术后早期急性肾功能衰竭的预防研究进展

ｒｅｎ ａｌ Ｆａｉ ｌｕ ｒｅ 术 后 早 期 急 性 肾 功 能 衰 竭 的 预 防 研 究 进 展 ｅａｒ ｌｙ ｐｏｓ ｔｏｐ ｅｒ ａｔｉ ｖｅ ．ａ ｃｕ ｔｅ 钟庆 ４，雷 贤 英“ 综述 ，唐 显 玲８审 校 Ｚ Ｈ Ｏ Ｎ Ｇ Ｑｉｎ ｇ， ＬＥ ！Ｘｉ ａｎ —ｙ ｉｎ ｇ， ＴＡ ＮＧ Ｘｉａｎ—ｌｉｎｇ （泸 州 医 学 院 附 属 医 院 ＆麻 醉 科 ； ｂ． 危 重 医 学科 ， 四 川 泸 州 ６４６０００） 【摘要】 术后急性肾功能衰竭（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａ ｃ ｕ ｔ ｅ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ，ＰＯ—ＡＲＦ）是施行心脏、 血管、腹部 等大手术患者 术后 早期 发 生率 较 高的 严 重并 发 症， 本 文主 要 就ＰＯ— ＡＲＦ的 预防 研 究进 展 做一 综 述。 【关键词】  手术后并发 症；急性 肾功能衰 竭；预防 【中图分类号】Ｒ６９２．５；Ｒ６１９        【文 献标 识码 】Ｂ        【文章编 号】１６７２－６１７０（２００９）０３－０１５０－０３ 术后急性 肾功能 衰竭（ｐ ｏｓｔｏｐｅ ｒａｔｉｖｅ ａｃ ｕ ｔ ｅ ｒｅｎ ａｌ ｆａｉｌ— 在 一 项 大 样 本 的 回 顾 性 研 究 中 发 现 Ｒ ＩＦ Ｌ Ｅ可 独 立 预 测 ＡＲ Ｆ 患 者 住 院 死 亡 率 ， 改 善 已 有 的 危 重 患 者 评 分 系 ｓ Ｉｎｉｔｉａｔｉｖｅ ｕｒｅ ，Ｐ Ｏ． ＡＲＦ ）是 施行 心 脏、 血 管 、腹 部 等大 手 术患 者 术 后 早 期 发 生 率 较 高 的 严 重 并 发 症 。 本 文 主 要 就 Ｐ Ｏ － ＡＲ Ｆ的 定 义 、 发 生 率 及 死 亡 率 、 病 因 、 预 防 研 究 进 展 等 方面进行 综述。 １  ＰＯ ． ＡＲ Ｆ的 定 义 及 其 发 生 率 与 死 亡 率 ＰＯ－ ＡＲ Ｆ是 由 于围 手 术 期 失 血、 感 染 、 休克 、 溶 血 、 中毒 、 严 重 损 伤或 全 身 性 疾 病引 起 肾 小 球 率过 率 急 剧 下 降， 含 氮 分 解 产物 潴 留 及 水 、电 解 质 与 酸 碱紊 乱 为 特 征 的 临 床 并 发 症 ¨ Ｊ 。 有 相 关 报 道 其 发 生 率 １ ０ ％ ～ ３０％ 【 ２． ３ ］。 然 而 实际 上 目 前 对 急性 肾 功 能 衰 竭（ ＡＲ Ｆ） 的严格 定义 尚未 统一 ，术 前患 者不 同的 。肾 功能 状况 以及 术 前 并 存 疾 病 、 不 同 性 质 的 手 术 和 ＰＯ － ＡＲ Ｆ不 同 的 衡 量 标 准 ， 导 致 判 断 ＡＲ Ｆ 的 发 生 、 病 程 和 严 重 程 度 不 一 。 在 对一 些 术 后 肾 功 能 出现 异 常 患 者 的 研 究中 ， 大 部 分 定 义 为 血 清 肌 酐 较 术 前 升 高 ５０ ％ 或 者 升 高 ０ ． ５ ｍｇ／ ｄｌ以 上 Ｈ Ｊ。 这 类 研 究 得 出 的 Ｐ Ｏ — Ａ ＲＦ 的 发 生 率 存 在 显 著 性 差异 ，混 杂 因素 的 相互 影 响可 能 导致 变 量分 析 偏差 。 