接种疫苗种类
接種地點 下次接種接種疫苗種類 接種日期 (醫生診所或衛生所) 日期
1
2 HEPATITIS B
B型肝炎疫苗 3
1 ROTAVIRUS(RV) 2 輪狀病毒疫苗
3
1
2 DIPHTHERIA TETANUS 3 PERTUSSIS
白喉、百日咳、破傷風疫苗 4 (三種混合)
5
6
1
HAEMOPHILUS INFLUENZAE 2 TYPE B (HIB)
3 B型嗜血桿菌疫苗
4
1
2 PNEUMOCOCCAL
肺炎疫苗 3
4
1
2 POLIO
小兒麻痺疫苗 3
4
MEASLES MUMPS RUBELLA 1 (MMR)
痲疹、腮腺炎、德國麻疹疫苗 2 (三種混合)
1 VARICELLA (Chickenpox)
水痘疫苗 2 已經發病過
1 HEPATITIS A
A型肝炎疫苗 2
INFLUENZA
流行性感冒疫苗
1 HUMAN
PAPILLOMAVIRUS (HPV) 2
人類乳突狀病毒疫苗 3
MENINGOCOCCAL (MENINGITIS) 流行性腦脊髓炎疫苗
硬化程度 類型 接種日期 授種者 結果日期 檢驗者 檢驗結果 (mm毫米)
皮膚測試 陽性 TB SKIN TESTS 其他 陰性 肺結核菌素皮膚皮膚測試 陽性 測試 其他 陰性
皮膚測試 陽性 其他 陰性
照片日期:_____/______/______ 結果: 正常 不正常 CHEST X-RAY 不帶有傳染性肺結核 是 不是 胸部X光檢查 (如皮膚檢查為陽性者) 簽字: ___________________________________________
家長們: 您的孩子入學時必須符合加州的免疫要求。請保留此紀錄作為免疫證明。
IMMUNIZATION RECORD
預防注射卡
姓名:___________________________________________
出生日期(年/月/日):_______________________________
過敏紀錄:_______________________________________
疫苗反應:_______________________________________
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