早期腹部术后炎性肠梗阻护理现状

腹部手术后早期炎性肠梗阻护理现状 龙胜县人民医院 广西 桂林市  蔡春香  541700 术后早期炎症性肠梗阻（EPISBO）系指发生在腹部手术后早期（一般指术后2周左右）由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。作者通过有关的文献资料综述本病的发病特点、临床表现、治疗原则和国内护理现状，使广大护理人员对这一独特的腹部外科并发症有一个全面正确的认识，以便更好地对病人进行病情观察与护理，提高专科护理水平。 1  EPISBO发病特点[2-5]  发生在术后早期，肠蠕动曾一度恢复，部分病人己恢复饮食，大部分出现在术后2周左右。停止排气、排便与腹胀为主要症状，腹痛相对较轻无反跳痛，可出现呕吐，文献中陈庆永等作者统计63例中出现恶心、呕吐症状24例（38.1%），体温正常，虽有肠梗阻症状，体征典型，但很少发生绞窄，腹腔内炎症指无菌性炎症，肠梗阻与炎症广泛粘连密切相关。早期病理检查发现肠壁存在广泛水肿、粘连、甚至呈脑回样、冰冻状的病理特点。腹部叩诊多为实音；听诊可闻肠鸣音减弱、稀少或消失，高调肠鸣音及气过水声；腹部X线摄片可见多个液平面,并有肠腔内积液的现象。CT扫描可以显示肠壁增厚、肠袢成团，肠腔积液、积气等现象。这类肠梗阻的病理生理改变有其特殊性，炎症控制后肠梗阻的症状随之解除[1]。 2  术后早期炎性肠梗阻与术后肠梗阻区别 EPISBO并不是一种新型肠梗阻，黎介寿教授为了突出该病特点以便更准确地进行治疗于九十年代末在文献中首次提出“术后早期炎性肠梗阻”这一概念[2]，之后国内文献不断有相关病例报道，国外没有EPISBO这一学说，只是有人将此类肠梗阻归入术后早期肠梗阻的特殊类型-冰冷腹（“frozen”abdo-men）。二者区别（见表1） 表1  EPISBO与术后肠梗阻主要区别 EPISBO 术后肠梗阻 发病时间（ 术 后） 2周内 4-6周内 病因病理 腹腔内无菌性炎症形成广泛粘连 多种因素如肠麻痹、肠内疝、肠 特 点 肠壁水肿、渗出，很少绞窄 扭转、肠壁血肿、吻合口狭窄等 治疗原则 非手术治疗 非手术治疗或手术治疗   3  治疗原则[5-10]  治疗的基本原则与一般肠梗阻有相同之处，如禁食、胃肠减压和纠正内稳态[2]。除此之外，由于患者的肠管广泛粘连,充血水肿,脆性增大,反复手术非但不能解除梗阻,反而可导致炎性肠梗阻症状加重,甚至肠瘘。随着诊断的准确率不断提高，本病目前主要采取非手术治疗。EPISBO初期，病人的消化液分泌量可以很大，大量的消化液积聚于肠腔内，不但加剧了肠壁的水肿和肠腔扩张，加重水、电解质紊乱，也使肠功能的恢复受到影响，形成恶性循环。因此，阻断这一恶性循环（应用生长抑素）为EPISBO早期治疗的关键。经文献报道的数千例患者经非手术治疗都取得非常满意的疗效。本病治疗原则主要包括①胃肠减压；②全胃肠外营养支持（TPN）；③补充水、电解质与调节酸碱平衡；④应用生长抑制素；⑤给予肾上腺皮质激素；⑥治疗原发病及对症处理。 3.1  多位作者撰文[8,9,10]报道该病早期在全胃肠外营养的基础上联合应用生长抑素如奥曲肽、施他宁或善得定等治疗可使消化液减少90%，从而减少梗阻以上肠管内液体积聚，生长抑素对胃肠道分泌有明显的抑制作用，可抑制胃酸分泌，抑制多种胃肠胰腺激素的分泌如胃泌素、血管活性肽、促胰液素、胰岛素等。减少肠腔液体潴留，减轻肠壁缺血水肿，促进肠蠕动，加速炎症的消退。持续静脉微量泵输入，一般至患者肠功能恢复，使用时间3~14天左右。肾上腺皮质激素有利于减轻肠壁水肿，促进炎症消退和粘连松懈，但不宜长期使用。EPISBO的病程一般较长，据文献[5]统计平均治愈时间约为1个月。 4  护理 [11-18] 4.1  心理护理 由于炎性肠梗阻发生在术后早期，近期病情变化和不适会给患者和家属带来沉重的心理压力，认为手术不成功或失误，对医护人员产生不信任感，表现出焦虑、急躁和不满情绪。护士应积极疏导，稳定患者情绪，全面解释原发病及手术可能产生的并发症，耐心向患者讲解本组疾病知识及治疗过程，介绍同病种成功的事例，解除其对病情的误解同时强调本病通过非手术治疗多可以治愈，使患者以良好的心理状态配合治疗和护理。 4.2  观察用药后反应  营养支持、生长抑素及肾上腺皮质激素在本病治疗中发挥着重要的作用，但积极的防治其副作用，如应激性溃疡出血等也显得尤其重要，在药物使用期间护理上应密切观察病人用药后不良反应如恶心、呕吐、腹部痉挛性疼痛、血糖异常等。