随着 围 术 期医 学 的 快速 发 展 ， 尤其 肾 替 代治 疗 的 进 步 ， Ｐ Ｏ－ ＡＲ Ｆ 患 者 的 死 亡 率 已 有 降 低 。 稍 早 期 文 献 报 道 危 重 手 术 患 者 发 生 Ｐ Ｏ ． Ａ Ｒ Ｆ并 接 受 透 析 治 疗 的 死 亡 率 ５ ０ ％ 一 ８ ０ ％ Ｌ Ｊ， 而 大 型 手 术 如 胸 腹 主 动 脉 瘤 手 术 Ｐ Ｏ— ＡＲ Ｆ的 死 亡 率 ８ ． ６％ ［ ６ ３。近 年 来有 研 究提 出， 对 心脏 手 术 后 液 体 治 疗 和 药 物 干 预 无 效 的 少 尿 患 者 进 行 透 析 治 疗 可 以 降 低 ＰＯ — Ａ Ｒ Ｆ 患 者 的 死 亡 率 ＂ １ 。 ２ ００ ４ 年 美 国 急 Ｄｉａ ｌｙｓ ｉｓ Ｑｕａｌｉｔｙ （Ａ Ｄ Ｑ Ｉ ） Ｇ ｒ ｏ ｕ ｐ ］ 根 据 尿 量 及 血 清 肌 酐 ， 提 出 Ａ Ｒ Ｆ 分 期 定义，被称为ＲＩＦＬＥ（ｒｉｓｋ，ｉｎｊｕｒｅ，ｆａｉｌｕｒｅ，ｌｏｓｓ ａｎ ｄ ｅｎ ｄ ｓｔ ａｇ ｅ） 分 层 诊 断 标 准 ， 首 字 母 分 别 代 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 风 险 （Ｒ ）， 损 伤 （Ｉ ） ， 衰 竭 （ Ｆ） ， 持 续 的 肾 功 丧 失 （ Ｌ ） 以 及 终 末 状 态 （Ｅ）¨１，由于其全面性正被越来越多的研究者所接受。 统‘９ｌ。 ２  ＰＯ ． ＡＲ Ｆ的 病 因 外 科 手 术 患 者 出 现 ＰＯ ． ＡＲ Ｆ的 病 因 很 多 ， 主 要 分 为 肾 前 、 肾 本 身 及 肾 后 原 因 。 然 而 绝 大 多 数 的 ＰＯ －Ａ Ｒ Ｆ是 由于 相 对 的血 容 量 不 足和 肾 血 流 量灌 注 不 充 分¨ … ， 即 肾 前 性 原 因 占 主 要 。 从 临 床 上 观 察 到 患 者 出 现 少 尿 到 肾小 管 开 始 缺 血， 仅 有 一 个 ３０— ６ ０分 钟 的 时间 窗 ， 如 不 及 时 治 疗 可 能 发 展 为 缺 血 性 肾 小 管 坏 死 … Ｊ。 故 术 后 患 者出 现 急 性 少 尿 应 引起 高 度 重 视 ， 积 极预 防 处 理 极 为 关 键。 ３  ＰＯ — Ａ ＲＦ 的 预 防 ３．１  术前 高 危 因 素 的 预 测 与 识 别  对 具 有 Ｐ Ｏ － Ａ Ｒ Ｆ 高 危因 素 的 手 术 患者 ， 进 行 精 心的 围 术 期 处 理是 至 关 重 要 的 。 患 者 术 前 并 存 有 肾 脏 疾 患 是 发 生 ＰＯ ． Ａ Ｒ Ｆ最 主 要 的危险 因素旧 １。Ｗｉ ｊｅｙｓｕ ｎｄｅｒａ ＤＮ等 【 １２ １回 顾性 分 析 了 ２０ １３１ 例 心 脏手 术 患 者 的 临 床 资 料， 设 计 出 一 项 简 化 的 具有 预 测 价 值 的评 分 指 标 ， 可以 对 患 者 进 行前 瞻 性 危 险 度分 级 ， 但 是 尚难 以 运 用 于 所有 的 外 科 手 术术 后 患 者 的 评估 。Ｗ ｉｌｓ ｏｎ ＷＣ 等 ¨ ¨ 早 期 归 纳 的 发 生 Ｐ Ｏ — Ａ Ｒ Ｆ的 危 险 因 素 仍 可 用 于 术 前 粗 略 的 评 估 。 虽 然 其 中 一 些 基 本 概念已 经改变 ，如 慢性。 