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儿科病史采集和体格检查.doc

儿科病史采集和体格检查

不要正儿八经滴
2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《儿科病史采集和体格检查doc》,可适用于医药卫生领域

儿科病史采集和体格检查   单位:    摘要:儿科病史采集和体格检查   `关键词:儿科病史采集和体格检查   儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点故在要求上有别于成人。熟练掌握与此有关的方法和技巧是开展儿科临床诊疗工作的基础。医学的进步以及整体诊疗水平的提高对医生运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维提出了更高的要求仔细全面地采集病史、规范进行体格检查和正规书写病历对培养临床综合能力和确立疾病的诊断十分重要。临床实验室的发展和医疗诊断设备的更新为疾病的诊断提供了更多、更精确的手段但准确的病史资料的采集和体格检查永远是正确诊断疾病的重要的基础。病历记录则是最重要的医疗证据。一、病史采集和记录病史采集要准确。其要点是认真听重点问关键是从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在病史询问过程中态度要和蔼亲切语言要通俗易懂要注重与家长的沟通要关心家长与孩子以取得家长和孩子的信任。同时要尊重家长和孩子的隐私并为其保密。切不可先入为主尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答这样会给诊断造成困难。病史采集内容包括:.一般内容正确记录患儿的姓名、性别、年龄(采用实际年龄:新生儿记录天数、婴儿记录月数、一岁以上记录几岁几个月)、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及/一或其它联系方式(如电话)、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度.主诉用病史提供者的语言概括主要症状或体征及其时间。例如:“间歇腹痛天”、“持续发烧天”。现病史为病历的主要部分。详细描述此次患病的情况包括主要症状、病情发展和诊治经过。要特别注意以下几点:①要仔细询问主要症状要注意症状的特征如咳嗽的询问应包括:持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声或连续性、阵发性咳嗽、有无鸡鸣样吼声、有无痰及其性状、咳嗽在一日中何时较重有无任何伴随症状等②有鉴别意义的有关症状包括阴性症状也要询问并记录在病史中③病后小儿的一般情况如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状④已经做过的检查和结果⑤已经进行治疗的病人要询问用药的情况如药物名称、剂量、方法、时间、治疗的效果及有无不良反应等。个人史包括出生史、喂养史、发育史根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。()出生史:母孕期的情况第几胎第几产出生体重分娩时是否足月、早产或过期儿科学产生产方式出生时有无窒息或产伤Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿、疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓等患儿更应详细了解围生期有关的情况。()喂养史:母乳喂养还是人工喂养或部分母乳喂养以何种乳品为主配制方法喂哺次数及量断奶时间添加其它食物的时间、品种及数量进食及大小便情况。年长儿还应注意了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的儿童尤为重要。()生长发育史:包括体格生长和神经心理发育两方面。常用的生长发育指标有:体重和身高以及增长情况前囟闭合及乳牙萌出的时间等发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、走路何时会叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习成绩和行为表现等。.既往史包括以往疾病史和预防接种史。()既往患病史:需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗结果应着重了解传染病史如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病认真了解有无药物或食物过敏史并详细记录以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例应对各系统进行系统回顾。()预防接种史:对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过何种预防接种具体次数有无反应。接种非常规的疫苗也应记录。.家族史家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者如有则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况(死亡者应了解原因和死亡年龄)。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。.传染病接触史疑为传染性疾病者应详细了解可疑的接触史包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。二、体格检查为了获得准确无误的体格检查资料在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛以尽可能取得患儿的合作而医生的表现是决定母亲和孩子合作程度的主要因素。(一)体格检查的注意事项.询问病史时就应该开始和患儿建立良好的关系。微笑、呼患儿的名字或小名、乳名、用表扬语言鼓励患儿、或用手轻轻抚摸他可以使患儿消除紧张心理。也可用听诊器或其他玩具逗患儿玩耍以消除或减少恐惧取得患儿的信任和合作。并同时观察患儿的精神状态、对外界的反应及智力情况。.为增加患儿的安全感检查时应尽量让孩子与亲人在一起婴幼儿可坐或躺在家长的怀里检查检查者顺应患儿的体位。.检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。由于婴幼儿注意力集中时间短因此在体格检查时应特别记住以下要点:安静时先检查心肺听诊、心率、呼吸次数和腹部触诊等易受哭闹影响的部位一般在患儿开始接受检查时进行容易观察的部位随时查如四肢躯干骨骼、全身浅表淋巴结等对患儿有刺激而患儿不易接受的部位最后查如口腔、咽部等有疼痛的部位也应放在最后检查。.检查时态度和蔼动作轻柔冬天时双手及所用听诊器胸件应先温暖检查过程中既要全面仔细又要注意保暖不要过多暴露身体部位以免着凉对年长儿还要照顾他(她)们的害羞心理和自尊心。.对急症或危重抢救病例应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位全面的体检最好在病情稍稳定后进行也可边抢救边检查。.小儿免疫功能差为防止交叉感染检查前后均应清洗双手使用一次性或消毒后的压舌板检查者的工作衣和听诊器要勤消毒。(二)检查方法.一般状况询问病史的过程中留心观察小儿的营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。由此得到的资料较为真实可供正确判断一般情况。.一般测量包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等。()体温:可根据小儿的年龄和病情选用测温的方法:①腋下测温法:最常用也最安全、方便但测量的时间偏长。将消毒的体温表水银头放在小儿腋窝中将上臂紧压腋窝保持~分钟~℃为正常②口腔测温法:准确方便保持分钟℃为正常实用于神志清楚而且配合的岁以上的小儿③肛门内测温法:测温时间短、准确。小儿取侧卧位下肢屈曲将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内~cm测温~分钟℃~.