SCID-II的实施 41 预先评价轴I障碍 一般,在采用SCID对轴I障碍进行

SCID-II的实施 4.1 预先评价轴I障碍 一般，在采用SCID对轴I障碍进行评价后再进行SCID-II访谈，这样能事先了解情况。如果还没有进行轴I障碍的SCID评价，应当在进行SCID-II访谈之前进行非定式的临床访谈，回顾主要的轴I障碍。这样做有两个目的。一是有助于弄清任何时段是否发生过轴I障碍，如重性抑郁发作。这样的发作可能与某时段的行为有关，不应当将其与长期人格功能混淆。二是获得背景信息，有助于评价被试对SCID-II提问的回答。 4.2 评分3的 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 与用于轴I障碍的SCID检查一样，评分是针对条目的，而不是针对回答的。通常被试会对某个问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 答“是”，而访谈者（经过进一步询问之后）的临床判断是该条目应当评为“1”或“2”。只有当被试提供了令人信服的详细陈述或例子，或者在访谈中的行为或来自其他来源的信息显示了明确的证据，说明患者在该条目上符合阈限评分“3”的要求，才能评分“3”。为利于区分阈下和阈上，每个条目都包括一个评3分的专门指导。 因为人格障碍条目和“正常”人格特质之间界限本来就是模糊的，确定某个条目是否应当评分“3”可能是一个非常具有挑战性的问题。为努力澄清人格障碍的特征，DSM-IV纳入了一套普适的诊断标准。当决定某一特殊条目是否应当评“3”时，普适标准中的每条都应当考虑到。 A．一种明显偏离个人所处文化期望的持久存在的内在体验模式和行为模式。 所有人格特质都发生在一个连续谱上。本条标准明确了这样一个事实，即按照定义，人格障碍的条目必须处于连续谱的一个极端才能评分“3”。例如，几乎每个人都有一定程度的社交焦虑，但是分裂型人格障碍下的条目“过分的社交焦虑”只有在被试描述的社交焦虑例子明显属于极端时才能评分“3”。这条标准还强调了人格障碍概念上的文化相对主义。例如，在一个崇尚克制的文化中看上去是表演性的行为，在一个崇尚自然流露的文化中可能会落在文化 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 之内。因此，访谈者熟悉对方所处文化的规范，知道该文化内什么是正常的，是十分关键的。在访谈者不熟悉被试文化的情况下，在假定存在人格障碍前，向和被试共享同一文化参照系的其他人咨询是会有帮助的（有时甚至是必须的）。 在决定某一行为是否处于连续谱的极端上，这些后续提问可能会有帮助： ● 到底是什么样的情形？ ● 请举一个最极端的例子。 ● 您认为自己比您认识的多数人更……吗？ B．这种持续存在的模式是顽固的和弥散的，且遍及个人情况和社交情况的各方面。 要评分“3”，必须有证据说明其行为、认知或情感既是顽固的也是弥散性的。人格特质的顽固性使被试易被评价为在多数场合持续表现这一特质。因此，访谈者应当寻找证据，说明该特质对个人功能的所有（多数）方面有弥散性的影响，并不只限于单一的人际关系、场合或角色。如果其行为、认知或情感只发生在一个人身上，而不见于与其他人的交往（如，只针对某个老板，而不是对所有上级/权威），则更可能代表一种关系问题或适应障碍而不是人格特质。下面的后续提问可能会有帮助： ● 很多不同场合下都发生这种事吗？ ● 跟各式各样的人之间都发生这种事吗？ C．这种持续存在的模式导致具有临床意义的痛苦或在社交、工作或其它重要功能领域造成损害。 个人功能损害也是发生在一个连续谱上的。只有当某一人格特质是适应不良的，而且导致明显的功能损害或主观痛苦，才能评为“3”。