病历质量管理
制度
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一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩
措施
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。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时
通知
关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知
有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写
规范
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、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
术前必备医疗文书制度
一、急诊手术必备医疗文书
(一)首次病程录。
(二)血常规、出凝血时间、血糖、血电解质等检查单。
(三)急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单(如B超、拍片、CT、MRI等
报告
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单或穿刺检验报告单)。
(四)术前小结、手术同意书(包括主刀医师签名和患方签名)。
(五)麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。
(六)其他所需的各种知情同意谈话单。
(七)手术医嘱。
(八)备血患者须查血型、肝功能及传染病八项(乙肝三系、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验)。
二、择期手术必备医疗文书
(一)入院记录。
(二)首次病程录。
(三)术前主刀医师及上级医师查房记录。
(四)手术医嘱。
(五)血常规、血型、尿常规、出凝血时间、肝肾功能、血糖、血电解质、心电图、胸片、传染病四项(HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验)、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。
(六)择期手术疾病诊断和鉴别诊断需要的其它检查单(如
B超、拍片、CT、MRI、胃肠镜、支气管镜、穿刺检验等报告单)。
(七)术前小结、麻醉会诊记录、手术、麻醉知情同意书(包括手术医师、麻醉师签名和患方签名)。
(八)其他所需的各种知情同意谈话单。
(九)重大、疑难手术审批单(与准入相对应)。
(十)重大、疑难、多科、新开展手术(与准入相对应)须有术前讨论记录。
运行病历管理制度
一、准入制度审核:运行病历中必须明确病历书写者、治疗操作者、值班人员等应具备相应的权限和资格;临床所开展的诊疗项目规范,新项目经医院审批备案。
二、病历书写时效性:入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。符合《浙江省病历书写规范》的要求。上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认,确保病历记录的客观性和有效性。