分娩期连续电子胎心监护用于胎儿评估

分娩期连续电子胎心监护用于胎儿评估 第26卷第2期Vo1.26.No.2 2006年2月Feb,2006 生聃fi避孕 Reproduction&Contraception randc@sippr.stc.sh.Cl'1 I背景 分娩期连续电子胎心监护用于胎儿评估 ThackerSB,StroupD,ChangM 朱洁萍译戴钟英校 中图分类N-:R714.5文献标识码:B文章编号:0253.357X(2006)02.0110—03 在美国,每4例孕妇中有3例在产中及分娩 时使州电子胎儿监护(EFM)(NCHS1993).1989 年,美国妇产科学院(ACOG1989)发表了一项卢 明,对丁低危妊娠既可使用EFM,也可使川间断 性胎心听诊;但是,美国预防保健委员会(USPSTF 1989)利加拿人的定期健康检查委员会(CTFPHE 1994)对高危妊娠仍保留使用EFM.尽管有人对 EFM的效果和安全性表示担忧fThacker1987: Thacker1995),没有明显的证据表明住不久的将米 EFM的使用将减少.EFM的J.泛使利专家提山 的限制其常规使川之间存在明显的冲突,尤其是根 据近期较多的有关研究,有必要对这,技术重新进 行评估.我们通过评价已发表的随机对照临床试验 (RCTs)比较了常规连续EFM利间断胎心听诊.我 们检杏了发病率,死亡率以及并发症(例如手术分 娩)等结局衡耸指标.根据有无胎儿头皮血样本及 pH 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 ,我们进行了亚组 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ,作为胎儿健康情 况的一个附加试验. 2目的 通过分析已发表的随机对照试验(RCTs)t~果, 比较产中麻州连续电子胎儿监护(EFM)~II间断胎 心听诊监护(IA)的有效性干?安全性. 3选择 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 3.I研究类型 比较EFM和胎心听诊的随机对}!{{试验:不限 语种. 一 110— 3.2研究对象类型 孕妇. 3.3干预类型 常规连续电子胎儿监护. 3.4结局衡量指标类型 1nApgar评分<7,1minApgar评分<4,新生 儿疾病发作,NICU,同生儿死亡(死产,新生儿 夕匕亡),剖宫产,手术阴道产,人脑麻痹. 4检索策略 参见:Cochrane妊娠和分娩组检索策略. 通过检索MEDLINE,联系专家,以及评价 已发表 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 中的参考文献,检索相应的随机对照 试验.检索Cochrane妊娠利分娩组注册试验数据 库以确保检索的全面性.此外,通过上述途径检 索了术发表的研究.更多信息参见评价纺详述. 最后检索时间:2001年1月. 5评价方法 由Thacker摘取数据,并由Peterson单独米确 定它竹J的真实性.由一名评价员根据以往制订的 22条评价标准(Chalmers1981),评估研究质耸.这 些被刚丁评估EFM,合成13个描述性的冈素. 每一个指标都有一个评分,将每一项指标的实际 得分相加』i彳,再除以总分,将结果转换成分 数.在将多个RCTs的危险度估计合之前,我 们先明确试验的设计_l具是否具有可比性.有 … 些文章未对连续电子胎心监护干?间断胎心听诊的 相对效果做特别说明,这些数据就不被合并.我 们川相对危险度作为结果估计,每一篇研究中报道 的数据都被川以计算列8种结局的综合危险估计: 1minApgar评分<7,1minApgar评分<4,新生儿疾 病发作,新生儿入特别监护室,同产儿死亡,剖宫产, 阴道手术产利人脑麻痹.如果未能从所发表的文 章中获得所需数据,我们就同相应作者联系来获 取,除了一位之外,所有作者都提供了我ffj所需 的资料.采JHReviewManager(RevMan2000)计 算RR的可信限度(cI). 6研究描述 检索到13篇已发表的有关EFM的效果平l1安全 性的随机对照试验:朱发现未发表的研究.4项试 验冈不符合我ffj选择标准而被排除(Dallas1986, Harare1994,Lund1994,Garite2000).