 卫生间:地面防滑、无积水、无异味、无污垢，卫生工具分类挂放。 2 现场查看，一处不符合要求扣0.5分 按护士条例依法执业，护士持证上岗。岗位培训率达到卫生厅要求。 2 查看证件，一人不符合要求1分 导医人员熟悉医院就医流程、方位、路线，指引准确，解释耐心。预检分诊由有经验、2 现场抽问，一人不符合要求扣0.5分 护理 人员 能处理专科分诊问题的护士担任。 管理 要求 各专科护士熟练掌握专科护理技术及操作规程，熟悉专科疾病诊疗原则及护理常规，严 质量 2 (10分) 现场抽问护士，一人不符合要求扣0.5分 格执行各项规章制度，防止差错事故发生。 (53分) 仪表着装规范，佩戴服务卡上岗，知晓工作职责，服务态度好，上班做到“四轻、十不 4 现场查看和询问，一人一项不符合扣0.5分 准”。无推诿患者现象，不和患者及家属发生争执。 有各岗位工作制度及工作职责，有护理工作核心制度，护士全面掌握并落实到位。 3 查看现场和资料，缺一项扣0.5分 护士长有年计划、月计划、周安排、年终总结;每月对护士进行绩效考核，理论和技能 3 查看资料和护士长手册，缺一项扣0.5分 考核每年2次。 各诊区有患者就医须知和就医流程，就诊秩序良好。有人性化服务的便民措施(免费饮 4 查看现场，缺一项扣1分 水、残疾人通道，平车、担架、轮椅等功能完好)。 各诊区设意见簿或意见箱，定时收集意见，针对工作人员及患者的意见及要求，及时解 3 现场和记录，不符合要求扣1分 决，并有改进措施。 科室 利用电子显示屏、橱窗、宣传板、闭路电视系统等对患者进行健康教育和科普知识宣传， 管理 3 查看现场，不符合要求扣1分 并有各专科书面健康宣教资料。 (30分) 落实查对制度、护理安全管理制度、不良事件主动报告制度，协助做好疫情报告。 2 查看现场和记录，不符合要求扣l分 有突发事件应急处理预案，护士掌握常用急救方法。 2 抽考护士掌握隋况，一人不符合要求扣1分 消防设备配置合理，护士会使用防火器材;保持过道通畅，不得随意堆放杂物;注意防 2 现场查看，一处不符合要求扣1分 盗，发现问题及时汇报处理。 抢救物品(各种仪器和药品)做到“五定”，即定物、定量、定位、定专人保管、定时2 现场检查设备， 一项不符合要求扣1分 检查，完好率达100%。 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评，体现多劳多得、优 2 现场查看，一处不符合要求扣1分 劳优酬，考评结果与护士薪酬、晋升、评优等相结合。 护理 科室 管理 管理 有培训组织、各级人员培训计划并组织实施，业务学习每月一次，有护士培训学分手册、 2 查看资料，一处不符合要求扣1分 质量 技术档案;有护理教学计划、授课内容、出科考核及出科鉴定。 科室论文发表按下达任务完成。 2 未完成规定论文扣2分 有质量管理小组、兼职质控员、质量控制标准。质量管理小组每月对科室护理质量进行自查，对自查 3 查看资料或询问兼职质控员，一项不符合扣0(5分 结果进行分析、提出整改措施，有记录。 护士长每日检查护理工作、每周有重点，每月有护理质量讲评及持续改进措施，有护理不良事件登记 4 现场查看，一处不符合要求扣1分 报告及讨论。 护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问现场询问护士，了解护士长科室护理管理情况，提问护士长对 2 护理 题;原则上护士长上午不外出处理事务性工作。 本科室工作动态的掌握情况，不了解或了解不够扣1分 工作 合理安排人力，配合医院整体安排，节假日门诊全面开放。 2 查看排班情况，一处不符合要求扣1分 质量 准确执行医嘱，输液速度、顺序合理，药物无配伍禁忌，定时观察，无液体外渗、肿胀等并发症;严 (25分) 6 现场查看，一处不符合要求扣1分 格查对，确保各项治疗、用药安全。 预检分诊细致准确、安排有序。对疑似感染疾病患者应安排专用隔离诊室或引导至感染疾病科门诊就 4 现场查看，一处不符合要求扣1分 医。 对患者态度和蔼，服务周到，解释耐心。对年老体弱和重症患者能主动给以照顾并帮助解决困难，提 4 查看现场， 询问患者， —处不符要求酌情扣1,2分 前安排就珍。 有医院感染护理控制制度和兼职院感质控员。追踪医院感染监控反馈结果并将反馈单黏贴，超标有原 2 查看记录，一处不符合要求扣1分 因分析，及时整改并复查。 传染病患者管理按传染病管理要求，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施。 2 查看措施落实情况，未落实全扣 落实职业暴露防范和处理措施，防护用品及设施配备齐全、使用正确。 2 查看防护设备不全、使用不当，各扣0.5分 卫生工具分区使用，标识清楚，用后悬挂。各诊区地面每日湿式清扫2次，遇污染时即刻用消毒液消 2 查看现场地面有污物未及时清洁，扣0.5分 毒后清扫。 医院 无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品按灭菌日期先后分类摆放，标签醒目，无过期、无潮湿。 3 现场查看，一处不符合要求扣1分 感染 无菌容器闭合严密，有消毒、失效、启用时间。 制度 无菌用品一人一份一灭菌或废弃，压脉带、手垫、输氧用具、体温表等一人一用一消毒或废弃，避免 (22分) 2 现场查看，一处不符合要求扣1分 交叉感染。 查看现场，接触患者前后未洗手和有创操作未戴手套，发现一 严格遵循无菌原则，执行手卫生规范，掌握手卫生指征、洗手方法。 3 人次扣1分 消毒液配制准确，保证有效浓度，对各种消毒液的浓度及消毒效果定期监测。 2 现场抽查消毒液的浓度是否符合要求不符合要求全扣 平车定期消毒，车上被服保持清洁。接送隔离患者应专车专用，用后及时清洁消毒。 2 查看现场，一处不符要求扣1分 医疗废物分类收集方法正确、处置符合要求。 2 查看现场，一处不符要求扣1分 三、监护室(ICU)护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 病区整体布局设置合理，设有相对独立的:病床医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房 区域等。有合理的包括人员流动和物流在内的医疗流向，最好通过不同的进出通道实现， 以最大限度减少各种干扰和1 查看现场，分区设置不符合要求扣1分 交叉感染。 具备良好的通风、采光条件，有条件者最好装配空气净化系统，有公司或后勤负责的净化系统定期检查维护记录，能独 立控制室内的温度和湿度;医疗区域内的温度应维持在(24?1(5)?左右;ICU白天的噪音最好不要超过45分贝(A)，1 查看现场，一处不符合要扣0.2分 傍晚40分贝(A)，夜晚20分贝(A)。 ICU开放式病床每床的占地面积为15,18?;每个ICU最少配备一个单间病房，面积为18,25?。每个房间安装感应查看现场， ——处不符合要求扣0.2 布局 1 式洗手设施和手部消毒装置，开放式病床至少每2床1套。 分 设施 (8分) 监护室病床设置合理，病床有床栏和调节体位功能。氧气及负压等设备吊塔功能良好，排列有序。设有隔帘;配备相应 2 查看现场，一处不符合要求扣0.2分 的监测、治疗和抢救设备，满足危重症患者的救治需要。监护仪各导联线放置整齐、有序，无导联线掉地上现象。 治疗室:布局合理，无菌区、清洁区分区合理。治疗车、发药车、抢救车等用物摆放符合要求，车轮无噪音;抢救药品、 抢救设备等用物齐全，功能良好。 换药室:物品分类放置，摆放符合无菌原则、有序。 2 查看现场，一处不符合要求打0(2分 处置室:有洗手设施、垃圾分类存放容器，符合院感要求。 库房:物品分类清楚，放置有序。 值班室、办公室:整洁有序。卫生间、浴室:地面防滑、无积水、无异味、无污垢，卫生工具按洁、污区域分类挂放。 护理 按照卫生部制定的《重症医学科建设与管理指南》配备相应的监测、治疗和抢救设备，以保证危重症患者的救治需要。 1 查看现场，配备不符合要求扣0(2分 管理 床位数与护士比例达到l:2(5,3;有护理人力资源调配方案。经过重症监护专科知识培训，培训率达到卫生厅要求。 1 查看资料，配备不符合一项扣0.5分 质量 仪表行为规范，佩卡上岗，服务态度好，知晓工作职责、核心制度，上班做到“四轻、十不准、十不交接”。 2 查看资料，一处不符合要求0.5分 (40分) 人员 熟练掌握各种应急预案、抢救程序、各项急救技能、重症患者疾病护理知识。常见疾病理论知识，各项护理技术，专科 要求 现场考核护士的专业知识和操作，一人仪器设备使用，常用药物、抢救药物的作用、不良反应、效果观察及注意事项。当班护士了解病室动态，掌握危重患者4 (10分) 一项不符要求0.5分 的病情，落实各项护理措施 主动观察病情，及时解决患者所需，记录真实。关心爱护患者，执行保护性医疗制度，不泄露患者隐私。 3 现场查看和询问，一人一要求扣0.5分 有工作制度、抢救制度、值班、交接班制度、查对制度、分级护理制度(专科特级护理细化内容)、护理文件书写规范、 查看现场和资料，一处不合格要求扣护理查房、护理病例及死亡病例讨论制度、患者转出转入制度、特殊用药管理制度、探视制度、物资管理制度、告知制2 0.5分 度、危重患者及压疮患者上报制度等并落实。 查看资料，询问护士，一项不符扣0.5 有质控小组及评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结;每日检查护理工作有记录;每月召开全体护士会;每分;查看记录本，日工作检查及周重点科室 3 月有质量检查、护理不良事件登记、护理质量讲评分析及持续改进措施，参加全院质量分析会议等有记录。 一次扣分，不良事件未登记报告扣2分，管理 缺质量讲评扣2分 (22分) 有各级各班护士工作职责及考核标准，护士熟悉并落实职责。护士护理患者实行责任包干，落实整体护理。工作内容包 2 查看资料，一项不符合扣 括病情观察、治疗、基础护理、康复及健康指导等内容。 有专科常见疾病的护理常规及具有专科特色的护理应急预案(必备:呼吸机停电预案;气管插管意外脱管预案等)，护士查看现场和资料，一处不合格要求扣1 2 掌握并能熟练运用。 分 评分方法 计分 项目 标准要求 分值 根据临床需要和护士意愿，实施弹性排班，有利于责任护士对患者提供全程连续的护理服务。护士长应1 查看排班、询问护士，一项不合要求扣1分 加强对特殊时段、节假日、晚夜班质量管理，人员安排合理，配二线班并随机进行相关检查。 无培训组织、培训计划，—项扣0.5分:查看记录，有培训组织、各级人员培训计划并组织实施，专科业务学习每月一次，有护士培训学分手册、技术档案; 1 缺一次专科业务学习扣0.5分 抽查两项流程内容，内容存在缺陷扣0.5分。现场抽有护理工作流程，包括患者出入ICU流程、患者交接流程、转科转院流程、外出检查流程、晨晚间护理2 查护士进行询问，一人不熟悉扣0.5分。现场抽查患 工作流程等，护士熟悉相关流程并落实。 科室 者进行询问，—名患者护理流程落实有缺陷扣0.5分 管理 有完善的护理查房制度，危重病例查房或病例讨论每月一次，疑难病例申请护理会诊。护士长参加科主查看资料，缺一项扣1分，缺乏针对性或指导性酌情 3 任查房每周一次，科室论文发表按下达任务完成。 扣分 现场询问护士，了解护士长科室护理管理情况，提问护士长参与和指导各项护理制度的落实及护理措施的实施，及时发现和解决临床护理工作中存在的问题，3 护士长对本科室工作动态的掌握情况，不了解或了解 护士长对科室工作做到“九知道”;原则上护士长上午不外出处理事务性工作。 