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临床路径文本.doc

临床路径文本

Prima丹丹
2019-06-14 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《临床路径文本doc》,可适用于医药卫生领域

病毒性脑炎临床路径(年版)一、病毒性脑炎临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为病毒性脑炎(ICD:AG)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)。急性或亚急性起病病前–周有无病毒感染史。主要表现为发热、头痛、癫痫发作、精神改变、意识障碍和或神经系统定位体征等脑实质受损征象。脑电图(EEG)显示局灶性或弥散性异常。头颅CTMRI检查可显示脑水肿、局灶性或弥漫性病变。腰穿检查脑脊液压力正常或升高白细胞和蛋白质正常或轻度增高糖和氯化物正常无细菌、结核菌和真菌感染依据。(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南神经病学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)。抗病毒治疗糖皮质激素治疗抗生素治疗对症支持治疗。(四)标准住院日。重症或并发症严重者–周轻症–周。(五)进入临床路径标准。第一诊断必须符合ICD:AG病毒性脑炎疾病编码。具有其他疾病诊断但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程。就诊时或治疗过程中出现昏迷者进入重症病毒性脑炎路径否则进入轻症病毒性脑炎路径。(六)住院期间检查项目。必需的检查项目:()血常规、尿常规、大便常规()肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、感染性疾病筛查(乙肝、梅毒、艾滋病等)()心电图和X线胸片并根据病情复查()脑电图()头颅CTMRI()脑脊液病原学检查。根据患者病情可选择的检查项目:()肿瘤全项及相关免疫学检查()并发其他感染患者行分泌物或排泄物细菌真菌培养及药敏试验()诊断有疑问者检测血液和尿液毒物。(七)选择用药。抗病毒药物:阿昔洛韦或更昔洛韦或利巴韦林等。渗透性脱水利尿药物:甘露醇、甘油果糖和速尿等。抗癫痫药物:依据癫痫发作类型选用。糖皮质激素:地塞米松或甲基强的松龙等。抗菌药物:经验性用药或根据病原学结果合理用药。对症治疗和防治并发症相关药物。(八)出院标准。病情平稳神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。并发症得到有效控制。(九)变异及原因分析。患者出现呼吸肌麻痹需机械通气治疗频繁癫痫持续发作严重感染等并发症须进入ICU治疗。二、病毒性脑炎临床路径表单(轻症患者)适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD:AG)患者姓名:      性别:  年龄: 门诊号:  住院号:      住院日期:  年  月  日 出院日期:  年  月  日 标准住院日:–周时间住院第天主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完善辅助检查□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果确定首次或复查时间□初步确定治疗方案□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案签署各种检查知情同意书□完成首次病程记录等病历书写□必要时主任医师查房明确诊断指导治疗□完成上级医师查房记录□必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱:□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、血气分析痰培养加药敏感染性疾病筛查(乙肝五项、抗体三项)□心电图、X线胸片□脑电图□头颅CT或头颅MRI(平扫增强)主要护理工作□入院宣教及护理评估□正确执行医嘱□严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有原因:护士签名 医师签名   时间住院第天住院第–天住院第–天主要诊疗工作□上级医师查房□书写病程记录□继续观察病情变化并及时与患者家属沟通□患者复查抽血项目中异常的检查□腰穿检查(首次或复查)□病情稳定者预约康复科评估并制订康复计划□三级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□上级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□神经科查体评价神经功能状态□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查重点医嘱长期医嘱:□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱:□脑脊液检查□复查异常化验□依据病情需要下达长期医嘱:□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱:□复查异常化验□依据病情需要下达长期医嘱:□一级护理□抗病毒药物□其他用药依据病情下达临时医嘱:□复查异常化验□依据病情需要下达主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名       时间住院第–天住院第–天住院第–天主要诊疗工作□三级医师查房、神经功能评估□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查头颅CT或头颅MRI□复查腰穿□主管医师查房、了解患者治疗反应□通知患者及其家属明天出院□向患者交待出院后注意事项预约复诊日期□如果患者不能出院在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项□患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱:□神经科护理常规□一级护理□用药依据病情下达临时医嘱:□必要时复查血常规、生化及异常化验项目□复查腰穿长期医嘱:□依据病情下达临时医嘱:□通知明日出院□出院带药□嘱病人在医生指导下服药主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名       