准确记录引出液的量、颜色和性状，如引流液为咖啡色液体超过500ml就要注意是否出现应激性溃疡的可能，立即测量血压、脉搏变化，及时 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 医师，有助于医生及时调整治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 4.3  做好胃肠减压护理  EPII通过持续禁食、胃肠减压可吸出胃肠道积气、积液，减轻腹胀，降低肠管腔内压力，改善肠壁血循环，有利于改善局部和全身情况。因此，在此期间应保持有效的胃肠减压。①遵医嘱插入胃肠减压管并妥善固定，告知患者翻身时要注意胃管不可曲折和脱落。②记录24h引流液的量、色及性质的变化。③在留置胃管期间2次/d口腔护理，防止口腔感染和腮腺炎。④超声雾化吸入1-2次/d，减少胃管对黏膜的刺激，有助于痰液咳出。关于胃肠减压管放置时间各位专家意见是一致的，即，肠蠕动功能完全恢复后才能停止。观点不一的是胃管拔除的具体时间，有的文献报道拔除胃肠减压管前先夹闭胃管1d，如无腹胀第2天可拔除胃管，而张红霞作者认为肠蠕动恢复后予以胃管内流质鼻饲3~5d,无特殊异常方可拔除胃管,亦有的主张肠蠕动恢复后即拔胃管但12小时后先试饮水或其它流质100ml（咸味），每2-4h一次，如腹部无异常反应逐渐过渡到半流质1-2周后再进软食。总之，作者认为具体拔管时间应视病人具体情况而定，通过对临床患者腹部体征观察，作者更主张一旦确定肠蠕动功能恢复先拔除胃管，以减轻病人因长期插管带来的不适，在维持静脉营养支持的情况下仍禁食1~3天，观察腹部确无异常变化，肠蠕动亦恢复良好再执行循序渐进的饮食计划。 4.3.1 王丽波，何平，吴双等总结经鼻腔插入胃管或新型肠梗阻导管（日本CLNY肠梗阻导管，长300cm）减压，治疗老年术后早期炎性肠梗阻的方法优于传统的胃肠减压法，肠梗阻导管必须在内镜引导下放置。通过前气囊内液体的重力作用及肠蠕动在肠道中不断前行，接近或达到梗阻的近端，不断吸引梗阻近端的液体或气体，减少肠腔内压、减轻肠管黏膜的充血水肿，缓解肠梗阻。但此操作必须由经验丰富的内镜医生操作。病情观察与常规胃肠减压法基本相同，发现引出液突然减少时，应寻找原因必要时报告医师及时处理。 4.4  腹部症状的观察和护理  ①观察症状发生的时间和特征。炎性肠梗阻多发生在术后2周内，术后可有肛门排气排便，或排出少许干便，此时往往认为肠功能已经恢复，病人一旦进食即出现肠梗阻症状。②观察腹部特征变化：每日测量腹围的大小变化，腹壁由最初的坚韧变为柔软,腹围逐渐变小，都是病情好转的表现，反之则有加重的可能。③观察呕吐特点和胃液色、量和性状：此类病人呕吐不像机械性肠梗阻病人呈反射性的剧烈呕吐，而是表现为稀少的溢出性呕吐，呕吐后腹胀有所改善。④注意肠功能恢复情况，如肛门有无排气或排便，每天听诊肠鸣音有无改变；病人主诉腹痛可采用分散病人注意力的方法来减轻腹部症状，禁用镇痛剂。如患者出现剧烈腹痛呈持续性、阵发性加重或伴有高热、脉搏加速、血压低，应警惕狭窄性肠梗阻或其他并发症的可能，及时向值班医生反映患者的病情并做好护理记录。 4.4.1 促进肠蠕动功能恢复  根据治疗方法及个体差异不同一般肠道功能恢复时间据文献统计一般为7~30d。如何促进肠蠕动恢复，除了上述治疗原则中提及的除外，有关文献[11，13，17]还介绍了多种方法，主要有①指导患者做腹部热敷或顺时针按摩，每天3次，每次15min；②针刺双侧足三里，每次30min可促进肠蠕动；③大承汤加减200ML保留灌肠；④每日用39~42℃的温水足浴2~3次，5~10min/次；⑤解敏等报道10例术后炎性肠梗阻患者使用芒硝大蒜泥外敷脐部，治疗1~4d后，肛门开始排气、排便，但敷药期间用凡士林纱布贴在脐部皮肤上，防止皮肤刺激破损。同时注意鼓励患者卧床期间床上活动肢体，协助翻身拍背，进行有效深呼吸及鼓励早期下床活动都有利于肠蠕动功能的恢复。⑥判断EPII是否缓解应遵循以下 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ：肠梗阻的症状得到缓解，病人的腹胀症状消失，恢复排气和排便，朱维铭，李宁等通过观察发现[5]绝大多数病人在梗阻缓解后解水样便。每日胃液明显减少、变清，如肠鸣音由稀少转为活跃等。 4.5  营养支持护理  给患者实施胃肠外营养不但是一种支持手段，使病人有条件等待病情的缓解，更是一种重要的治疗措施。如不进行营养支持EPISBO的治疗效果很难保证。