不够扣1分 责任护士须掌握自己所负责患者的病情、观察重点、诊疗和护理措施、心理状况、自理能力、饮食和营现场询问负责护士对患者的了解情况，一人不知道扣13 养状况、健康指导要点等情况。 分 落实查对制度，在实际工作中准确执行，包括:?医嘱处理查对制度;?口头医嘱查对执行制度;?输1.5 查看资料，一处不符合要求扣0.5分 血查对制度:有2人核对并签名，输血后保留血袋备查。 护理 有告知制度:包括监护室安全告知制度、操作前告知制度，在实际工作中准确执行。有护理不良事件管管理 理制度、护理投诉管理制度、不良事件主动报告制度。护理不良事件、投诉、有登记、讨论分析和整改1.5 查看资料，一处不符合要求扣0.5分 质量 措施，极重度缺陷应为零。 各类药物分类放置，标识清晰，保存、保管方法正确，无过期、变质。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、 细胞毒性等高危药品单独存放，标识醒目;依法进行毒、麻、限剧药品及精神一类药品的管理和登记，2 查看抢救车、仪器，一处不符要求扣0(5分 做到“五专”，交接班记录和使用登记符合要求;抢救药品及用物齐全，做到“四定、三及时”。 无 散在裸露的注射药、口服药，所有注射药用原包装盒盛装。有清理登记记录。 抢救中执行口头医嘱时，应向医生复述，双方确认无误方可执行。 1 查看现场，不符要求扣1分 护理 落实“危急值”报告制度，记录符合要求。 0.5 查看现场及资料，不符要求扣 0.5分 安全 (13分) 护士、护士长签有护理安全责任状。 0.5 查看资料，一处不符合要求扣0(5分 危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物。有安全保护措施，护栏、约束带等使用正1 落实不到位扣0.5分 确，无并发症。 患者有双重身份识别标志，且信息项目齐全。 1 查看病人一处不符合要求扣1分 每个治疗室、治疗车备有药物过敏抢救盒，并定位放置，每周检查。药物过敏抢救盒内药物、用物完好， 无过期、变质、破损;无标签缺失或不清现象;药物过敏患者床头、病历牌、医嘱单、三测单上有标识，1 查看现场，一处不符合要扣求0(5分 各管道标识清楚(注明管道名称、置管时间)。 各类抢救仪器有专人管理，每周检查一次，并建立专用的检修登记本。仪器上挂有简易操作流程;使用2 查看现场，一处不符合要求扣0(5分 后及时清理;氧气和负压吸引装置、红灯装置等每天检查登记，保持完好率100,，并有检修记录。 冰箱清洁，无私人物品，药品无过期、变质，温度维持在2—8?，每月定期清洁除霜并记录。 1 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 基础护理、晨晚间护理落实;床单位布类整洁，无污迹、血迹，干燥平整，床周物品摆放有序，床下无杂物、便器。 现场查看患者，一名患者护理措施不落实、效果达不吊塔、床头柜台面整齐、干净，用物处理及时，床头柜台面无杂物、柜内物品放置有序;食品与物品分开放置，无6 到上述要求扣2分 变质食品和存药;协助患者进食;肠内营养到位;生活护理满足患者需要。 病人穿病服(病服干净无血迹，血压计袖带不直接接触皮肤);落实口腔护理、气道护理、管饲饮食护理、管道护理、 卧位护理、排泄护理、床上擦浴、床上洗头等;患者个人卫生符合要求:两短(胡须、指(趾)甲短)，六洁(头发、五9 查看现场和记录，—处不符要求扣0.5分 护理 官、手足、会阴、肛门、皮肤清洁)，有特殊要求者除外;体位正确、舒适;翻身、肢体锻炼及时到位;接触患者的工作 导线、电极等洁净;无压疮、烫伤、坠床、冻伤、足下垂、窒息等护理并发症。 质量 准确执行医嘱，输液速度、顺序合理，输液(血)定时观察，无输液外渗、肿胀等并发症。 4 查看现场，一处不符要求扣0.5分 (32分) 严格执行床旁交接;密切观察病情变化，做到“五及时”(及时巡视、及时发现、及时报告、及时处理、及时记录)。 4 查看现场和记录，一处不符要求扣0.5分 书写护理记录做到准确、客观、真实、及时，体现专科特点。 2 查看现场和资料，一处不符要求扣1分 管道护理符合要求，标识正确，固定良好，引流通畅，引流物倾倒及时，引流物按要求更换，人工气道保持通畅， 5 随机抽查患者，一处不符要求扣1分 按需有效吸痰、湿化，气管切开处清洁、换药及时。 有针对性地对患者实施心理护理，特殊情况下(如插管)使用辅助用具应与患者沟通交流。 2 抽查现场，一人未做到扣0.5分 有医院感染护理控制制度并落实:各项消毒措施的监测记录(每月、每周、每日)登记全面、真实。院感监测项目的 1 查看现场，一人不符合要求打0.5分 反馈单按时间、项目有序存档，对超标的项目有原因分析、整改措施和复查记录。 查看现场，操作前后一人未洗手扣0.5分，无职业防 执行手卫生规范，掌握手卫生指征、洗手方法，洗手设施符合要求。工作人员进入病区需换鞋更衣，必要时穿隔离衣。 1 防护扣0.5分 严格执行探视制度，探访者应换鞋更衣。 1 查看现场，—人不符合要求扣0.5分 隔离患者置单间并有隔离标志。 1 查看现场，无标识扣0.5分，用物未单独处理扣0.5分 严格遵循无菌原则和无菌物品管理原则。无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品有序罢放，标识清晰。无菌柜 1 查看现场，预防感染措施一项将未落实扣0.5分 距地25cm;距天花板50cm;距墙5cm。内外平面清洁干燥。无菌柜内一次性物品无外包装盒。 无菌物品保质期在有效期内:棉布包装材料和开启式容器为7d(环境的温度、湿度达到WS310.1规定时为14天); 一次性无纺布或纸塑包装材料为半年;一次性使用的注射、输液等器具按包装使用说明。无菌容器标有消毒、失效、2 查看现场和资料，预防感染措施一项未落实扣0.5分 医院 启用时间，符合使用期限，干筒、无菌盘4小时内有效。无菌液体有开瓶时间、用途，在使用期限内。注射药物现感染 配现用，静脉用溶酶不超过2小时，其它启封的溶酶不超过24小时。 控制 床旁、治疗室、治疗车、护理车、换药车等备有速干手消毒剂。速干手消毒剂标记开瓶时间，并在有效期内。 1 查看现场，缺一项扣0.5分 (15分) CVC导管接头处需用无菌巾包裹，无菌巾外注明使用日期和时间。每24小时更换一次。有污染时随时更换。 1 查看现场，缺一项扣0.5分 氧气湿化瓶清洁干燥、消毒保存备用，连接管一人一用一消毒;一次性输氧管有床号姓名及开启时间，使用时间不 1 查看现场，缺一项扣0.5分 超过72小时。 负压吸引瓶每日清洁消毒，连接管一人一用一消毒或废弃，吸痰管一用一废弃。 1 查看现场，缺一项扣0.5分 呼吸机管道及附件更换、消毒符合要求。使用时间不超过l周。感染病人一用一消毒。 1 查看现场，缺一项扣0.5分 患者出院或死亡及时进行床单位及吊塔终末料理:使用l:200的8.4液擦拭墙壁、床架、床头桌椅、吊塔等，床褥 (床褥可拆洗消毒的进行拆洗消毒)或用紫外线照射或床单位消毒机消毒，特别情况行终末消毒。特殊感染器械(朊毒1 查看现场，缺一项扣0.5分 体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体)按WS/T310(2—2009规范处置。 各类物品消毒、处置符合要求;卫生工具放置合理。拖把分类悬挂、有分区使用标记。 1 查看现场，缺一项扣0.5分 医疗废物分类收集、锐器放入锐器盒、处置符合要求。锐器盒使用规范，盖严、无针头外露，超过2/3满及时更换。 1 查看现场，一处不符合要0.5分 四、消毒供应中心(CSSD)护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 建筑位置;布局合理，区域相对独立，位置接近手术部和临床科室，周围环境清洁、无污染源，位置不合理，未形成相对独立的区域扣1分;通风换气和2 通风和采光良好，温度、湿度、照度应符合相应工作区域要求，有通风降温设备。 照明不符合要求扣0.5分;有一个污染源扣0.5分 建筑建材和装饰:工作区域的天花板、墙壁无裂隙，不落尘;地面防滑、易清洗、耐腐蚀;地漏 按规定装置;专用洁具间采用封闭式设计;电源插座防水安全:工作区域温度、湿度、机械通风查看现场，一处不符要求扣0.5分;污水积存后再排或未2 的换气次数、照度等符合国家要求(已建在地下室的CSSD须配备有效的通风、除湿及调温设备);实行污水集中处理全扣 建筑 污水集中直接排入医院污水处理系统。 布局 物品流向由污到洁，内部空气流向由洁到污，去污区保持相对负压，检查、包装、灭菌区及无菌(8分) 2 查看现场，一处不符要求扣0.5分 物品存放区保持相对正压。 严格划分区域:应设工作区域和辅助区域，工作区域包括去污区，检查、包装及灭菌区，无菌物 品存放区三区，各区域之间应设缓冲区(带)，设洗手设施，采用非手触式水龙头;去污区与检查、查看现场，无缓冲间(带)扣1分;不能满足功能需求，缺2 包装区及灭菌区之间设洁、污物品传递通道，宜设与手术部有物品直接传递专用通道;辅助区包一项扣1分 括工作人员更衣室、值班室、休息室、卫生间等。 去污区:根据功能需要配备回收、分类、清洗和防护设备设施包括污物回收车、污物分查看现场，不能满足功能需求，缺—项扣0.5分;区域功类台，手工清洗池(至少两个)、压力水枪、气枪，超声清洗机、特殊污染物处置设施、2 能使用不当，一处扣0.5分;无污车处置措施扣0.5分 护理 洗车设备、洗眼装置及清洗用品等。 管理 检查、包装及灭菌区:无地漏，专用洁具间应封闭式设计，根据需要建立临床待灭菌物质量 品传递通道。根据功能需要配备检查、包装、封口、灭菌及转运设备设施，包括器械检查看现场，不能满足功能需求，扣0.5分;器械与敷料未(60分) 查台、放大镜、干燥设备、器械包装台、敷料包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割2 分室，手术器械与普通器械未分台包装，扣0.5分;有需 基本 装置、医用热封机及清洁物品装载车;有压力蒸汽灭菌器及装卸载设备等，根据需要配要但未建立临床待灭菌物品传递通道，扣0.5分 设备备低温灭菌器、干热灭菌器。 设施设备 无菌物品存放区:配备无菌物品储存架、灭菌物品卸载车、空气置换设施及消毒器、温2 查看现场，一处不符要求扣0.5分 配置 设施 度计、湿度计、封闭式下送车。存放间内不应设洗手池，不得有地漏。 (12分) 缓冲间:有完善的洗手设施、干手设施、根据各区需要配备防护用品。 1 查看现场，缺一项扣0.5分(扣完为止，不倒扣分) 材料要求:清洗剂、润滑剂、包装材料、使用水符合国家相关标准和规定，按要求配备不合理使用清洗剂、润滑剂扣0.5分;包装材料不合要求1 及使用。 扣0.5分 消毒剂、消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用，自制1 消毒剂、监测材料无证或过期、测试包不规范扣0.5 测试标准包应符合《消毒技术规范》有关要求。 水处理系统符合规定要求 1 供水不合要求扣1分 安全设施有安全通道、灭火装置和疏散指引标记。 1 查看坝场通道、标识和设施缺一处扣0.5分 根据工作岗位不同，配有个人防护用品如手套、防水围裙或防水服、胶鞋、面罩等。 1 查看现场，缺一项扣0.5分 人员 根据CSSD的工作量及各岗位需求合理配置工作人员，包括注册护士、消毒员、卫生员，护士占2 查看资料，人员的配备与工作量不适应扣1分 要求 总人数的l/4一l/3;宜配备工程技术人员。