℃为正常岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法④耳内测温法:准确快速不会造成交叉感染但仪器贵。临床目前比较少用。()呼吸、脉搏:应在小儿安静时进行。小儿呼吸频率可通过听诊或观察腹部起伏而得也可将棉花少许置于小儿鼻孔边缘观察棉花纤维的摆动而得。要同时观察呼吸的节律和深浅。对年长儿一般选择较浅的动脉如桡动脉来检查脉搏婴幼儿最好检查股动脉或通过心脏听诊来检测。要注意脉搏的速率、节律、强弱及紧张度。各年龄组小儿呼吸脉搏正常值见表()血压:测量血压时应根据不同的年龄选择不同宽度的袖带一般说来袖带的宽度应为上臂长度的/~/。袖带过宽时测得的血压值较实际值偏低过窄时则较实际值为高。新生儿多采用多普勒超声监听仪或心电监护仪测定血压简易潮红法也可用。年龄越小血压越低。不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算:收缩压(mmHg)=(年龄×)舒张压应该为收缩压的/(mmHg与kPa的换算为:mmHg测定值÷.=kPa值)。.皮肤和皮下组织应在自然光线下仔细观察身体各部位皮肤的颜色有无苍白、黄染、紫绀、潮红、皮疹、瘀点(斑)、脱屑、色素沉着毛发有无异常触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度、有无水肿及水肿的性质。.淋巴结包括淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和(或)压痛等。颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结活动无压痛。.头部()头颅:观察大小、形状必要时测量头围前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。()面部:有无特殊面容、眼距宽窄、鼻梁高低注意双耳位置和形状等。()眼、耳、鼻:有无眼睑浮肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反应。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形、注意有无鼻翼扇动、鼻腔分泌物及通气情况。()口腔:口唇色泽有无苍白、紫绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊粘膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、粘膜斑、鹅口疮、腮腺开口处有无红肿及分泌物。牙齿数目及龋齿数。舌质、舌苔颜色。咽部检查时医生一手固定小儿头部使其面对光源一手持压舌板在小儿张口时进人口腔压住舌后根部利用小儿反射性恶心暴露咽部的短暂时间迅速观察双扁桃体是否肿大有无充血、分泌物、脓点、伪膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。.颈部:颈部是否软有无斜颈、短颈或颈蹼等畸形颈椎活动情况甲状腺有无肿大气管位置颈静脉充盈及搏动情况有无颈肌张力增高或弛缓等。.胸部()胸廓:注意有无胸廓畸形如鸡胸、漏斗胸、肋膈沟胸廓两侧是否对称、心前区有无隆起有无桶状胸。触诊有无肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄、肋骨串珠等。()肺:望诊应注意呼吸频率和节律有无异常有无呼吸困难和呼吸深浅改变吸气性呼吸困难时可出现“三凹征”即胸骨上窝、肋间隙和剑突下吸气时凹陷呼气性呼吸困难时可出现呼气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。因小儿胸壁薄叩诊反响比成人清故叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法(用两个手指直接叩击胸壁)。听诊时正常小儿呼吸音较成人响呈支气管肺泡呼吸音应注意听腋下、肩胛问区及肩胛下区有无异常因肺炎时这些部位较易听到湿性哕音。听诊时尽量保持小儿安静利用小儿啼哭后深吸气时容易闻及细湿哕音。()心:望诊时观察心前区是否隆起心尖搏动强弱和搏动范围正常小儿搏动范围在~cm之内肥胖小儿不易看到心尖搏动。触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤并应注意出现的部位和性质(收缩期、舒张期或连续性)。通过叩心界可估计心脏大小、形状及其在胸腔的位置心界叩诊时用力要轻才易分辨清浊音界线岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩听到浊音改变即为左界记录为第几肋间左乳线外或内几厘米叩右界时先叩出肝浊音界然后在其上一肋间自右向左叩有浊音改变时即为右界以右胸骨线(胸骨右缘)外几厘米记录。各年龄小儿心界参考表。小儿心脏听诊应在安静环境下进行听诊器的胸件要小。小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等随年龄的增长心尖部第一心音较第二音响而心底部第二音超过第一音。小儿时期肺动脉瓣区第二音比主动脉瓣区第二音响(P>A)。有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。表各年龄小儿心界.腹部望诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症脐疝大小。触诊应尽量争取小儿的合作可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行检查者的手应温暖、动作轻柔如小儿哭闹不止可利用其吸气时作快速扪诊。检查有无压痛主要观察小儿表情反应不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下~cm处扪及柔软无压痛~岁后不应在肋下触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊可采用直接叩诊或间接叩诊法其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进如有血管杂音时应注意杂音性质、强弱及部位。.脊柱和四肢注意有无畸形、躯干与四肢比例和佝偻病体征如“O”型或“X”型腿、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯或后凸等观察手、足指(趾)有无杵状指、多指(趾)畸形等。.会阴肛门和外生殖器观察有无畸形(如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形)、肛裂女孩有无阴道分泌物、畸形男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。.神经系统根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。()一般检查:观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。()伸经反射:新生儿期特有的反射如吸吮反射、拥抱反射、握持反射是否存在有些神经反射有其年龄特点如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出但跟腱反射亢进并可出现踝阵挛岁以下的小儿Babinski征可呈阳性但一侧阳性另一侧阴性则有临床意义。()脑膜刺激征:如颈部有无抵抗、Kernig征和BrtJdzinski征是否阳性检查方法同成人。如小儿不配合要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势故生后头几个月Kernig征和Brudzinski征也可阳性。因此在解释检查结果意义时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。(三)体格检查记录方法体格检查项目虽然在检查时无一定顺序但结果记录应按上述顺序书写不仅阳性体征应记录重要的阴性体征结果也要记录。 

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