访谈者应当进行询问，弄清这一特质对被试在社会交往、形成和维持密切关系的能力以及在工作、学校或家庭中有效发挥功能的能力等各方面的负面影响。 因为人格特质通常是自我和谐性的（即其包含的特征被个人所接受，认为是自我整体的一个部分），被评价者可能会否认特质对自己的功能造成负面影响。例如，强迫性人格障碍的人可能会认为他们的完美主义和无尽奉献是值得珍惜的特性，是一丝不苟、道德高尚和甘于奉献的体现。重要的是认识到，主观痛苦或直接承认损害并不是评分“3”所必要的。如果根据访谈者的临床观点，该特质对被试功能水平有显著的负面影响，该条目也可以评分“3”。例如，如果一个没有朋友的人因为回避社交不能升迁，还合理化地解释为喜欢独处和做低水平的工作，这样的情况可以在回避性人格障碍条目1上评分“3”。 在评估损害或痛苦时，以下后续提问可能会有帮助： ● 这给您造成什么样的麻烦？ ● 这影响其他人吗？ D．这种模式是稳定的和长期的，其开端至少可以追溯到青春期或成年早期。 该人格特质不是限于特定时段的，也不是疾病发作的表现。相反，按定义，适应不良的人格特质是一种长期存在的模式，早在青春期后期或成年早期就已经开始了，并且是悄悄发展的。按SCID-II的目的，“长期”的概念是操作性的，因此评分“3”意味着该特征频繁出现，从现在追溯起至少有5年了。（唯一的例外是一些极端的条目，如自杀行为，即便出现相对稀少在诊断上也是有意义的。）而且，必须有证据显示该特质可以回溯到被试20岁左右时。以下后续提问可能会有帮助： ● 您这样有很长时间了吗？ ● 发生这种事有多经常？ ● 您记得自己第一次这样（感觉/做）是什么时候？ E．这种持续存在的模式不能用另一种障碍的表现或结果来解释 在存在轴I障碍时评价人格障碍经常是非常困难的。被试目前的行为可能反映的是发作性情绪障碍或焦虑障碍的表现，而不是一种稳定的人格素质。为理清轴I和轴II的关系，访谈者必须明确该特质在轴I情况出现之前很早就存在了，而且一直如此。因此，SCID-II概述中有如下说明： 如果有某个轴Ⅰ诊断成立，在开始问有关人格特征前，要被试清楚所谈的状况是病程以外阶段的状况： 我知道您已经出现过轴Ⅰ的症状（说出轴I诊断相应的症状），我们现在不谈那时的情况。请您尽量回想平常您没有症状时的状况。 您清楚我们所要谈的时间了吗？ 对于发生与成年之前的轴I障碍，如果持续存在（反复发作，间期未完全缓解），以症状最轻的时期情况为准；若发作间期完全缓解，则以发作间期恢复正常时的情况为准。 而且，当既存在轴I障碍又要决定某条目是否应当评分“3”的时候，进行以下提问可能会有帮助：即便没有[轴I症状] （如，抑郁）的时候，您通常也是这样的吗？ 在轴I情况本身也是持久、慢性的时候，可能难以确定某行为是轴I障碍的一部分还是考虑为人格特质更合适（而且做这种区分可能最终是没有意义的）。在这样的情况下，尽可能不要把特质归因于轴I障碍而应该评分为“3”。 F．这种持续存在的模式不是因为某种物质直接的生理效应导致的（如毒品滥用、药物、暴露于有毒物质），也不是某种一般疾病造成的（如头部损伤） 评价某些人格障碍（特别是边缘性人格障碍和反社会性人格障碍）与物质使用的关系是困难的。对某些人的情况来说，物质使用可能是冲动性的反映，而冲动正是这类人格障碍的特征，或者自行服药正是调节人格障碍造成的不良情绪的一种方式。对另外一些人来说，“人格障碍”的特征性行为则可能是继发于服用毒品的直接生理效应（如，物质导致情感脆弱），或者是，为购买非法毒品而弄钱经常引发冲动行为。在这样的情况下，要评估二者的关系，需要仔细比较人格特质开始的时间和毒品使用的类型，这样可能会有帮助。 