有紧急状态下人力调配应急预案。 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 护士持有效“护士注册证”上岗，质检员及专职监测员和各区组长由护士担任。 2 查看资料，护士无证扣1分;关键环节非护士把关扣1分 CSSD的工作人员应接受相应岗位培训，持卫生厅认可的专业机构培训合格证上岗，培训率符人员 2 查看资料，一人未培训扣0.5分 合要求。 要求 (10分) 护士长应具有实际临床工作经验，具备大专以上学历或主管护师或护师三年以上职称。 2 查看资料，不符合要求扣2分 消毒员必须经过省市级相关部门压力容器专业培训，持证上岗，并接受院感相关知识培训。 2 查看资料，一人未培训扣1分 实行集中管理方式，对医院所有可重复使用的诊疗器械、物品等统一由CSSD集中回收、清洗、查看记录，未实行集中管理扣2分;查看所有器械包括外来消毒、灭菌和供应，外来医疗器械应由CSSD集中处置和管理。内镜、口腔诊疗器械的清洗消3 器械的处理方式、处理流程和资料，一项不合要求扣1分 毒，可以依据卫生部有关规定进行处理，也可由CSSD处理。 科室设有质量检查小组，有专职或兼职质量监测员，必须接受本专业的培训。定期对质量问无质控组织或质控员扣0.5分;未定期对质量进行检查和分1.5 题进行检查分析，提出改进措施，及时修改工作质量标准，并有相关资料。 析扣0.5分;无动态持续质量改进资料记录扣0.5分 有健全的医院感染护理控制制度、各岗位职责、各区操作规程和大型设备的操作规程，有质 量管理制度、监测制度、安全管理制度、物质与设备管理制度、器械管理(包括外来医疗器械)1.5 查看资料、提问，缺一项扣0.5分 制度、质量管理追溯制度、工作人员职业安全防护制度，有停电、停水、设备故障应急预案 及突发事件应急预案。 建立对厂家设备安装、检查的质量审核、验收(合格证、技术参数)制度，专人负责设施、设 护理 备、管道的维护和定期检查，并建立设备档案;定期对CSSD所使用的数字仪表如压力表、温1.5 查看记录，缺一项扣0.5分 管理 度表等进行校验，按要求进行设备运行前的安全检查并登记备查。带电源器械应进行绝缘性 质量 能等安全性检查。 质量 严格按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》规定的回收、清点、分未密闭回收或在使用科室清点扣0.5分;物品未分类处置或控制 类、清洗、消毒和干燥的要求选择正确的方法完成各项工作。 处置方法不正确扣0.5分;消毒方法不正确或参数与浓度不(25分) 去污使用专用器械和物品清洗工具;正确选择医用清洗剂、润滑剂和消毒剂。 合要求扣0.5分;未使用医用清洗液或清洗消毒流程不合要 区的清洗用具、清洗池等每天清洗消毒。 3 求扣0.5分;未使用水溶性润滑剂或采用自然干燥扣0.5; 质量防护措施到位。 用具未定时消毒扣0.5分; 一人防护不到位扣0.5;污车管理 污车每次用后清洁和消毒后存放，不得跨区存放或使用。 未消毒或未指定位置存放扣0.5分:特殊感染器械处理流程 特殊感染器械的处理流程符合规范。 不符合规范扣0.5分 流程混乱或缺检查与核对扣0.5分:器械与敷料未分室或手术 检查 严格按照《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》，进行检查、包装和灭器械与其他器械未分台扣0.5分;抽查l—2个待灭菌器械包， 、包装菌。 清洗不干净(有污迹)或器械性能不好、不配套扣0.5分;器械 及灭器械与敷料分室包装;手术器械与其它科室器械分台包装。 完全锁扣或锐利器械无保护扣0.5分;包装材料不符合要求或 菌区包装前核对器械的种类、规格和数量，拆卸的器械正确组装。合理摆放与保护器械。 4 包布有污迹、破损，未一用一洗扣0.5分;灭菌包体积或重量 的质正确选择和使用包装材料。使用胶带封包，包的体积、重量符合要求。 超标扣0.5分;包装或封包不合要求扣0.5分;灭菌包内外缺 量管包外标识清楚，信息完整，具有可追溯性。 灭菌化学指示物或标识不清扣0.5分;灭菌包信息不全，无法 理 消毒后直接使用的物品，干燥、包装后专架存放，标有生产日期并按先后顺序发放。 追溯扣0.5分;外包装有破损未发现扣0.5分:消毒物品处理 不合要求扣1分 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 设备运行前进行安全检查，根据物品的性质和类别选择正确的灭菌方法，装载符合规定，掌握灭选错灭菌方法扣1分;装载不规范，超载或小装载菌过程中的各种参数，资料记录齐全。 装量扣0.5分;灭菌器参数错误，压力、温度、和卸1.5 灭菌物品卸载时，需戴灭菌手套取出物品，温度降至室温时方可移动，冷却时>30min(每批次确时间不正确扣0.5分;未查验监测包或有湿包载 认灭菌过程合格，监测包的包内、外化学指示物变色合格，无湿包。 扣0.5分 后勤保障支持系统:保证CSSD各类清洗、消毒、防护用品等物资供应，保证工作需要，保证消毒供应中1 现场查看，一处不符合要求扣0.2分 心的水、电、压缩空气及蒸汽的供给和质量。 一次性使用无菌物品按规范管理，发放记录应具有可追溯性，记录出库日期、名称、规格、数量、生产1 查看资料，一处不符合要一项扣0.5分 厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 质量 建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录;记录灭菌 控制 器每次运行情况，各项监测符合《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》要求，资料在规定1.5 查看资料，缺规定期限内的资料一项扣0.5分 护理 期限内保存。 管理 对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录，记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料质量 1.5 查看资料，缺规定期限内的资料一项扣0.5分 和记录的保存期应?6个月，灭菌质量监测资料和记录的保留期应?3年。 (60分) 灭菌时应每锅进行物理监测，每包进行化学监测，不合格的灭菌物品不得发放和使用，直至监测结果符 合要求。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测;采用新的包装材料和方法灭菌时应进行生物监测;不1.5 查看记录，缺一项扣0.5分 合格的灭菌物品应按灭菌物品召回制度尽快召回所有尚未使用的灭菌物品，重新处理。改进后，监测合 格后方可发放。 耗材的管理:有专人负责耗材物品质量的登记、核查、分类和处理。 1 现场查看，一处不符合要求扣0.5分 有年计划、月安排、周重点、年终总结。每日检查护理工作有记录。有重要部门协调记录，每月征求临2 查看护士长管理手册，缺一项记录扣0(5分 床科室意见，有调查，有反馈;每月开护士会、业务学习各一次，完成及时。 护士长 工作 有质控小组，每月有护理缺陷登记、质量安全分析、质量讲评及全科质量分析会议记录，有追踪、持续查看资料，无质控小组扣0.5分，一月无质量 (5分) 改进措施。有护理教学与培训组织、培训计划、进修实习带教计划。护士理论和技能考核每年各2次，3 讲评及持续改进措施扣0.5分，其他一处不符 考核合格率达90,，实施有记录可查。 要求扣0.5分 工作人员着装整齐，换鞋入室，各区域按《医院消毒供应中心管理规范》着装，严格遵循无菌原则，做好职业防护。 1 查看现场，一人不符合要求扣0.5分 回收:采用封闭方式、定时、集中进行污物回收，不在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点。 1 查看现场，一人不符合要求扣1分 分类:在CSSD去污区进行诊疗器材的清点、核查、登记，根据材质、精密程度分类，将器械关节打开，保证清洗的1 查看现场，一人不符合要求扣0.5分 护理 质量;难以清洗的污染器械应分开处置。 工作 清洗:严格执行操作规程。手工清洗符合冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗流程要求，操作正确;超声清洗操作遵循生 质量 产厂家的使用说明。清洗后的器械表面及其关节、齿牙光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑，功能完好，3 查看现场，一项不符要求扣0.5分 (25分) 无损毁;清洗质量不合格的，应重新处理。 消毒:清洗后的器材首选热力消毒(清洗消毒器、煮沸槽等)，消毒时间和温度符合要求，有记录可查;不耐受高温2 查看现场，一项不符要求扣0.5分 和湿热消毒的器材可用75,乙醇擦拭消毒或酸性氧化电位水，或合格的消毒药械进行消毒，并符合相关规定。 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 干燥:首选干燥设备进行干燥处理，根据器械的材质选择适宜的干燥温度;对不耐热器械、器具和物品使2 查看现场，一项不符要求扣0.5分 用消毒的低纤维絮擦布进行干燥处理;管腔类器械使用压力气枪或95,乙醇进行干燥处理。 包装材料符合GB—T19633的要求，物品包内器械齐全、摆放合理、体积与重量符合规范要求。敷2 查看现场，一项不符要求扣0.5分 料打包与器械打包应分室进行。 包装时剪刀和血管钳等轴节类器械不完全锁扣，摞放的器皿间应用吸湿布、纱布或医用吸水纸隔开，2 抽查现场，一件器械不符要求扣0.5分 管腔类物品保持管腔通畅，精细、锐利器械有保护措施。 包 装 灭菌包内外有灭菌化学指示物，包装注明物品名称、包装者、灭菌编号、灭菌批次、灭菌日期和失2 抽查现场，一项不符要求扣0.5分 效日期，标识具有可追溯性。 护理 封包使用专用胶带，松紧适度，闭合严密。纸塑袋、纸袋等密封包装，其密封宽度?6mm，包内器工作 2 抽查现场，一项不符要求扣0.5分 械距包装袋封口处?2(50m。硬质容器应设置安全闭锁装置。 质量 灭菌:根据物品性能选择合适的灭菌方法，装载、卸载符合要求。预真空或脉动真空压力蒸汽灭菌器应在 每日灭菌运行前进行空载B—D试验;卸载物品时，应戴灭菌手套，进行灭菌质量的确认，检查监测结果(化3 查看现场，一项不符要求扣1分 学指示带颜色变化、生物监测或批量监测)，有无湿包现象及包装完好性。 储存:灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区，定位放置，标识明显;无菌物品有效期内储存、 储存环境的温度、湿度符合要求;一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区;消毒后直2 查看现场，一项不符要求扣0.5分 接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 发放:无菌物品发放遵循先进先出的原则，发放时确认无菌物品的有效性，植入物及植入性手术器械应在2 查看现场，一项不符要求扣0.5分 生物监测合格后发放，并做好相关记录。 科内设专职测员/兼职质控员，各区设质控组长，实施并完善各项监测。 