因患者刚开始治疗就要绝对禁食、禁水、胃肠减压，如不及时补充液体纠正水电解质平衡及营养支持，会导致机体水、电解质、酸碱平衡失调和营养不良。早期宜采用完全胃肠外营养、血蛋白低者给予白蛋白或血浆通过静脉置管输液泵24h均速输入，可迅速逆转机体的负氮平衡。消除肠壁水肿，促进肠壁血液循环和炎症消退，全肠外营养还有助于减轻外科手术后由于高分解代谢所造成的营养不良，促进伤口愈合。营养支持一直要维持到病人能够正常进食后才能逐渐停用。因此，早期做好完全胃肠外营养支持护理，恢复期在饮食上指导患者正确的饮食对机体的修复有着重要意义。医嘱能进食后一定要遵照循序渐进的原则从流质、半流逐渐过渡到软饭再到正常普食，食物调节、种类以低脂、高蛋白、高维生素、高碳水化合物为主，少量多餐，禁忌辛辣食物，同时保持大便通畅。 4.6  基础护理  由于这类病人术后不久，机体抵抗力低，容易外感风寒或引起其它并发症，因此，从护理上在做好专科护理的同时也要做好各项基础护理工作。如生命体征监测，皮肤清洁及预防压疮及坠积性肺炎发生。 4.7  出院指导  炎性肠梗阻患者消化道通畅后不等于消化道炎症己完全消退，出院后仍需注意饮食调理，李淑青撰文中提到的18例患者中有3例因出院后未控制好饮食，过早进固体食物，导致腹胀，甚至出现不全性肠梗阻症状。 根据文献报道及作者总结经验，这类患者出院后如能继续进面条、软饭1~3个月更有利于消化道功能的完全康复，食物要清淡忌过饱、高营养，并适当增加活动量，保持大便通畅。 参 考 文 献 1  黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻[J].中国实用外科杂志,1998,18(7):387-388 2  李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻[J]。中国实用外科杂志，2006，26（1）：38-39. 3  陈庆友，王春友，蒋春舫等.施他宁在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J].临床外科杂志,2005,11,13(11):692-693. 4  贺永宁，李观华，罗峰等.奥曲肽在术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J].井冈山学院学报，2009， 10，30（10）：62-63 5  朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治，中国实用外科杂志，2000，8，20（8）：456-458 6  谭社荣，李印明.术后早期炎性肠梗阻36例临床分析 [J].北京医学2007，29（11）：700 7  唐毓林，叶海洪，李振洪，等。生长抑素在结直肠术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J].291-293. 8  朱深义，方运熹.腹部外科术后早期炎性肠梗阻的治疗[J].中国中西医结合外科杂志，2004，10（1）：15. 9  康剑霞.术后早期炎性梗阻的治疗体会40例报告[J].华北煤炭医学院学报，2007，9（5）：687. 10  张英豪，雷 鸣.术后早期炎性肠梗阻的治疗体会[J].中华普通外科杂志，2001，16（8）487. 11  解敏，金燕，宁德平等.18例炎性肠梗阻护理体会[J].医学理论与实践，2009，4，22（4）：470-471. 12  王秋春.老年患者腹部手术后早期炎性肠梗阻的护理[J].护理学报，2009，16（1）：36-37 13  何玮.术后早期炎性梗阻的观察和护理[J].现代医药卫生杂志，2008，24（8）：1227. 14  陈玲.术后早期炎性肠梗阻的观察与护理[J].安徽医药，2006，10（12）：971. 15  张红霞.36例非手术治疗术后早期炎性肠梗阻的护理[J].当代护理,2010,5(5):2-3. 16  王丽波，何 平，吴双等.经鼻肠梗阻导管在老年术后早期炎性肠梗阻治疗中的应用[J]. 中国老年学杂志2010，1，30（1）：250-251. 17  陈文山，徐素珍，郭立，等.手术后温水足浴促进肛门排气时间提前的临床观察[J].中华护理杂志，1998，33（11）：627. [18] 18  李淑青.术后早期炎性肠梗阻的护理[J].现代医药卫生杂志，2010，26（14）：2216-2217.