申请享受生育保险待遇计划生育审核
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
编号:
一、女方情况
姓名 出生日期 年 月 日 身份证号
本人婚姻 户口地址 初婚 再婚 情况
与现配偶结婚 家庭住址 年 月 日 时间
工作单位名称 单位电话:
及地址
二、男方情况
姓名 出生日期 年 月 日 身份证号
本人婚姻 户口地址 初婚 再婚 情况
家庭住址
工作单位名称及地址 单位电话:
三、怀孕、生育情况
双方本次婚姻前 男方: 0个; 1个; 2个; 2个以上; 男 女 生育情况 女方: 0个; 1个; 2个; 2个以上; 男 女 双方本次婚姻后的生育 年 月 日生育 个孩子,姓名: 男 女 情况
年 月 日生育 个孩子,姓名: 男 女 (不包括这次分娩)
本次怀孕结果:分娩 男 女 / 流产 分娩 / 流产的日期: 年 月 日 女方单位(或者居委、村委)审核意见: 女方常住户口所在地的乡(镇)人民政府、街道办事处
审核意见:
负责人签名 经审核,该夫妻属于计划内生育
属于晚育
单位盖章 不属于晚育
年 月 日
男方单位(或者居委、村委)审核意见:
负责人签名:
专用章 负责人签名
年 月 日
单位盖章
经办人员签名: 年 月 日
说明:1、本表一式2分,一份由生育妇女或者家属交区、县社会保险经办机构,作为申请享受生育保险待遇的一项凭证,一份由乡(镇)人民政府、街道办事处留存。2、必须用钢笔填写,涂改无效。3、本表经《杨浦人口》网上打印,作用等同正表。