本条标准的后半部分涉及人格障碍和由一般躯体疾病造成人格改变的鉴别诊断。虽然很多一般躯体疾病可以造成人格改变，但因为人格障碍和人格改变在年龄特征和开始方式上的不同，在临床实践中鉴别往往不构成问题。人格障碍开始早（即18岁以前），而且通常是逐步发展的，与一般躯体疾病也没有什么关系。而人格改变可以开始于任何年龄，而且必须是一般躯体疾病作用于中枢神经系统的直接结果。鉴别最困难的情形是评估发生于儿童期的“改变”，而且与躯体疾病的关系不确定。例如，在评价以前有过头部外伤的儿童的反社会行为时，改变是因为头部损伤所致，还是头部损伤只是偶然事件就很难确定。 最后的忠告：访谈者自己的人格功能也有其持久的风格，这也会影响他对别人人格功能的看法和判断；在心里记住这一点是十分重要的。例如，有强迫性人格特质的访谈者在评价他人强迫特性的病理性质时可能会有困难；而这个访谈者在评价被试表演性特征时则可能会过分武断。社会的、文化的、以及性别因素也会使评估更加复杂。例如来自高度崇尚自制和强迫行为文化的访谈者可能把被其它文化嘉许的更自然流露的行为看作病理性的，反之亦然。而且，有时访谈者自己对“正常”男子气概和女性气质行为的固有看法会影响其判断（不论男女）。因此，在确定某一特定行为、情感或认知是否是“病理性”的和是否应该评“3”分时，访谈者必须意识到自身偏见可能造成的影响。 总结：记住三个“P”：评“3”分要求条目所描述的特征是“病理性的”（pathological）（即超出正常变异的范围）、持续的（persistent）（即从成年早期开始就有，经常发生且从现在回溯起，持续存在至少5年）、弥散性的（pervasive）（即在各种场合都表现出来，如在工作中、家庭中；对于人际关系条目，在若干不同的人际关系中都表现出来）。 4.3 与SCID-II人格问卷一起使用 SCID-II的独特性之一是有一个可供使用的配套的自陈式人格问卷，它可以作为筛查工具缩短医生实施测查的时间。在被试完成人格问卷之后（一般需要20分钟），医生简单地在SCID-II条目左侧就被试在问卷上答“是”的数字上画圈。当用SCID-II施测时，访谈者只需要就被试在问卷上有阳性回答的条目进行询问。这样做的假设前提是在问卷上答“否”的条目，即便访谈者把同一句话读出来，被试也还会答“否”。无论何种情况下，都不需要进行后续提问，因为让被试就不存在的行为举例显然是不合理的。认为被试对问卷答“否”是可接受的，其理由是一个人如果独自一人用纸笔作答时都不愿意承认的症状，由访谈者来问同一个症状很可能也不会承认。 填写人格问卷需要8年级以上阅读水平（按Flesch-Kincaid公式确定）。问卷的119个问题与SCID-II访谈上的初始提问一一对应（按两个工具左栏的编码确认）。例如，人格问卷的第91个问题是：“您与自己特别在意的人的关系有很多极端的起起伏伏吗？”这与SCID-II访谈提问中关于边缘性人格障碍第二条标准的初始提问（第91号）相对应。大多数情况下，人格问卷上为某条目设定的阳性阈值比SCID-II中相应诊断标准的阈值低得多。例如，人格问卷上的第66个问题问：“您喜欢成为被关注的焦点吗？”许多人会在问卷的这个问题上答“是”，但SCID-II访谈上的进一步提问会引导访谈者下结论，该被试不满足“当他或她不是关注的中心时会感到不舒服”的标准。换句话说，人格问卷作为筛查工具有意让它的假阳性率比较高。无论被试对人格问卷中的相应问题答“是”还是“否”，都鼓励访谈者在谈话中就条目寻找证据，因此SCID-II假阴性率也较低。（例如，被试在访谈中表现出怀疑，访谈者应当问被试关于偏执观念的所有问题，即便被试在问卷上这个问题答“否”）。因为有意使假阳性率高，我们不推荐单独使用人格问卷，除非是作为粗测的筛查工具。