2 查看资料，一处不符合要求扣0.5分 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器材用双层封闭包装，标明感染性疾病名2 查看现场，回收不符要求扣1分 称、单独密闭回收处理;回收人员注意标准防护。 定期进行监测材料的质量检查，各种清洁剂、消毒液、灭菌剂提供国家卫生许可批件及有效期等，并按厂2 查看资料和现场，一项不符要求扣0.5分 家的使用说明正确配置使用;遵循厂家说明对清洗消毒器、灭菌器进行日常清洁和检查。 医院 纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。一次性使用无菌医疗用品不得重复清洗、消毒查看现场，一处不符合要求扣0.5分;有重复使用一次性2 感染 和灭菌。 使用无菌医疗用品全扣 控制 非无菌物品不得与无菌物品混放。无菌物品存放架应离地面20cm，离天花板50cm，离墙50cm。 2 查看现场，一处不符合要求扣0.5分，物品混放全扣 (15分) 无菌物品发放处只能发放无菌物品和去除外包装的一次性无菌医疗用品，进入无菌物品存放区前应洗手或2 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 手消毒;清洁、消毒物品不得进入无菌物品存放区。 污染物品与无菌物品不得混放，专车专用;回收运送工具均应一用一清洗或消毒，并干燥备用;各区洁具2 查看现场，一处不符合要求扣0.5分 分开使用、悬挂。 发生可疑医疗器械所致的医源性感染时，组织、协调和相关部门进行调查分析，提出改进措施。 1 查看资料，一项不符合要求扣0.5分 五、手术室护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 分区明确，标志清楚，各区布局合理。一般手术部设非限制区、半限制区、限制区，各区之 间设隔断门;洁净手术部的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合《医院洁2 净手术部建筑技术规范GB50333—2002》标准。 建筑 功能流程合理、短捷、洁污流线分明，无交叉和逆行;洁净手术部采取有效的连续布置的净2 布局 现场查看，一项不符合要求扣0.5,1分 化流程。 (7分) 手术间数量与辅助用房配置能满足医院日常手术工作量(根据手术科室的床位数与手术量设1 置)。 每手术间限设一张手术床。 2 手术间基本设备、设施配备符合要求。 1 现场检查有无医用气体标识、必需设备设施，缺少一种扣 0.2,0.5分 医用气体根据需要设置，氧气、压缩空气、负压吸引和废气回收装置标识清楚。 1 设备 手术器械配置能满足手术需要。 1 设施 精密、贵重仪器根据医院开展手术情况配置，必备设备配置到位。 1 (7分) 急救设备按要求配置。 1 设施、设备功能完好并处于备用状态。 2 人员编制合理，手术台与手术护士之比为1:2.5,3，根据工作需要，配备适当数量的辅助1 工作人员和设备技术人员。 查看相关文件和资料，—项不合要求扣0.5分,1分 护理 人员资质符合要求，梯队结构合理。 1 管理 人员 有分层次手术护士培训计划，有岗位培训、专科护理知识与技能培训。 1 质量 要求 定期进行业务技术考核，逐步实行学分制管理。 1 (40分) (6分) 建立与医院手术工作相适应的层级管理模式，设护士长领导下的手术专科组长——专科护士1 的层级管理。 有人力资源应急组织。 1 有手术部工作制度、手术安全管理制度、接送患者制度、手术安全核查制度、手术器械敷料查看资料，缺一项制度扣0.5分，一处不符合要求酌情扣清点制度、标本管理制度、药品管理制度、输血查对制度、参观制度、手术患者交接制度、3 0.5分 技术操作流程、手术护理配合常规等。 有质控小组与评价标准，有年计划、月安排、周重点、年终总结;有每日护理工作检查记录;查看资料，缺一项扣0.2,0.5 每月召开全体护士会议;每月有质量自查及讲评分析，有护理缺陷记录和持续改进措施，参3 加全院质量分析会议有记录。 安全 管理 有各类突发事件应急预案和处置流程，快速有效应对意外事件。 查停水、停电、停冷与暖气、停空气净化系统、医用气体 (20分) 3 泄漏和失火等应急预案，缺一项扣0.5分，提问护士，回 答不全酌情扣0.2,0.5分 有手术部质量管理档案追溯制度，有手术相关不良事件报告程序。每月进行手术切口感染病查清洁切口追踪本、内镜灭菌使用记录本，不良事件报告2 例的调查、统计与分析，查找原因，制定整改措施。 记录，缺一项扣0.2,0.5分 专人负责药品管理，静脉药物、静脉液体、外用药物专柜分类存放，检查补充至少每周一次2 现场查看，提问护士，一项不合格扣0(2,0.5分 并记录，急救物品完好率100,。 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 水、电、气、空气净化设备有专人(设备人员)负责，定期检查和维护并记录。 2 查看资料，缺项扣l一2分 制定并落实职业暴露防范和处理措施，防护用品及设施配备齐全，使用方法正确。 1 护理 安全 现场查看，提问护士，缺项酌情扣0.5,1分 管理 有各种手术体位用物，安置合适体位，避免体位不当造成手术患者的皮肤、神经、肢体的损管理 2 质量 伤。 (20分) (40分) 按手术分级管理安排手术间和手术人员。 1 查手术安排表，缺一项酌情扣0.5,1分 有急诊手术患者“绿色通道”。 1 接患者的工作人员按要求详细查对患者信息资料，手术推车加护栏或约束带，危重患者有医2 务人员一同护送。如实填写“手术患者交接记录卡”。 患者入室后，按规定时段全面核查患者信息资料，保障准确无误，及时准确填写手术安全核4 现场查看，未执行或无记录每项酌情扣l,2分，抽查腕带手术 查表。 标识信息项目、血型单、手术部位、手术器械、标本、交安全 准确执行术中口头医嘱;急救措施到位。 4 接记录等核查情况，一项不合格扣0.5,2分 核查 手术前、关闭体腔前、关闭体腔后清点核对手术器械、敷料，术中增减器械、敷料及时记录，(20分) 2 执行者签名。 执行手术标本送检程序，标本质量符合要求，标本准确无误。 4 术后患者安全核查及时、全面。 2 现场查看记录，不合要求酌情扣分 有落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。 3 查看资料，提问护士，缺一项扣0.5分 手术部环境卫生质量:洁净空调系统运行达自净时间后方可实施手术，术前、术毕、连台手 术之间应进行手术间清洁，被血液、体液污染的区域要及时消毒清洁，工作区域平面每日清3 现场查看，提问护士，未达要求扣0.1—3分 护理 洁消毒一次，平面整洁。 工作 无菌物品无菌质量可靠，无过期物品，包装材料符合GB,T19633的要求，消毒、灭菌合格抽查无菌物品，过期物品每类扣1分，包装材料不合要求质量 5 率100,，放置符合要求 扣0.5分 (60分) 使用中的消毒剂、灭菌剂合格率100,，启用的消毒剂有开启时间。 1 查看院感反馈记录，没有扣l分 接触患者皮肤、粘膜的麻醉器械、器具及物品一人一用一消毒;一次性医疗器具不得重复使医院 4 现场查看，未执行每项酌情扣1分 用。 感染 控制 手术人员着装符合要求，严格执行手卫生规范。刷手间设施符合外科手消毒规范要求，有外4 现场查看，抽查护士洗手程序，不合要求酌情扣分 (40分) 科手清洗消毒流程。 实施手术过程中坚持无菌技术原则，实施标准预防。 5 现场抽查护士无菌技术操作，违反原则全扣 五项监测(无菌物品、手、空气、物表、使用中消毒液)有监测结果记录与超标整改措施。 3 查监测资料，缺一项扣0.5分 按时执行围手术期抗生素。 2 查临时医嘱，未按时执行者全扣 隔离手术安置在隔离手术间或负压手术间，隔离措施到位，正确使用防护用品;传染病、感 染性疾病手术患者、甲类传染病及按甲类传染病管理的乙类传染病、朊毒体等感染性疾病按6 查看资料，提问护士，缺一项扣0.5分 清洗消毒及灭菌技术操作规范(WS,T310.2—2009)执行。 医疗垃圾与锐器处理规范。 4 现场抽查，处理不合要求酌情扣分 第三篇 专项护理技术质量评价标准 一、静脉治疗质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 科室设立一名静脉治疗联络员，并有明确职责;包括协助护士长负责静脉治疗质量与安 询问并查记录:无静脉治疗联络员，无明确职责;无年度计划与总结;全管理，制度年度静脉治疗计划，进行年度总结;负责并发症的指导处理、信息收集与6 未进行年度相关新知识与新技术培训;无并发症详细记录与上报;每项报告，进行疑难病例的会诊申请;参加年度专题培训和考核，成绩合格;指导、培训科扣1分 室护士，应用静脉治疗新知识，推广静脉治疗新技术。 科室有静脉治疗的相关操作流程及评分标准:包括静脉输液、留置针输液、PICC置管与 5 查看记录本，一项不合要求扣1分，扣完为止 维护(不同品牌的)、PORT维护。 PICC置管必须有医嘱、知情同意书、穿刺记录单、维护记录单、拔管记录单，出院健康查看资料，现场抽查护士进行询问，一人不熟悉、缺一项，均扣1分， 5 制度职责教育单(带管出院者，备份)，并双方签字。 扣完为止 (35分) 有静脉治疗应急预案、报告流程及记录要求:包括输液反应、输血反应、输液渗漏(普 查看资料、提问护士、现场模拟，了解应急预案掌握情况及应急状态下通药物、专科致腐蚀药物渗漏)、堵管、脱管、空气栓塞、拔管过程中导管断裂、中长8 护士紧急处理情况，一项不符合要求扣1分 导管置管过程中心跳猝停等应急处理。 静脉治疗药品、物品分类放置，标识清楚，摆放有序;无过期、变质、标签脱落等;治 6 查看现场、询问护士，调集数据、一项不符合要求扣1分 疗过程遵守无菌操作原则，中长导管置管使用最大无菌屏障。 中长静脉导管室有相应的管理制度:各级人员职责与标准，消毒隔离制度。执行中长导 5 查看制度及现场，缺一项扣1分 管，如PICC、CVC置管时宜在静脉导管室进行。 不同血管通路器材，对护士资质要求不同:?钢针/留置针:注册护士(若为学生，有 注册护士在旁指导);?PICC:获得PICC置管资质证书的护士;?PORT、CVC置管:由3 查看现场，询问患者或护士，未经过专业培训违规操作者，本项目全扣。 人员资质 (10) 有资质的医师置管。 CVC、PICC及PORT维护:接受专项培训的注册护士 2 查看现场，询问患者或护士，未经过专业培训违规操作者，本项目全扣 根据治疗方案、治疗时间、血管情况、患者意愿等合理选择血管通路及导管类型(留置 2 询问患者，1项不合理扣1分 针、PICC或其它中长线导管)。 输注高危药物时有风险告知，并在拒绝中心静脉导管置管单上签字。 2 查看病人及病历，1人不合要求全扣 PICC置管前必须评估患者的病情(神志、生命体征、有无感染);局部皮肤组织及血管 情况;出凝血情况、血常规、肺部X线、颈部B超等;是否使用抗凝药物;有无血管通8 随机查看1个病人与病历，一项不符合要求扣1分，四项不符合全扣 路手术史、放射治疗或血栓史，并由医生、执行护士、患者或患者家属签署知情同意书。 对躁动、意识不清、老年、幼儿等患者有防导管脱落、堵管等预防措施。 2 现场查看病人，一项不符合要求扣1分 操作规范严格执行无菌技术操作原则及标准流程，中长线导管置管使用专用包及最大无菌屏障 4 现场查看，一项不符合要求全扣 (40分) 静脉治疗并发症发现及时，处理正确;疑难病例及时申请会诊。 