其余9项试 验包括米白丁美国,欧洲,澳人利亚的7个临床 中心的,高危妊娠或低危妊娠的18561名孕妇和 18695个新生儿. 7方法学质量 本评价纳入的9项随机对照试验提出了有关试 验对象纳入标准(除了第一个Melbourne试验. Melbourne1976),描述了临床 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 ,提供了准确限 定的终Ih点,使J{j适宜的统计学方法米衡量有意 义的主要结局,并报道了监护的并发症(参见纳入试 验表格.略,详见原文).然而,仅有少数儿个调 奇者清晰地陈述了预先假设(Dublin1985),提供了 有力的计算(Dublin1985;Athens1993),恰当地实施 盲法(Dublin1985),或作了组分析(Dublin1985利 Seattle1987).Dublin(1985)试验的总体质量评分最 高(86%).另一个试验评分高于60%的是Seattle (1987)(71%).其他的试验评分较低:Athens(1993) (60%),Shemeld(1978)(57%),Denver-2(1979)(54%), Copenhagen(1985)(51%),Denver-1(1979)(45%), Melboume(1981)(32%),平?Melbourne(1976)(29%). 8结果 9项临床对照试验中均未显示试验组1min Apgar评分<7的新生儿数有明显降低.只有Athens (1993)的试验报道连续电子胎心监护组的1min Apgar评分<4的婴儿数利新生儿死亡率有显卜 降.Dublin(1985)试验报道,新生儿疾病显着降低, 而Melbourne的第一次临床对照试验(Melbourne 1976)显示,有疾病发作的新生儿数有较人降低(但 无统汁学显着意义).Melbournef1976)还显示连续 llfi,G电子监护组的新生儿入特别监护室人数降低. 总的米说,常规的连续胎心电子监护能显着降 低新生儿的疾病发作(RR为0.51,CI为0_32,0.82). 只有评分高的试验利选州头皮曲.pH的试验,显示 山连续胎心电子监护对新生儿疾病发作的保护作 J{j.而试验组和对照组在1minApgar评分<4分, 1minApgar评分<7分,进入新生儿特别监护室的 发生率,及嗣产儿死亡等方面均无统计学差异. EFM组的剖宫产率,阴道手术产率均有升高(为 1.41,CI为1.23,1.61).在低危妊娠孕妇中,剖宫 产的危险性最高. 9讨论 电子胎儿监护从60年代后蝴开始被J{j丁临床 之斤,很快即被美国广泛接受.到1980年,全国在医 院分娩的孕妇中,大约有一卜都使用电子监护. 1988年活产胎儿中电子监护的使J制率由l980年的 44.6%增加为62.2%.每年低危孕妇接受电子监护 的次数要高那些有高危冈素者.低危孕妇的监护 率增加为64%(从1980年的42.6%剑1988年的56.2%), 而在分娩开始时即存在危险冈素的高危孕妇中,增 K率仅为32%(从42.6%刨56.2%).剑1992年为 I}=,美国有73.7%的孕妇使电子监护.缺少标 准化的解释,对干预措施有分歧,以及无法论证 其台理性干?有效性,所有这些冈素都可能会妨碍试 验对有效性的论证fParer20001. 90年代末,美国妇产科学院指山,尽管所有 孕妇都有必要在临产时接受一定形式的JJn'L'监护, 但胎心监护方式的选抒(电子监护或间断听诊)戍由 医生根据不同情况做出决定.美国与加拿大的专家 组不赞成在低危孕妇中常规使州电子监护,且对丁 高危孕妇是否常规使川电子监护也没有找到有力的 证据.临床决策人员这一态度的转变,土要米源 有关电子监护利弊的随机对照试验. 我们在总结了9项试验的数据厅彳发现,除了能 降低新生儿疾病的发生率外,常规持续使用电子监 护对发病率利死亡率并没有可衡莓的影响.现已证 明使刚电子监护能减少疾病发生,但这一效应的远 期效果如何尚不很清楚.现有的2项有随访的研究 显示,这些疾病的K期神经系统影响较少.同 时,电子监护最重要的并发症,即削亩产率平lI阴 道手术产率的增加,在我们所分析的随机对照试验 中有所l降,但与对J!{{组相比仍有统计学显性. 这一发现在低危孕妇人群平?质评分为中的随机 对照试验中更为突…. 