广东省护士变更注册申请审核
表
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姓名:
执业机构:
行政区域:
材料编号:
广东省卫生厅制
1
广东省入省变更注册材料审核登记表
姓 名 执业证
书
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编号
工作单位 联系电话
提交材料一览表 区局审验 市局审验 省厅审验 单位审验
1. 《护士变更注册申请审核表》 ? ? ? ? 2(旧证需《护士变更注册申请审核表》 ? ? ? ? 3(身份证 ? ? ? ? 4(身份证照相片两张 ? ? ? ? 5(毕业证 ? ? ? ? 6(学历验证或计划内招生证明 ? ? ? ? 7(医疗机构拟聘用证明 ? ? ? ? 8(健康体检表 ? ? ? ? 9(申请人《护士执业证书》 ? ? ? ? 10.医疗卫生机构许可证副本 ? ? ? ? 审验人员签名: (单位) (区局) (市局) (省厅)
2
护士变更注册申请审核表
填报日期: 年 月 日
1(申请人情况
姓 名 性 别 民 族
近期
出生日期 年 月 日 国 籍
小二寸
身份证号
白底免冠 毕业学校
正面半身 所学专业 学 制
学 历 学 位 健康状况
毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号 从事专科
护理
卵巢癌的护理查房优质护理服务内容doc优质护理服务内容肺癌的护理常规消毒供应室优质护理
学习和工作的经历:
2(申请人原工作单位情况,
原工作单位名称
单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
护理工作岗位 技术职称
工作类别 职务
工作时间 年 月 日 至 年 月 日
3
3(申请人拟工作单位情况
拟工作单位名称
单位行政区划 省(自治区/直辖市) 地区(市) 县(区)
邮政编码
拟工作科室 技术职称
拟工作类别 职务
4(申请人签名
5(申请人原工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 同意? 不同意? 单位盖章
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日
6(申请人拟工作单位意见(由工作单位填写)
工作单位意见: 同意? 不同意? 单位盖章
单位法定代表(授权者)签字
填写日期 年 月 日 7(注册机关意见(由注册机关填写)
准予变更注册? 不准予变更注册?
不准予变更注册理由:
注册机关盖章
填写日期 年 月 日
4
护士变更注册申请审核表
姓 名 性 别
近期小二寸白底 出 生 日 期 民 族 免冠正面半身照
身 份 证 号 码
毕业院校名称
学 历 所学专业
获得护士执业证书的时 间
原执业证书编号 ( )卫护证 字第 号 原执业机构名称、地址
原注册部门名称
拟执业机构名称、地址
变 更 原 因
(请注明)
变更后执业证书编号* ( )卫护证 字第 号
申请人签字: 年 月 日
原
执 业 机 构 意 医疗机构: (签名、盖章) 见 年 月 日
5
拟
执 业 机 构 意 医疗机构: (签名、盖章) 见 年 月 日
原
注 册 部 门 意 注册部门: (签名、盖章) 见 年 月 日
现
注 册 部 门 意 注册部门: (签名、盖章) 见 年 月 日
原
发 证 部 门 发证部门: 意 (签名、盖章) 见 年 月 日
备
注
注:持旧版护士执业证书的护士须回原发证机关办理注销注册手续，并上交此表。
6
身 份 证 复 印 件
(正反面)
贴照片处(近期小二寸白底免冠正面半身照)
7
毕业证复印件
(验原件交复印件)
8
学历验证证明复印件
(验原件交复印件)
9
医疗机构录用或聘用人员证明
兹有 为我单位护理工作人员，经临床理论及技术考核合格，拟安排在 岗位(填写到最小护理单元)，同意其申请护士注册。
日期:
单位盖章:
10
广东省护士执业注册健康体检表
姓 名 性别 出生日期
近期白底小二寸 身份证号 ?????????????????? 免冠正面半身照
(加盖体检医院公工作单位
章) 出 生 地 民族 婚否 既往病史
家 族 史
医师意见: 裸眼视力 矫正视力 眼 左 右 签名: 眼 疾
色 觉
医师意见: 听 力
耳 疾 左 右
耳 鼻及鼻窦 鼻 嗅 觉 喉 签名:
咽
喉
医师意见: 粘 膜
口 牙及牙龈 腔
签名: 舌
, 医师意见: 呼吸 次,分 脉搏 次,分 血压
mmHg 发育及营养
神经及精神
内 肺及呼吸道
心脏及血管 科 签名: 肝、脾、双肾
腹部包块
其 他
11
医师意见: 身 高 厘米 体 重 千克
皮 肤 淋巴结 外 头、颈 甲状腺
脊 柱 四肢 科 签名:
肛 门 生殖器
其 他
胸 片 医师签名: 辅心电图 医师签名: 助
肝功能 检验师签名: 检
查乙肝两对半 检验师签名: 结
血常规 血型 检验师签名: 果
尿常规 检验师签名:
结果:(请在以下项目序号前打“?”表示选定该项体检结果)
?健康或正常 ?有色盲?、色弱?、双耳听力障碍? ?传染病活动期
?有精神病史 ?其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 体 如选择上述结果????项之一者，请具体说 明: . 检 . 结 体检医院盖章 果 体检日期: 年 月 日
医师签名: 填表日期: 年 月 日
执 业 机 构负责人签名: 意执业机构盖章 见 填表日期: 年 月 日
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原《护士执业证书》正副本
(须交原件)
14
《医疗机构执业许可证》
副本复印件
(复印核准登记事项及最新校验
记录
混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载
内容)
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注:勿需打印、提交，只供《广东省护士变更注册申请审核表》填表使用。
填 表 说 明
1(本表供申请护士变更注册使用。
2(用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3(本表的第1、2、3、4项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生
机构填写，第7项由注册机关填写。
4(表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5(申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6(申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。
7(申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。
8(申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。
9(使用的照片为近期白底小二寸免冠正面半身照。(要求彩色光面相纸照片，背景颜色为白色，头像清晰，照片尺寸为48毫米×33毫米，艺术照、大头贴将不予受理);
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浙公网安备 33021202002483