2 现场查看病人，一项不符合要求扣2分 导管维护(评估、冲管、封管)操作规范，按要求更换敷料、肝素帽、冲封管，敷料选 6 现场查看，一项不符合要求扣1分，三项不符全扣 择恰当，患者穿刺置管处皮肤清洁、敷料干燥、固定方法正确。 导管敷料上有标识:留置针有置管日期、时间;CVC、PICC有管道名称、体内长度、置 2 现场查看，一项不符合要求扣1分，二项不符全扣 管日期、更换敷料时间 导管留置时间符合要求:留置针?72小时;CVC?1个月(根据说明书上导管留置时间); 2 询问病人、查看资料，一项不符合要求扣1分，二项不符全扣 PICC符合产品说明书上导管留置时间的要求;妥善固定。 中心静脉置管者，如PICC、PORT使用前必须有X线定位结果，报告理想位置T6-7之间， 2 现场询问病人或查看资料，一项不符合要求全扣 方可输液;导管头端异常或不到位，需立即处理。 静脉输液并发症，如导管相关性感染、导管相关性静脉血栓形成、导管穿刺部位异常出 血、导管过敏、断裂、置管过程中或留置期间出现严重的其他不良反应者，必须及时上3 查看现场、资料，询问护士，一项不符合扣1分，二项不符合全扣 操作规范 报，并有详细病情记录。 (40分) 静脉输液并发症必须记录病人基本信息、全身(神志、生命体征等)及局部情况(红肿 3 询问病人，一项不符合要求扣1分，二项不符合要求全扣 热痛等，留局部照片)，检查检验结果，处理及动态观察记录、转归。 科室每月对静脉治疗执行情况进行督查，有自查结果、分析整改措施，效果追踪记录。 2 查看记录本，一项不合要求扣1分，二项不符全扣 询问病人或陪人，分级扣分(大部分扣1分、少部分扣2分、不知道全 责任护士负责所管床位的静脉治疗相关药物知识宣教。 3 扣) 宣教随访 根据患者选择的血管通道器材种类及留置时间长短，对患者及家属进行有针对性的教育 (8分) (如置管前、置管中、置管后、24小时内、带管、带管出院);带管出院患者有随访记5 查看资料及现场，询问病人，一项不符扣1分，三项不符全扣 录。 有在职人员、实习护生、PICC进修培训人员的静脉治疗相关知识与技术培训记录(培训 教学培训记录包括培训时间、地点、内容、主讲、参加人员签字名单，听课或操作考核结果及原7 查看资料，询问护士，一项不符扣1分，三项不符合要求全扣 (7分) 始PPT课件(课件注明年月日及授课者)。 二、伤口(压疮)管理护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 询问护士联络员姓名，一人不知晓扣0.5分，缺联络员职责扣1分; 科室设有伤口联络员并制定有联络员职责。 3 联络员不知道职责扣0.5分 科室有压疮护理管理流程及质量标准。 2 缺压疮护理管理流程、质量标准各扣1分 伤口联络员按时参加护理部伤口护理管理小组组织的培训。 查看护理部培训记录，缺一次扣0.5分;查看联络员对本科室培训的 制度职责3 记录，缺培训记录扣1分;询问护士对伤口专科护理管理流程及质 (12分) 伤口联络员定期对本科室护理人员进行培训 量标准的掌握情况，未掌握扣1分，掌握不全扣0.5分 询问联络员，考核其对本科室高危压疮/压疮患者掌握及处理情况(2 伤口联络员协助护士长管理科室高危压疮/压疮患者，对科室疑难慢性伤口提出会诊建议。 4 分);对科室其他疑难慢性伤口建议医生提出护理会诊(1分);联络 员对科室高危压疮/压疮患者情况未掌握扣1分，掌握不全扣0.5分 查看科室内是否有高危压疮患者，高危压患者是否填写了“湘雅博 对高危压疮患者进行“湘雅博爱康复医院高危压疮评估单”的记录。 4 爱康复医院高危压疮评估单”，缺一人次扣1分 压疮评估 (8分) 对患者新发的压疮/带入压疮24小时内进行“湘雅博爱康复医院伤口的评估处理记录表”查看科室内是否有带入或新发压疮，是否填写 “湘雅博爱康复医院 4 的记录。 伤口评估单”，缺一人次扣1分 对高危压疮、带入或新发压疮及时(24小时内)电话上报至科护士长，同时网络上报伤压疮护理管理小组成员查看患者病历资料，确认带入或新发?-?期 4 口中心;带入或新发?-?期压疮及时(24小时内)电话上报至分片分管ET。 压疮发生时间及上报时间，一人次未及时上报扣1分 压疮上报查看上报至伤口中心的“高危压疮评估单”或“湘雅博爱康复医院 (8分) 高危压疮的“高危压疮评估单”、带入/病房新发的各期压疮的“伤口评估处理单”每月初4 伤口评估处理单”，结合现场查看和电话上报情况，漏报一人次扣0.55日上交至伤口中心专职ET。 分 查看高危压疮患者，减轻局部压力及剪切力的措施是否得当，一人 减轻局部压力及剪切力:定时翻身;正确体位;有效使用减压装置。 15 一处不合格扣0.5分 压疮预防皮肤护理:责任护士每天检查高危患者全身皮肤状况;保持皮肤清洁，避免过度干燥;避 15 查看高危压疮患者的皮肤是否清洁，一人一处不合格扣0.5分 (40分) 免对发红皮肤进行按摩;保持床单位整洁、干燥。 询问责任护士和患者家属，查看患者压疮预防措施实施情况，伤口 健康教育:营养支持;预防措施。 10 联络员是否给予有效指导，一人一项不合格扣0.5分 病区护士是否掌握电子病历会诊申请的填报(4分);?-?期压疮的 科室对带入或新发?-?期压疮/不可分期或其他处理困难的压疮患者申请会诊，电话通知压疮会诊患者是否已申请会诊(4分)和落实会诊意见(4分)，责任护士未分管ET的同时填报电子病历护理会诊单，分管ET24小时内查看患者，处理或提出处理意20 (20分) 掌握电子病历会诊申请的填报扣2分;?-?期压疮的患者未申请会见，科室及时落实会诊意见。 诊扣2分;未落实会诊意见扣2分 专职ET或在专职ET的指导下正确选择和使用新型敷料。 2 查看敷料的选择有使用，一人不规范扣0.5分 压疮处理专职ET或在专职ET的指导下伤口创面处理恰当 2 查看伤口处理情况，处理不恰当扣0.5分 (7分) 每周收集伤口照片资料 3 查看是否留有伤口处理过程照片，一人次未留扣0.5分 压疮记录“高危压疮评估单“或”湘雅博爱康复医院伤口评估处理单“内容填写全面、准确、无漏查看“高危压疮评估单”或“湘雅博爱康复医院伤口评估处理单“， 5 (5分) 项 漏项每处扣0.5分 三、造口管理护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 询问护士是否知晓造口治疗师，一人不知晓扣0.5分，缺职责 设有专职或兼职造口治疗师并有相应的职责。 2 扣1分;造口治疗师不知道职责扣0.5分 科室有造口术前定位、肠造口护理工作流程及质量标准。 2 查看造口护理工作流程及质量标准，缺一项扣1分 制度职责查看科室造口联络员培训出勤情况，缺勤一次扣0.5分;查看(10分) 科室有固定的造口联络员，定期参加医院组织的相关专职知识与技能培训，并对本科室护理人员科内培训资料，缺培训资料扣1分;询问护士对造口专科护理2 进行培训。 管理流程、质量标准及培训内容的掌握情况，未掌握扣1分， 掌握不全扣0.5分 造口联络员协助护士长规范管理造口患者，及时上报口患者信息至伤口/造口中心。 4 查看造口患者信息上报情况，漏报一人次扣0.5分 科室造口联络员或责任护士电话上报拟行造口手术患者于专职ET。 1 科室造口联络员/责任护士未上报扣1分 专职ET与手术医生沟通造口术前定位。 1 询问手术医生专职ET是否与之沟通，未沟通全扣 术前定位造口位置符合造口定位原则，患者接受并满意造口位置。 2 查看造口患者术前定位是否规范，不规范扣1分 (5分) 查看已行造口手术后患者造口位置与拟定位置是否存在差异， 手术后造口实际位置与术前定位相符性高。 1 并了解差异原因，酌情扣分 术前肠道查看拟行造口手术患者肠道准备情况，询问手术医生患者术中 责任护士根据医嘱实施术前肠道准备，肠道清洁程符合手术要求。 5 准备(5分) 肠道清洁程度，一人不合格扣1分 查看医院造口访问者名单及定期培训资料，无造口访问者扣1 医院有固定的造口访问者，专职ET定期组织培训。 3 造口访问分，未进行培训扣1分 (5分) 造口访问者定期对新手术的造口者进行访问，访问起到积极、正面的作用。 2 查看造口访问者探访记录，无记录扣1分 责任护士术后对造口的血运、高度、形状和大小、位置、类型、模式、皮肤粘膜缝线、造口周围查看“湘雅医院造口患者评估、护理记录表”记录情况与实际 10 术后评估皮肤及造口功能恢复情况进行准确的观察、评估并填写“湘雅医院造口患者评估、护理记录表”。 相符情况，一人一处不符扣1分 (15分) 造口联络员/责任护士及时上报造口异常情况至专职ET，及时处理造口并发症。 5 未及时上报或未及时处理造口护理并发症一人一次扣2分 责任护士对造口者及其家属进行2次(术后第一天及出院前一天)造口护理示范，对沟通或接受询问并查看造口者家属造口护理操作掌握程度，一人一处不合 10 造口护理能力差者进行反复指导，直至掌握。 格扣1分 指导(25查看造口患者有无护理不当所致的并发症，是否及时上报，一 分) 在院期间无因护理不当所致的造口并发症。 5 人一次不合格扣1分 造口者及其家属在出院前掌握造口袋的更换与清洁，并能根据自己的手术方式、经济状况、大便查看出院前患者及家属是否能基本掌握造口护理及恰当的选 5 性状、有无造并发症等情况选择造口袋及附件产品。 择造口用品，一人未掌握扣1分 出院指导责任护士出院前对造口者的饮食、衣着、沐浴、锻炼和运动、性生活、社交活动、工作、旅行等询问出院前患者及家属对出院后日常生活护理情况的掌握程 5 (15分) 日常生活进行指导。 度，一人未掌握扣1分 询问出院前患者及家属是否了解造口门诊的时间、地点及挂号 造口联络员/责任护士介绍造口门诊名称、时间、地点，指导患者造口门诊复诊。 5 名称，一人不知晓扣1分 专职ET根据病房上报的造口患者信息，每半月组织造口人阳光之家---造口护理月月讲。 3 查看造口人阳光之家活动资料，缺记录扣1分 造口联络员/责任护士定期对造口者进行电话回访。 4 查看造口患者回访记录，缺记录扣1分 延续护理 (10分) 专职ET每年组织造口者联谊活动。 2 查看造口联谊活动资料，缺资料扣1分 专职ET开设伤口/造口门诊。 1 定期开放伤口/造口门诊 四、疼痛管理护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 科室有专职的疼痛管理联络员，并有相应的职责;参加年度专题培训和考核，成绩合格。 5 制度职责科室有符合专科特点的疼痛管理的制度和措施;有规范的疼痛护理管理的流程;有规范的疼痛护查记录本，缺一项扣2分;查看资料及现场查看;一项不合要 20 (30分) 理评估流程和方法;有规范的疼痛护理处理流程;有规范的镇痛药物副反应监测流程和方法。 求扣1分 科室有定期的疼痛管理相关培训。 5 护士掌握疼痛评估的工具和方法。 5 询问患者/家属未能基本掌握扣1分。抽查1名护士对患者进行 评估。 患者了解疼痛评估的工具和方法。 5 评估方法不当扣1分。 疼痛评估 真实、客观、及时、准确记录疼痛评估的结果。 4 检查记录单，记录不当一人次扣0.1分 (20分) 有疼痛评估的宜教手册。 2 查看手册，缺项扣1分 护士对患者实施镇痛处理后再次进行疼痛评估并记录。 1 检查记录，缺一项扣0.1 护士掌握疼痛管理流程。 5 询问护士未能基本掌握扣1分。如发放时间卷，患者掌握率应护士能够熟练运用疼痛管理流程。 4 ?80%，每下降1个点扣0.5分 病房有多模式镇痛方案 4 抽查1名护士对患者进行流程示范。示范内容缺一项扣1分，患者得到有效的疼痛管理，所有患者疼痛评估?5分，均能得到及时有效的处理。 