肾脏 病（ｃｈ ｒｏｎｉｃ ｋｉ ｄ ｎ ｅ ｙ ｄｉｓｅａｓｅ， Ｃ Ｋ Ｄ ） 概 念 的 提 出 ， 将 出 现 肾 损 害 但 肾 小 球 滤 过 率 （Ｇ ＦＲ ）正 常 或 升 高 的 阶 段 定 义 为 慢 性 肾 脏 病 的 １ 期 ， 反 映 了 疾 病 动 态 发 展 的 过 程 ， 有 利 于 对 肾 脏 病 的 及 时 警 觉， 以 及 早 期 采取 干 预 措 施 ，涵 盖 了 临 床 中更 为 广 泛 的 传 统 认 为 肾 功 能 “ 正 常 ” 的 患 者 。 故 进 一 步 根 据 Ｃ Ｋ Ｄ 患 者 的 分 期 ， 更 需 要 进 行 发 生 Ｐ Ｏ－ Ａ Ｒ Ｆ 高 危 因 素 的 研 究㈣。 万方数据 ３． ２ 早 期 检 测 通 常 临 床 判 断 肾 功 能 只 是 以 尿 量 和 测 量 血 肌 酐 水 平 为 基 础 。 少 尿 （＜ ４ ０ ０ ｍｌ ／ ｄ） 和 无 尿 （ ＜ ５０ ｍｌ ／ ｄ） 是 临 床 上 简 便 的 判 断 术 后 患 者 肾 功 能 的 常 用 指标 。 尽 管 缺 乏大 规 模 的 随 机双 盲 临 床 实 验证 实 ， 在 围 术 期 临 床 医 生 还 是 习 惯 地 趋 向 于 维 持 患 者 ０． ５ ｍｌ／（ｋｇ ?ｈ ）的 尿 量 ， 作 为 。 肾功 能 保 护 的 有 效 预 防措 施 。 Ｇ ＦＲ 作为 一 种 方便 易 得 的 定量 方 式 一 直为 临 床 所 广泛 使 用 ， 然而 其 在 病 理 生理 情 况 下 ， 变动 范 围 相 当 大， 缺 乏 特 异 性 和 敏 感 性 Ｈ Ｊ。 肌 酐 值 是 Ｇ Ｆ Ｒ最 常 使 用 的 指 标 。 Ｇ Ｆ Ｒ 明 显 下 降 许 多 小 时 后 血 清 肌 酐 才 发 生 变 化 。 在 围 术 期 由 于 众 多 因 素 影 响 肝 脏 功 能 （肌 酐 是 肌 酸 在 肝 中 脱 水 而成 ）、 肌肉 活动 、 肌酐 的 肾小 管排 泄 以及 其分 布 容积 ， 故肌酐 能提 示。 肾功 能变 化的 价值 是相 当局 限的 ¨０｜ ，但 血 清 肌 酐 的 改 变 及 改 变 率 仍 是 临 床 上 最 常 使 用 的 评 估 肾 功 能 衰 竭 的 有 用 指 标 。 为 尽 早 诊 断 和 预 防 ＡＲ Ｆ ， 急 需 一 种 能 够 用 来 反 映 肾 脏 目 前 所 处 状 态 以 及 对 治 疗 反 应情 况 的 临 床 易 测 指标 。 从 敏 感 性 和 特异 性 角 度 ， 还 缺 乏 能 够 早 期 诊 断 肾 功 能 不 全 和 具 有 明 确 的 针 对 性 的 临 床监 测 指 标 。 类似 于 心 肌 损 伤中 的 肌 钙 蛋 白， 如 果 在 急 性肾 脏 损 伤 中 也 能 发现 一 种 的 生 物 标 记物 ， 将 会 极 大 地 提 高 Ａ ＲＦ 和 Ｐ Ｏ— Ａ Ｒ Ｆ 的 早 期 诊 断 率 。 在 一 些 前 瞻 性 的 研究 中， 对血 清胱 抑素 Ｃ（ｃ ｙｓｔａ ｔｉｎ Ｃ）、 中 性 粒 细 胞 明 胶 酶相 关脂 质运 载蛋 白（ Ｎｅｕ ｔｒｏｐ ｈｉｌ ｇｅｌａ ｔｉｎ ａｓｅ ．ａ ｓｓｏ ｃｉａ ｔｅｄ ｌｉ— ｐｏｅａｌｉｎ，ＮＧＡＬ）、。肾损伤因子一１（ＫＩＭ一１）、白细胞介素１８ （Ｉ Ｌ ． １ ８） 等 预 测 Ａ Ｒ Ｆ早 期 生 物 指 标 得 出 了 初 步 肯 定 的