19-职业病诊断机构续展申请表

19-职业病诊断机构续展申请表19-职业病诊断机构续展申请表职业病诊断机构续展申请表申请单位: 山西省职业病医院山西省第二人民医院法定代表人: 武文彩填表日期: 二〇一〇年八月十一日山西省卫生厅制填写说明 1、本申请表由申请续展的职业病诊断机构填写。 2、填写时～文字要简练～不得涂改～空格处以“无”字填写～并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称～勿用简称。 4、呈报申请表时～须同时提交下列材料,必须用A4纸打印或复印～中文使用宋体小4号字～英文使用12号字,: ,1,《职业病诊断...

19-职业病诊断机构续展申请表职业病诊断机构续展申请表申请单位: 山西省职业病医院山西省第二人民医院法定代表人: 武文彩填表日期: 二〇一〇年八月十一日山西省卫生厅制填写说明 1、本申请表由申请续展的职业病诊断机构填写。 2、填写时～文字要简练～不得涂改～空格处以“无”字填写～并用A4纸打印。 3、单位名称、地址等项目要填写全称～勿用简称。 4、呈报申请表时～须同时提交下列材料,必须用A4纸打印或复印～中文使用宋体小4号字～英文使用12号字,: ,1,《职业病诊断机构批准证书》副本复印件, ,2,四年来开展的职业病诊断项目清单, ,3,职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表, ,4,职业病检查诊断相关的仪器设备清单, ,5,职业病诊断工作总结。 5、本申请表一式二份。申请机构名称山西省职业病医院山西省第二人民医院地址山西省太原市寇庄西路9号法定代表人武文彩联系人严林联系电话/传真 7238085 电子邮箱 yjkyl@126.com 申请续展项目职业病诊断机构续展申请原批准项目职业病诊断机构申请批准证书文号 (晋)卫职诊字(2007)第001号有效期 2007 年 9月 25日至 2010 年 9月 24日提交资料 ? 1.《职业病诊断机构批准证书》副本复印件 ? 2.四年来开展的职业病诊断项目清单 ? 3.职业病检查诊断相关的专业技术人员情况表 ? 4.职业病检查诊断相关的仪器设备清单 ? 5.职业病诊断工作总结申请单位法定代表人: 申请单位: (签章) (公章) 年月日年月日

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