5 方法不当扣0.5分 疼痛管理护士掌握疼痛管理及镇痛药物的作用、副作用，掌握镇痛药物副反应处理流程和措施 4 (30) 护士掌握规范的镇痛药物副反应的评估和监测方法，及时、准确、客观、真实的记录结果。 4 询问护士未能基本掌握扣1分。如发放问卷，患者掌握率应? 80%，每下降1个点扣0.5分 抽查1名护士对患者进行流程示范。示范内容缺一项扣1分，镇痛药物规范管理。 4 方法不当扣0.5分 科室有疼痛评估工具。 5 检查记录本，缺一项扣1分 患者能基本懂得评估自己的疼痛程度。 5 健康宣教询问患者/家属未能基本掌握扣1分。如发放问卷，患者掌握率(20分) 患者正确认识疼痛，主动报告疼痛的情况并接受管理。 5 应?80%，每下降1个点扣0.5分 患者了解镇痛药物的作用、副作用及注意事项。 5 五、糖尿病管理护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 科室有固定的糖尿病联络员及职责。 5 无固定的糖尿病联络员扣2分，无联络员职责扣2分 糖尿病联络员定期参加医院糖尿病护理团队的培训(每年一次系列课程)。 3 查看联络员参加培训的签到表，每年缺课2次及以上扣2分 查看糖尿病联络员对本科护士的培训及考核记录，缺培训扣3 糖尿病联络员定期对本科室的护士进行培训(每年1次精华版课程)。 3 分，无考核扣1分 制度职责糖尿病联络员指导本科室责任护士管理糖尿病患者(清楚本科室有哪些糖尿病患者、协助或指导询问糖尿病联络员对本科室糖尿病患者的管理情况，一项不符 (25分) 3 责任护士为患者进行教育)。 合要求扣1分 科室有糖尿病饮食治疗、低血糖防治的资料;有快速血糖监测、胰岛素注射的操作流程;有胰岛 8 查看糖尿病相关资料，每缺一项扣2分 素分类及说明的图示。 护士掌握低血糖的诱因、临床表现和处理。 3 抽查护士，一项不符合扣1分 护士掌握糖尿病饮食治疗的原则和宣教重点(控制总热量、荤素搭配、粗细搭配、平衡膳食、清随机抽护士做糖尿病饮食宣教，根据宣教情况酌情扣分，错误 5 淡、饮食估算法)。 宣教部分双倍扣分 饮食护理 询问患者科学备餐的要点，以了解糖尿病饮食的落实情况，未(10分) 患者能按糖尿病饮食的要求来备餐，推荐使用院内糖尿病饮食。 5 了解科学备餐者扣2分 运动指导询问护士运动指导注意事项，根据情况酌情扣0.5-1分;询问 护士能对患者进行正确运动指导。 5 患者掌握情况，根据情况酌情扣0.5-1分; (5分) 胰岛素保存正确(使用中的胰岛素笔芯室温下保存1月;未开封的胰岛素2-8度冰箱冷藏;猪胰 4 询问护士、查看冰箱，胰鸟素的保存一项不符合要求扣1分 岛素静脉使用2小时内有效、皮下注射1月内有效)。 护士知晓患者所注射的胰岛素的名称和种类。 4 询问护士胰岛素相关知识，一项不符合要求扣1分 询问护士、查看胰岛素注射现场，一项不符合要求扣1分，胰 胰岛素注射方法正确(充分混匀预混胰岛素、酒精消毒皮肤、注射部位合适、针头一次性使用)。 5 用药指导岛素针头未一次性使用扣2分 (25分) 护士告知患者正确的进餐时间。 4 注射胰岛素后未告知患者进餐时间或进餐时间不正确扣2分 护士知晓患者所服用口服降糖药的副作用和服用方法。 4 抽查护士，不知道口服降糖药的副作用和服用方法分别扣2分 查看口服药发放现场，发药时未宣教药物服用方法或错误宣教 护士发药时向患者正确宣教服药方法。 4 扣2分 糖尿病患者能获得规范的血糖检测。 5 查看糖尿病患者血糖记录单，无血糖监测记录扣2分 血糖监测方法正确(使用酒精消毒、血糖试纸保存得当、拭纸批号和仪器一致、监测时间正确、 6 询问护士、查看快速血糖监测现场，一项不符合扣1分 血糖监测采血部位和方法正确、正确处理医疗垃圾、记录血糖值)。 (15分) 定期进行仪器维护及校正。 2 查看血糖仪维护记录，缺校正扣1分 血糖过高或过低及时报告医生并处理。 2 询问一名护士高血糖和低血糖的处理措施，不符合要求扣2分 出院指导患者掌握合理饮食、规律运动、降糖药服用、胰岛素注射、监测血糖和定期复查的重要性;患者询问准备出院的患者;没有做出院指导扣5分;一项不清楚扣 20 掌握低血糖的临床表现和防治:出院指导率100%。 1分 (20分) (六)护士职业安全管理护理质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 询问护士，一人次不知晓管理员姓名及职责扣0.5分;缺管 科室设有兼职职业安全管理员;制定有职业安全管理员职责;职业安全管理员履行其职责。 2 理员职责扣1分，管理员不知道职责扣1分 缺质控标准、流程扣1分;询问护士一人不知晓扣1分，知 科室有职业安全防护的质控标准、职业暴露上报流程、工伤认定流程。 3 晓不全扣0.5分 查看管理员参加职业安全管理小组组织的培训出勤率，缺勤 职业安全管理员按时参加护理部职业安全组织的培训。 2 制度职责1次扣0.5分 (15分) 查看科室培训的记录，缺一次培训记录扣1分;询问护士对 职业安全管理员定期对本科室护理人员进行培训。 3 培训掌握情况，一人不知晓扣1分，知晓不全扣0.5分 职业安全管理员协助护士长管理本科室防护用品的配备及指导正确使用。 2 查看科室防护用具管理情况，未及时添加或缺乏者扣1分 考核管理员对本科室职业暴露高危操作、如何应对掌握情况， 科室有职业安全质控讨论记录(要求至少每半年1次，发生职业暴露后当月需要讨论)。 3 未掌握者扣1分，完全不知晓者扣2分 科室有护士基本操作和专科操作职业接触风险控制计划。 2 风险评估缺控制计划、操作流程者各扣1分，不全者扣0.5分;询问 (5分) 护士一人不知晓扣1分，知晓不全扣0.5分 科室有护士基本操作和专科操作预防职业伤害的规范操作流程。 3 科室需准备无菌手套、薄膜手套，随时可取。 1 需要进行体腔穿刺、护理免疫功能低下患者的单元需准备外科口罩、帽子。 1 需接触空气、气沫隔离患者的单元需准备外科口罩、医用防护口罩。 1 可能需要为空气、飞沫隔离患者进行气管切开、气管插管、吸痰等高危操作的单元需 1 准备护目镜或防护面罩。 防护用可能接触传染病、多重耐药菌感染患者的单元需准备隔离衣。 1 现场查看科室防护用具准备情况，缺1项用物扣1分;未定 具(12位放置、值班人员不能随时取用者扣0.5分; 管理甲类传染病患者或按照甲类传染病管理的传染病患者期间需要准备医用防护口 分) 1 罩、护目镜或防护面屏、防护服、鞋套。 复用医疗器械清洗室需准备防水围裙、护目镜或防护面罩;介入室、放射科等专科需 2 准备防辐射铅服，可能发生X线暴露的单元需准备移动铅板。 风险管理 个人防护用品定位放置，有专人负责清理、及时补充。 2 (50分) 需要配制化疗药物的科室应配备生物安全柜。 2 有工作人员专用洗手设施、干手设施或一次性干手纸，传染病管理单元建议采用感应 4 式或脚踩式。 现场查看洗手及干手设施是否规范，不规范者扣1分;现场手卫生洗手液使用规范。 2 查看手消毒液使用是否规范，不规范者扣1分;现场抽考护(10分) 士洗手，1名护士操作不规范者扣1分 手消毒液使用规范，有开瓶时间。 2 按照《医务人员手卫生规范》规范洗手、手消毒。 2 按《医院隔离技术规范》要求使用防护用具。 2 规范操现场查看护士操作，未按要求使用防护用具者一人次扣0.5作(28可能接触患者血液、体液时应戴手套。 2 分 分) 抽血、动静脉穿刺时应戴无菌手套。 2 配置药物时需戴口罩。 2 现场查看防护用具保存是否符合要求，一项不符合扣1分; 防护用具保存方式正确、使用后处置符合要求。 5 查看使用后处理是否正确，不符合扣1分 血、大小便、各种体液等标本放置规范，避免污染清洁区，严禁将标本带入内治疗室。 2 现场查看标本放置位置，发生污染清洁区者扣1分 在临床实践中严格遵守职业卫生安全操作规程，避免二次清洁垃圾。 2 现场查看护士操作，未遵守操作规程者一人次次扣0.5分 规范操禁止徒手拿取被污染的玻璃破损物品、锐器等。 2 风险管理作(28现场查看护士操作，未立即处理者一人次扣0.5分;重复使 (50分) 使用过的针具和注射应当立即处理，不得重复使用。 2 分) 用者一人次扣1分 严禁将使用后注射器针头回套至针头套内。 2 现场查看护士操作，未遵守操作规程者一人次次扣0.5分 现场查看科室使用安全针具及无针连接系统使用情况，不符 实施安全注射:首选无针输液系统、有保护装置的安全针具。 3 合要求扣1分 现场查看锐器处理是否符合要求，污染针头外露、锐器盒使 锐器处理符合要求，装满2/3即密封处理;无污染针头、锐器暴露。 2 用不符合要求者1次扣1分 有专科护士职业暴露应急处理预案。 6 查看资料，无预案扣1分，抽查1名护士不了解针刺伤处理 流程扣1分，回答不全扣0.5分 暴露管理护士熟悉职业暴露应急处理预案。 6 (20分) 职业暴露专用登记本，登记内容包括时间、当事人、事件发生经过、紧急处理措施、是否上报、 8 查看资料，无登记者全扣，登记不全者缺1次扣1分 结果追踪等。 有培训制度(每年组织1到2次护士、护理员职业安全培训，新进人员有培训)。 3 查看资料，无制度者扣2分 人员培训有培训课件(PPT授课)。 3 查看培训课件及记录，缺1次培训扣2分 (10分) 查看资料，无签到表扣1分，询问护士不知晓培训内容扣1 有培训人员签名表(包括时间、讲者、内容、签到)。 4 分 附件1: 护理电子病历书写规范及要求 一、医院护理电子病历书写规范 (一)护理电子病历书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，书写护理文书要求客观、真实、准确、及时、完整、规范。 (二)护理电子病历必须由具备执业护士资质的护士凭个人帐号录入，实习护士、试用期护士录入，应有本科室执业护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认其具备胜任本专业工作实际能力后方可书写记录。 (三)护理电子病历每种记录表格的眉栏设计应包括姓名、性别、科室、床号、住院号、ID号，底栏页码。 (四)护理电子病历应表述准确，语句通顺，标点正确。录入过程中出现错字打印后，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)电子病历护理应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间(北京时间)，采用24小时制记录。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。 (六)护理文书电子病历应当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名，打印的记录应当符合病历保存的要求。 (七)因抢救患者未能及时书写记录时，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补录入，并加以注明。 (八)对需取得患者书面同意方可进行的护理治疗(PICC)，应当签署知情同意书。 二、医院护理电子病历书写要求 (一)三测单:用于记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入水量、身高、体重、过敏药物等其他情况。 1、三测单内容包括患者姓名、病室、床号、入院日期、住院病历号、ID号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、小便次数或量、出入液量、体重、身高等。 2(三测单眉栏、日期、住院天数、术后天数、时间、底栏页码等项目电脑自动生成。 