另外,有一些重要的临床论文是有关电子胎儿 监护的.Seattle(1987)有关高危孕妇试验的随访结 果显示了与直觉相反的结果:产中接受电子监,的 新生儿,其脑瘫的发生率增加,修正后OR为3.8,CI 为1.3.11.4(Shy1990).Denver.2(1979)试验显示,9 个月的新生儿神经系统的结局无着异(Langendoerfer 1980),Dublin(1985)研究发现接受l子监护利接受胎 心听诊新生儿中人脑麻痹的发生率没有明显差别 (Grant1989).这些现象的原因在其他一些随机对照 试验中没有进行很女,的分析. 仍然存在的问题是:这些随机对照试验是效能 测试f在最为合适的临床条什卜,电子胎儿监护本 身所贝有的预防不良新生儿结局的价值)还是效果 测试f这一技术在常规I临床使用中的效果).习千实 上,如果这些是效能试验,那么可能他f『J所报道 的优点在每天的临床实践中甚至更低.然而,还 应探讨的是,听诊组护十的监护也不如临床试验组 护十监护的那么耍f.尽管在比较迕续监护年?间断听 诊的试验中,没有一个试验谈到这个特殊的问题, Harare(1994)在间断胎儿电子监护试验中提出,除 了两组护:司监护的误差外,不同方法的【ll子监护 存在差异.Dallas(1986)ff[ILurid(1994)试验显示, 在常规使川电子监护时,不同途径的lb子监护对新 生儿结局是否有影响也不明确.Garite试验(Garite 2000)将单纯的EFM结合胎儿脉冲血氧定鲑法进行 了比较,结果显示在不确定胎儿状况的情况下, 综台处理能减少剖宫产数.最后应该关注的是, 剖宦产率的增加是否更易发生在常规产科处理中, 而不是严密监护的随机对照试验中(Spencer1998), 以及其他的围产}}H事l'-q-(Stewart1998). 仅有的一个研究(Athensl993)提山电子胎心监 护除了可减少疾病,还可改善围产儿的预后.尽 管对这篇文章的方法学有所批评(Keirse1994),但 它的质量评分(60%)相比丁其它一些试验而言并不 低.同时,由丁这些结局与其他研究人不相同(反 映在对一些结果的多相性分析).冈此,在lJ_]纳这 些数据时时应把Athens(1993)中作者所提到的这些 方面考虑进. 一 112一 lO评价员结论 10.1对实践指导意义 在随机对照试验I,l勺证据证明它是否有效或安全 之前,电子胎儿监护已被J'.泛川丁临床.一些人 指山,这些试验是在电子监护技术发展完善之前进 行的.冈此其实际的有利之处可能被低估.电子 监护,常规超卢检奇等一些技术在其被推广之前, 应由学术中一进行仔细的开发并在限定的范同内进 行测试.在其成为常规使JI4手段之前,它们的效 果和安全性戍得剑明确的证实.就象电子监护所经 历过的,在效果利安全性术得到确认之前就J泛传 播一种技术,肖'定会导致它的误J{_J,误解和不必 要的对治疗不当平?诉讼的担忧.现在对丁电子监护 优点的评价婴比以往所断言的更有所制,认为它 主要体现预防新生儿疾病方面.然而这种新生儿 结局的远期影If向似乎ji没有以往认为的那么重要. 与接受电子监护的儿童相比,接受胎心听硷的儿童山 现神经系统异常结局的可能性不一定增高.与此同 时,L【土子监护相芙的危险,主要是剖宫产,看米有 所降低,但仍术消除.冈此,现在美国妇产科学 院将选抒权交J孕妇年?其医生的观点是慎重的. 1O.2对研究指导意义 仍然存在的问题是:这些随机对照试验测试的 是效能还是效果.关于分娩期利对胎儿远期影响很 多方面仍然需要了解,今斤这一领域的研究重点戍 放在特定的临床问题:?那个人群组最能得箍丁 分娩驯严密的监护??这一技术的核心是什么?以 及?这些研究中涉及的儿童,他们远删随访的结果 将会~rlf.I? (致谢:我f『J感谢Ial1DCooke,KassamMahomed, MogensOsier,及AnthonyVintzileos等教授,IAdrian Grant,AlbertHaverkamp,IngemarIngemarsson,Ken— nethLeveno,DennisLuthy,及PeterRenou等医生, 为我f『J捉供了他们临床试验中术发表的数据. 我们感谢世界生组织的HerbertBPeterson, MD对我们写作这篇评价所作的重要贡献.同样也 感附0le0lsen,MD,IainChalmersMDJimNeilson, MD对这篇文章初稿提出的很有价值的意见. 译自((WHOReproductiveHealthLibrary(No.5), Geneva,WHO/RHR/02.1,2002))