骨科住院病历模板
晋卫(4)
轩 煤 医 院 骨 科
姓 名 田素文 住院号 85841
住院病历
姓名:田素文 籍贯:山西省原平市轩岗镇
性别: 男 现住址:原平市轩岗镇
工作单位:轩煤公司焦矿 年龄:37岁
民族: 汉族 入院日期:2012-8-13
婚否: 已婚 病史采集日期:2012-8-13
职业: 工人 病史陈述者:患者本人
过敏史:无药物过敏史 可靠程度:可靠
主诉:间断性腰部疼痛伴双下肢麻木、疼痛、无力7年，加重10余天
现病史:患者于7年前井下作业时不慎砸伤腰部和右膝部，在我院诊断为腰4、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧带损伤。当时对病人采取卧床保守治疗，经治疗病人好转出院，先后在我院和山西省煤炭中心医院住院治疗，病情呈间断性发作，现病人因病症再次加重，来诊我院，收住我科，自入院以来，患者精神尚可，食欲佳，睡眠一般，大小便正常。
、5椎体骨折合并神经损伤、右膝内侧副韧 既往史:05年患者因公致伤，诊断为腰4
带损伤，经保守治疗病人好转出院，后因旧伤复发曾就诊于山西省煤炭中心医院，在该院康复科治疗期间，因操作失误，导致患者右眼上睑下垂，视力下降，经太原小店司法鉴定中心鉴定为七级伤残，无肝炎，结核病等传染病史，否认高血压，糖尿病，冠心病等病史记载，无药物过敏史。
个人史:生于原籍，工作于轩煤公司，参加工作十余年，无疫区接触史，未到过任何疫源地，无饮酒嗜好，有近20年吸烟史，平均每日半包。
婚育史:已婚，育有一子一女，均体健。妻子体健。
家族史:父母兄妹健康状况良好，无家族遗传倾向的疾病。
体 格 检 查
T 36.4 ? P 68次/分 R 20 次/分 BP110/60 mmHg. H 170cm W 70kg
一般情况:发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，问答切题，病态面容，自行 步入病房，步态蹒跚，查体合作。
皮肤黏膜:全身皮肤黏膜无苍白、黄染、紫绀、出血点、色素沉着、结节、溃疡、瘢痕，无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅
表
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淋巴结未触及肿大。
头部:头部无畸形、头发稠密、黑白相间，无瘢痕、肿块、压痛及结节。
眼:左眼睑无水肿，睑结膜无苍白、充血，巩膜无黄染，角膜透明，左侧眼球活动自如，无震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约为2.3mm,左眼对光反射正常，集合反射存在。右眼上眼睑下垂，只具有光感，视力偏盲。
耳:耳廓正常，外耳道内无异常分泌物，双乳突区无压痛，粗测听力正常。
鼻:外形正常，鼻道内无异常分泌物，通气畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦无压痛。
口腔:唇红无紫绀，黏膜无溃疡，舌红苔白，伸舌居中，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿及充血，双侧扁桃体无肿大，悬雍垂居中。
颈部:颈软无抵抗，颈静脉无怒张，未见颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未及肿大，未闻及血管杂音。
姓 名 田素文 住院号85841
胸部:胸廓对称无畸形，肋间隙等距，无增宽及变窄，胸骨柄无压痛，胸式呼吸为主。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧一致，呼吸节律规整。
触诊:两侧呼吸动度均等，两侧触觉语颤无明显差别，未及胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊:双肺呈清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。
听诊:双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏
视诊:心前区无隆起及异常搏动，心尖搏动不明显。
触诊:心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，无抬举性搏动、震颤及心包摩擦感。
叩诊:心界不大，心脏相对浊音界如下表:
右侧(cm) 肋间 左侧(cm)
2.5 II 2.5
2.5 III 3.5
3.0 IV 5.0
V 8.0
(左锁骨中线距前正中线8.5cm)
听诊:心率 68 次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
周围血管杂音:无水冲脉、奇脉，枪击音及毛细血管搏动征。
腹部
视诊:腹部平坦，无腹壁静脉曲张及手术瘢痕，未见胃肠型及胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy’s征阴性，肝、脾肋下未触及肿大，未触及包块。
叩诊:呈鼓音，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。
听诊:肠鸣音正常，4-5次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器:患者拒查。
脊柱及四肢:脊柱呈生理弯曲，各棘突区无压痛，四肢无畸形，运动正常，关节无红肿及压痛，关节活动部受限，双下肢无水肿。
神经系统:生理反射存在，病理反射未引出。
专 科 情 况
右眼上眼睑下垂，只有光感，视物偏盲，腰3、4、5棘突区有压痛及叩击痛，并向双下肢沿坐骨神经呈放射痛，双下肢皮肤浅感觉有所减退，有麻木感，左侧较右侧明显，坐位、长时间行走及上楼梯时加重，会阴部皮肤感觉存在，双下肢直腿抬高试验阳性，左55度，右65度，4字试验阳性，巴彬斯基征阴性，膝腱跟腱反射较弱，双下肢肌力可，约4级，四肢无畸形，右膝关节外侧加压试验弱阳性，余正常。
辅 助 检 查
腰部CT示:1.腰椎退行性变 2.L5-S1椎间盘突出{左旁中央型}并椎管狭窄
X线片示:胸部前后位未见异常，腰椎未见异常，右膝关节未见异常。
心电图示:心电图大致正常
实验室检查:MCHC 315.5g/l 淋巴细胞百分比44.9% 嗜中性粒细胞百分比48.8%
嗜酸性粒细胞百分比0.03*10?9/L
姓 名 田素文 住院号85841
最后诊断: 初步诊断:
1.腰椎退行性变 1.腰椎退行性变
2.L45椎体陈旧性骨折合并神经 2.L45椎体陈旧性骨折合并神经
损伤 损伤
3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄 3.L5-S1椎间盘突出并椎管狭窄
4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤 4.右膝内侧副韧带陈旧性损伤
5.右眼上睑下垂 5.右眼上睑下垂
高建平 医师签名:高建平
浙公网安备 33021202002483