3(三测单录入按照窗口进入分项目录入。“入科”、“出院”、“转科”、“分娩”、“死亡录入时间小时、分钟;手术或第二次手术对应栏录入“手术“手术2”不录入时间;新入院患者三测每日三次，连续测三日;手术患者三测每日三次，连续七日;专科(眼科)按要求测量与录入。患者请假、拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，不连线。患者因故外出，回病房后补测的体温应录入相应时间栏内。7岁以下的患儿在一般情况下可只记录体温。 4(体温异常的录入:?高热患者行物理降温30分钟后复测体温，在相应栏目录入复测体温。?体温不升者，用蓝笔在35?以下顶格用“ ”表示。“ ”占2,3小格。(进入电子病历系统后按要求录入) 5(脉搏异常的录入:?安置心脏起搏器患者，录入心率次数。?脉搏短绌时，录入脉搏和心率次数。 6(呼吸异常的录入:使用呼吸机患者的呼吸，在相应栏录入呼吸次数， 自动生成“A”。 7(大便、小便、体重、血压、总出入量等按要求录入。体重单位为“kg”，血压单位为“mmHg”，出、入水量单位为“ml”，录入时，只需录入数字。 (1)大、小便录入每日1次。 ?小便:已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等引流出尿液也用“+”，若需记录小便量时，用数字记录，计量单位为ml。 ?大便:填写次数。未解用“0”表示;大便失禁、肠瘘，人工肛门均用“*”表示。 ?清洁灌肠:用“E”表示。?“0,E”表示清洁灌肠后无大便。?“1,E”表示清洁灌肠后大便1次。?“l，2,E”表示清洁灌肠前有1次大便，清洁灌肠后又有2次大便。?“*,E”表示清洁灌肠后大便多次。 (2)出入量应当按医嘱记录24小时出入总量，将前一日24小时总出入量录入在相应日期栏内，每日1次。医嘱当日未满24小时按实际时间计出入量，须标明实际计量时间。 (3)血压、体重:应当按医嘱或护理常规测量并录入，每周至少1次。入院时或住院期间因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示。入院当天应有血压、体重的记录。医嘱每日测1次血压录入在相应日期对应的栏目内。如为下肢血压应当标注，7岁以下儿童不测量血压。 8，身高:新入院患者入院当日应当测量身高并录入，单位:厘米(cm)。 9，药物过敏栏:患者如果有药物过敏史，应在体温单首页相应栏内录入过敏药物名称;多种药物过敏时，可依次录入。入院后药物过敏(含皮试阳性)时在相应日期栏内录入药名。 10(空格栏:可作为需增加的观察内容和项目，如记录导管情况。 (二)长期医嘱记录单:是由医师根据患者病情在医生工作站下达，护士工作站核对保存按时间反复执行的电子书面医嘱。 1(长期医嘱的眉栏自动生成;起始时间、医嘱内容、医生、护士、停止时间等栏目经护士工作站处理，保存后自动生成。 2(医师开出分娩、手术、转科等医嘱操作后，以前所有的医嘱自动停止。 3(医师开出医嘱后，处理医嘱的护士核对确认保存后自动签名。 4(护士每日执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 5(出院、死亡医嘱应注意不能有停止时间。 (三)临时医嘱记录单:是指医师根据患者病情需要在医生工作站下达，护士工作站核对，有效时间在24小时之内的电子书面医嘱，部分医嘱则有限定执行的时间，如手术、检查、X线摄片等。 1(临时医嘱记录单眉栏自动生成; 日期、医嘱内容、医生、护士栏目经护士工作站处理，保存后自动生成。 2(临时医嘱记录单的执行时间、执行者在执行后及时手工签名及时间。 (1)“st”医嘱，需在15分钟内执行并签名及时间。 (2)临时备用的“S.0.S”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”， 并在签名栏内签名。 (3)今晚、明晨禁食等医嘱的执行签名为负责通知患者的护士签名，执行时间为通知患者的时间。 (4)各种药物过敏试验，如青霉素等过敏试验，其结果录入在相应栏，阳性结果用红墨水笔手工签“(+)”，并在三测单上标记; (5)因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。 (6)输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均应在“执行时间、执行者”栏内签名及时间。 3(医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上手工用红墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。 4(临时医嘱记录单要求各班处理后及时打印、及时签名、签时间。 (四)护理记录单:用于病危、病重的患者，医嘱有具体监测项目(血压、出入水量、血糖等)、病情发生变化、需要进行监护的患者的相关病情记录。 1、护理记录单眉栏自动生成，设计为表格式。 2(相关栏目按要求录入; (1)病情:根据患者实际情况录入“危”或“重”。 (2)体温:单位为“?”，脉搏:单位为“次,分”， 呼吸:单位为“次,分”，血压:单位为“毫米汞柱(mmHg)”，血氧饱和度:单位 为“%”直接在相应栏内录入测得数值，不需要录入数据单位。 (3)神志:根据患者实际意识状态选择录入:清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 (4)瞳孔:观察包括大小(直径)和对光反射。直径单位为“mm”， 直接在相应栏内录入测得数值。对光反射按照设计的项目根据病情选择录入。 (5)出入量。 ?入量单位为“毫升(m1)”，入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。按照要求录入，因故停止或更换液体时，应在入量栏内录入数字前加“—”(如“—100”)，并在病情观察栏内说明原因。 ?出量单位为“毫升(m1)”，出量项目包括:小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。大便的单位为“g”，水样大便或便血时单位用“ml”。 ?出入水量总结:在“日间小结” 栏(7:00—19:00的出入水量);或“24小时总结” 栏(7:00至次日7:00的出入水量)进入，电脑自动生成。 并将总出入量录入三测单(前一日)的相应栏内。 (6)皮肤情况:根据患者皮肤出现的异常情况如压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内要描述皮肤破损面积、深度等。 (7)患者护理记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录1次，病重患者至少每日记录1次，所有患者病情发生变化或发生意外情况时随时记录，记录内容包括病情观察情况、护理措施及效果以及需要说明的特殊情况等。记录应准确、及时、简洁。 (五)手术清点记录单 1(手术清单记录单设计为表格的形式，相应项目用打“?”形式记录，术中没用项目用“,”形式注销。 2. 器械、敷料的清点应由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后三次仔细清点;术中追加敷料、器械及时记录在加数栏内;术前清点、术中加数及关前清点，注意具体数量，清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改;清点时，若发现敷料、器械有误，应在备注栏记录寻找经过和结果，并应有主刀医师签名。 3(术中体内植入物(如人工关节、人工瓣膜、股骨头等)条形码，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示胶带或指示卡的标识经护士查验合格后粘贴于粘贴栏内。 4(术毕，巡回护士及时将手术清点记录检查符合要求后巡回护士、洗手护士签名，归入患者住院病历中。 5(无器械护士参加的手术， 由巡回护士和主刀医师共同清点并签名。 6(术毕入相应科室，接患者护士签名。 (六)产科护理记录单 1(产前护理记录:是指护士根据医嘱、产前疾病护理常规，对孕妇在住院期间的护理过程的客观记录。包括:生命体征、专科病情动态、护理措施与效果评价。 (1)胎心音:遵医嘱执行或每4小时测听记录1次。 (2)胎动计数:每天记录3次(早、中、晚)。 (3)有特殊病情变化时随时记录。 2(产时护理记录:是指助产士根据医嘱、产时护理常规，对进入产房的待产妇在分娩过程中护理过程的客观记录。包括生命体征、产程进展、专 科病情动态、助产与接产，以及产后2小时在产房观察期间的病情变化。 (1)血压、脉搏:遵医嘱或每班测量记录1次。 (2)宫缩状况:包括宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇时间等，每l小时观察记录1次。 (3)胎心音:潜伏期每l,2小时测听记录1次;活跃期每1小时测听记录1次。 (4)阴道指检或肛门指检:潜伏期每2,4小时检查记录1次;活跃期每l,2小时检查记录1次。 (5)产妇宫口开全后每5,10分钟测听(观察)记录胎心音1次，有条件者使用胎儿监护仪监测。 (6)产妇出产房需记录:血压、脉搏、阴道流血情况、宫底高度、宫缩状态、会阴伤口情况等。 3(产后护理记录:是指产科护士根据医嘱与产后护理常规，对分娩后的产妇住院产褥康复期护理过程的客观记录。 (1)自然分娩产妇产后护理记录。 ?血压、脉搏:遵医嘱执行或从产房到母婴室交接时测量记录1次。 ?子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口情况等观察记录:产后2小时内每半个小时观察记录1次;产后3,6小时内每1小时观 察记录1次;产后7,12小时内每班观察记录1次。 ?产后4,6小时需观察记录第1次自解小便情况。 ?有特殊病情变化随时记录。 (2)剖宫产产妇术后护理记录 ?血压、脉搏:遵医嘱执行或术后6小时内每l小时监测记录1次(或心电监护6小时)。 ?病情观察记录:术后6小时内每l小时观察记录1次;术后每班观察记录1次至肛门排气;内容包括:子宫收缩状态(子宫收缩的软硬度)、宫底 高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况。 ?拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。 ?有特殊病情变化时随时记录。 说明:凡记录内容在体温单或产程进展图、分娩记录单、新生儿出生记录单、缩宫素滴注观察记录单上已体现的，在护理记录中不再重复。 (七)新生儿护理记录单:是指护士对新生儿从出生及其住院期间护理过程的客观记录。 1(新生儿的面色、呼吸状态、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等遵医嘱观察记录。 2(普通患者;每3,4小时记录1次奶量及大小便情况，每天记录1次病情。 3(危重患者及有监护者:l,2小时记录一次P、R、S0，每班记录1次病情。 a2 4(遵医嘱记录出入水量。 5，有特殊情况及病情变化时随时记录。 6(病情记录应及时、准确，注意连续性并体现专科特色。 (八)病室护理交班志:是值班护士对病室患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。