三、病毒性脑炎临床路径表单(重症患者)适用对象:第一诊断为病毒性脑炎(ICD:AG*)患者姓名:      性别:  年龄: 门诊号:  住院号:      住院日期:  年  月  日 出院日期:  年  月  日 标准住院日:–周时间住院第天主要诊疗工作□询问病史及常规体格检查□昏迷患者特殊查体及昏迷量表评分□向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案并交待重症病房家属须知□签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情同意书□评估既往腰穿、影像学结果及脑电图等结果确定首次或复查时间□气道管理:防治误吸必要时行气管插管及呼吸机辅助通气□上级医师查房初步确定治疗方案□完善辅助检查□完成首次病程记录等病历书写□必要时主任医师查房明确诊断指导治疗□完成上级医师查房记录□必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果重点医嘱长期医嘱:□特级护理□留置鼻胃(肠)管□肠内(外)营养支持治疗□用药依据病情下达临时医嘱:□血常规、尿常规、大便常规□动脉血气分析□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能、痰培养加药敏感染性疾病筛查(乙肝五项、抗体三项)□心电图、X线胸片□脑电图□头颅CT或头颅MRI(平扫增强)主要护理工作□入院宣教及护理评估□向家属交待重症病房各项制度及注意事项□正确执行医嘱□严密观察患者病情变化病情变异记录□无□有原因:护士签名 医师签名   时间住院第天住院第–天住院第–天主要诊疗工作□主管医师查房□书写病程记录□昏迷量表评分□继续观察病情变化并及时与患者家属沟通□根据血气及病人情况调整呼吸机参数□复查抽血项目中异常的检查□腰穿检查(首次或复查)□上级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□根据血气及病人情况调整呼吸机参数□气管切开或拔管评估□向患者家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查□三级医师查房□根据患者病情调整治疗方案和检查项目□神经科查体评价神经功能状态□完成上级医师查房记录□向患者家属介绍病情及相关检查结果□气管插管拔管或气管切开□相关科室会诊□复查结果异常的化验检查重点医嘱长期医嘱:□特级护理□留置鼻胃(肠)管□根据生化检查结果调整肠内(外)营养支持治疗方法□气道管理□用药依据病情下达临时医嘱:□脑脊液检查□动脉血气分析□复查异常化验□依据病情需要下达长期医嘱:□特级护理□留置鼻胃(肠)管□根据生化检查结果调整肠内(外)营养支持治疗方法□气道管理□用药依据病情下达临时医嘱:□复查异常化验□动脉血气分析□依据病情需要下达长期医嘱:□特级护理□营养支持治疗□气道管理□用药依据病情下达临时医嘱:□复查异常化验□必要时查动脉血气分析□依据病情需要下达主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名       时间住院第–天住院第–天住院第–天主要诊疗工作□三级医师查房、神经功能评估□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目□完成上级医师查房记录□气道管理(如气管切开患者继续调整呼吸机参数)□鼻胃(肠)管拔管评估□抗癫痫药物方案调整□向患者及家属介绍病情及相关检查结果□相关科室会诊□复查脑电图□复查头颅CT或头颅MRI□复查腰穿□必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎□主管医师查房、了解患者治疗反应□鼻胃(肠)管拔除□根据病情调整呼吸机使用并评估□气道管理□向患者及家属告知病情作好出院前期准备□气道管理重点医嘱长期医嘱:□神经科护理常规□特级护理或一级护理□营养支持治疗□用药依据病情下达临时医嘱:□复查脑电图□复查头颅CT或头颅MRI□复查腰穿长期医嘱:□依据病情下达临时医嘱:□必要时撤除鼻胃(肠)管长期医嘱:□依据病情下达临时医嘱:□必要时撤除鼻胃(肠)管主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊心理护理病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:□无□有原因:护士签名   医师签名       时间住院第–天住院第–天主要诊疗工作□主管医师查房、了解患者治疗反应□通知患者及其家属明天出院□向患者家属交待出院后注意事项预约复诊日期□如果患者不能出院在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案□再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项□患者办理出院手续重点医嘱长期医嘱:□依据病情下达临时医嘱:□通知明日出院□出院带药□嘱病人在医生指导下服药主要护理工作□观察病情变化同前□按时评估病情相应护理措施到位□特殊用药护理同前□出院带药服用指导□特殊护理指导□告知复诊时间和地点□交待常见的药物不良反应嘱其定期门诊复诊病情变异记录□无□有原因:□无□有原因:护士签名  医生签名     成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径(年版)一、成人全面惊厥性癫痫持续状态临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为全面惊厥性癫痫持续状态(GCSE)(ICD:G)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南癫痫病分册》(年)和》国际最新癫痫持续状态指南》(年)。经典癫痫持续状态定义为癫痫发作超过min或两次两次以上间断发作发作间期无意识恢复。但GCSE按实际操作定义执行即发作超过min以上或两次两次以上发作发作之间无意识恢复。(三)治疗方案的选择。一般措施()生命支持:首先评估生命体征:如呼吸、心率、血压、血氧。随即采取生命支持措施:如开放气道氧治疗开放静脉输液通路生理盐水输注维持内环境稳定注意纠正电解质紊乱、低血糖和酸中毒等。()实验室检查:血常规、血糖、电解质、肝肾功能、血清肌酶、凝血功能、血气分析、心电图、X线胸片等。()病因检查:根据病史和体格检查进行相应临床检查以寻找GCSE病因并予以病因治疗。终止GCSE措施()一线药物:首选地西泮首次负荷剂量mg–mg静脉推注推注速度mgmin。发作未终止者min后重复注射一次。发作仍未终止者改为二线药物治疗。

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