交班志上病危、病重患者及病情发生明显变化患者 的相关情况应在护理记录单上记录。 1(病室护理交班志，按医院设计项目书写(交班日期、本班患者动态等)，以索引形式书写。 2(项目顺序为:出院、转出、死亡、入院、转入、手术、分娩、病危、病重、特殊情况、明日手术或检查等。若同一患者在本班内有2项或2项 以上的项目需填写时，可在同一项目栏内填写。 3(续写交班志时，应在前页的右下方注明“转下页”，并在续页上填写日期。 4(要求一律使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。 5(交班志书写时间应在各班(白、晚、夜)，实行APN排班时则分别在A、P、N班下班前完成。 附件2: 护理文书书写质量评价标准(100分) 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 准确填写眉栏。 3 规范填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等项目及时间(24h制记录到时到分)。 3 准确填写手术或分娩后日期。 2 按要求测量体温、脉搏、呼吸并记录。 5 39?以上高热病人30分钟有降温后复测体温标识 (吊灯笼)。 2 三测单 查看记录，一项不符合要及时测量并记录首次血压、体重，且按要求每周复测、记录。 2 (27分) 求扣0.2分 按要求记录大便频次及小便标识。 2 出入水量或尿量计算准确、记录规范。 2 按专科要求测量身高、血糖等项目并记录。 2 满页及时打印。 2 过敏药物标识按要求填写(院前记录在入科日、住院期间发生记录在对应日或顺延)。 2 正确核对医嘱(长临时医嘱不分、途径错误、剂量错误、格式错误等)。 1 取消医嘱格式规范(用红笔左上“取”右下“消”旁“签名”格式) 1 医嘱取消后不能出现执行时间和签名。 1 临时 治疗执行后日期、时间及执行者姓名签署的字迹清晰、易辨与医嘱对齐。 2 医嘱 查看记录，一项不符合要同一时间段不同途径或相同途径分组执行的医嘱要求如实、分别签执行时间及姓名。 2 记录单 求扣0.5分 补开医嘱按实际执行时间签时间及姓名。 2 (27分) 因故未执行的医嘱用红笔标明“未执行”，用蓝黑笔签“姓名”。 2 “ST'’的医嘱按要求15分钟内执行。 2 皮肤敏感试验结果规范标识:(一)默认电脑标识或用蓝黑笔靠边规范填写，(+)用红笔靠边规范填写。 2 医嘱执行时间与皮试时间至少间隔15分钟。 2 临时 输注血液制品必须经过两人核对、签名后执行。 2 医嘱 记录单 输注血液制品临时医嘱记录单上签名与交叉合血单上签名一致，并保留交叉合血单。 3 (27分) 每班续打印临时医嘱记录单并如实签执行时间和姓名 4 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 按照医嘱要求观察内容记录;病情变化时及时记录。 5 病重、病危时在病情栏内填写“重”、“危”字样。 1 病重病人按要求每天记录至少1次。 3 病危病人按要求每班(8小时)记录至少1次。 4 危重病人抢救后按规定书写记录(抢救结束6小时内完善抢救记录)。 3 外科大手术病人术后24小时内每班记录。 2 引流液发生变化时须记录引流液的量、色及性质。 2 护理 查看记录，一项不符合要记录单 引流管脱出，记录发现时间及汇报医师后医嘱处置结果和局部情况。 3 求0.5~1分 (40分) 如实、准确记录皮肤破损、压疮等异常情况。 4 如实、及时记录住院期间发生的呈全身反应的药物过敏现象。 3 遵医嘱记录24小时出入水量或尿量并总结。 3 记24小时出入水量的病人，医嘱因故停止或单位时间内未输注完，须记录液体废弃原因和液体废弃量。 2 满页及时打印。 2 护理记录单打印后按要求如实签名。 2 手术病人回病房，接班护士及时在手术护理记录单签名。 1 敖料、器械如实清点、记录、无漏项。 30 手术 各项记录与真实情况相符。 30 护理 查看记录，一项不符合要灭菌效果监测指示卡或内植物标识按要求如实黏贴。 20 记录单 求扣0.5~1分 巡回护士、器械护士如实签名。 10 (100分) 签名字迹清晰易辨。 10 胎心音:遵医嘱执行或每4小时测听记录1次。 3 产前 记录 胎动计数:每天记录3次(早、中、晚)。 3 产科 (8分) 有特殊病情变化时随时记录。 2 护理 记录单 血压、脉撙:遵医嘱或每班测量记录1次。 2 产时 (40分) 记录 宫缩状况:包括宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇时间等，每l小时观察记录1次。 2 (12分) 胎心音:潜伏期每1,2小时测听记录1次;活跃期每l小时测听记录1次。 2 项目 标准要求 分值 评分方法 计分 阴道指检或肛门指检:潜伏期每2,4小时检查记录1次:活跃期每l一2小时检查记录1次。 2 产时 产妇宫口开全后每5一10分钟测听(观察)记录胎心音1次，有条件者使用胎儿监护仪监测。 记录 2 产妇出产房需记录:血压、脉搏、阴道流血情况、宫底高度、宫缩状态、会阴伤口情况等。 (12分) 查看记录，一项不符合要产科 2 血压、脉搏:遵医嘱执行或从产房到母婴室交接时测量并记录1次。 求扣0.5,1分 护理 2 子宫收缩状态、宫底高度、阴道流血情况、会阴伤口情况等观察记录:产后2小时内每半小时记录1次;产后3,6小时内记录单 产后 3 每l小时记录1次;产后7,12小时内每班记录1次。 (40分) 记录 产后4—6小时需观察记录第1次自解小便情况。 (8分) 1 查看记录，一项不符合要 有特殊病情变化随时记录。 求扣0.5,1分 2 血压、脉搏:遵医嘱执行或术后6小时内每l小时监测并记录1次或心电监护6小时。 3 子宫收缩状态(子宫收缩的软硬度)、宫底高度、阴道流血情况、腹部伤口情况、各类管道等情况:术后6小时内每l小时产科 剖宫 4 观察记录1次。 护理 产后 术后每班观察记录1次至肛门排气。 2 记录单 记录 拔去导尿管后需观察记录第1次自解小便情况。 (40分) (12分) 1 有特殊病情变化时随时记录。 2 新生儿面色、呼吸、皮肤是否完好或黄染、脐部有无渗血等，遵医嘱观察记录。 12 新生 普通患儿:每天记录1次病情，每3~4小时记录1次奶量及大小便情况。 8 儿科 查看记录，一项不符合要危重患儿及有监护者:每班记录1次病情，1~2小时记录1次P、R、S0。 P2护理 12 求扣0.5,1分 遵医嘱记录出入水量。 记录单 3 有特殊情况及病情变化时随时记录。 (40分) 5 入院须知向病人、家属解释，并有患者或家属、护士签名。 4 其他 现场查看及查看记录，一按“入院病历、出院病历” 要求排列医生病历次序。 (6分) 项不符合要求扣0.5分 2 附件3: 住院患者满意度调查表 尊敬的病友:您好! 为了给病友们提供优质的护理服务，不断提高我院护理质量，我们设计了此调查表以便了解您在住院期间对我院护理工作的满意程度，请您在认为 与实际情况最相符的选项上打“?”。谢谢您的配合! 湘雅博爱康复医院护理部 一、您的基本情况: 1，您的性别: 口男 口女 2(您的年龄: 岁 3(您的文化程度:口小学 口初中 口高中 口中专 口大专 口本科 口研究生以上 口其他 4(您的住院天数:口1,2天 口3,7天 口l,2周 口2,4周 口>4周 二、请您对以下项目如实填写: 1(入院时，护士主动为您介绍病区环境 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未介绍 2(入院时，护士主动为您介绍主管医生、责任护士、护士长 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未介绍 3(入院时，护士为您介绍相关设备的正确使用方法(如呼叫器、床栏等使用) A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未介绍 4(入院时，护士主动为您介绍安全注意事项(如禁用电器、禁烟、财物保管等) A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未介绍 5(护士向您讲解疾病护理相关知识及注意事项 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未讲解 6(护士向您讲解检查的相关知识及注意事项 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未讲解 7(护士向您讲解用药相关知识及注意事项 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未讲解 8(护士主动了解您的饮食情况，并给您提供相应的帮助和指导 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未说明 9(护士主动了解您的睡眠情况和生活要求，并尽力帮助您解决问题 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E未说明 10(在您住院期间，护士能经常巡视、接应红灯及时 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 11(当您有疑问或有困难时，护士、护士长能耐心解答、积极、热情地给予帮助 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 12(在您住院期间，护士、护士长经常保持亲切、热情的态度 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 13(在您住院期间，护士、护士长主动征求您的意见 A很满意 B不满意 C一般 D不满意 E很不满意 14(您所在病房环境是否安静、整洁 A很满意 B不满意 C一般 D不满意 E很不满意 15(在为您进行隐私治疗或护理时，能提供适当的遮蔽 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 16(护士定时整理床单位，维持您床单的整洁 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 17(在您行动不便时，护士能主动协助您进行翻身、下床等活动 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 18(当您生活不能自理时，护士能给予协助口腔护理、洗脸、梳头、洗头、擦浴、会阴护理、足部清洁、修剪指/趾甲、清除分秘物及呕吐物、更衣等 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 19(当您不能自主移动时，护士能协助您床上移动、翻身及有效咳嗽等 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 20(当您不能自主排便时，护士能协助您床上使用便器、清洁尿管周围及料理大小便等 A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 三、您对本病区护理工作的总体评价: A很满意 B满意 C一般 D不满意 E很不满意 四、您最满意的护士: 五、您最不满意的护士: 六、请您对我院的护理工作提出意见和建议: