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护理记录内涵书写要求与质控管理.doc

护理记录内涵书写要求与质控管理

Fanny兰兰
2019-06-03 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《护理记录内涵书写要求与质控管理doc》,可适用于医药卫生领域

护理记录内涵书写要求与质控管理一护理记录结构分为:、首次护理记录。、住院过程护理记录。、出院护理记录。二护理记录内涵书写要求:、首次护理记录书定要求:记录内容:入院原因、入院时间、入院方式、入院时状况、入院后实施的治疗、护理措施及效果,继续观察的重点及有关病史。新入院病人必须当班记录一次。、住院过程护理记录书写要求:客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰、动态、不重复。住院过程护理记录应反映护理工作的连续性,护士应按照护理程序的思路,结合相应专科疾病护理的特点,确定病情观察重点内容,并及时客观地记录所观察到的病情及所采取的护理措施和效果。书写的思路:问题措施结果。△记录内容:)记录所观察到的病情动态变化所采取的措施和效果。)特殊检查、治疗、用药、向病人交代主要注意事项、观察要点。)护理措施:技术性护理措施、生活照顾性护理措施、心理护理措施、健康教育措施、以及向患者家属交待的有关注意事项、健康教育执行情况、患者家属对护理工作要求。△首次护理记录后,上级护理必须在小时内审阅并签名。病情稳定的患者每周至少记录次,病情变化随时记录、护士记录后及时签名及落笔时间,无特殊情况的记录生命体征及指导工作。护长组长检查护理记录要及时(不超过天)转科前护理记录应有评价签名,紧急转科则转科后由原科室补评价签名。、术前术后护理记录书写要求①、术前:重点记录对病情观察、术前准备情况,向病人和家属交待主要注意事项,及护理措施执行和用药情况。②、手术当天:送手术室时间、麻醉方式、手术名称、病人返病房时间、麻醉清醒时间、状态、生命体征、伤口及引流情况、术后医嘱执行情况。③、术后情况记录:记录对病人动态的观察及康复指导,对护理的需求等内容,根据病情决定护理记录的频次,但术后三天内每天至少记录一次。、危重患者护理记录书写要求:医生开出危重医嘱(告病重和病危)后,护士应及时进行患者护理记录,并突出专科特点,必须每班书写记录,根据医嘱要求或病情观察测量和记录生命体征,护士记录后及时签全名和落笔时间。(告病重的必须每班记录一次尿量、无告病重的不必记录小便次数,特殊病人需记录尿量的除外。特殊的用药须写在护理记录单上,需写时间原因,不是特殊用药的,不用写在护理记录单上,记总入量。)、出院护理记录书写要求:包括出院小结和出院指导,记录内容:入院日期、入院原因,手术日期、住院过程的治疗护理情况、出院日期、当前患者的健康状况及出院指导等。三护理记录内涵缺陷与潜在的法律问题※首次护理记录缺陷:书写过于简单,漏写入院原因、入院方式或继续观察的重点,评估未评出、有问题没有相应的护理措施等。※病情护理记录缺陷:、客观病情记录缺陷:记录带有主观的描述、判断、结论、含糊其词的词语,缺少动态观察描述,没能抓住重点进行书写,记录自相矛盾。、病情及时记录缺陷:在时间上不能反映病情变化,失去了护理病历真实和全面的意义,随时记录的意识不强,机械性地按照有关规定记录频次和内容进行记录,对于病情变化的观察、采取的措施及护理效果漏记,致使护理记录不完善,连续性差。、护理记录完整性缺陷降低病历的质量和真实性。①、重点不突出,或连续性差,特殊情况无跟踪记录。②、未评估心理状态观察记录,健康教育未融入护理记录中。③未能反映专科特点。、内容空洞贫乏,对存在的问题无记录或单纯记录问题而无相应的护理措施。、对重要问题无告知内容。、不能体现护理行为。、表达不准确,无量化指标记录。、没有体现因人施护和因需施护。、医护记录不相符病人护理质量受影响,给医疗纠纷埋下隐患。、无效护理记录:如记录“无特殊变化”甚至“病情和护理措施同上”等。、其它缺陷与潜在的法律问题:漏项、涂改、字体潦草不清、护理记录与其他表格记录不一致,护理评估与实际病情不相符降低病历真实的可靠性。、出院护理记录缺陷:过于简单、出院指导内容程式化,未根据病人情况做具体指导。四护理记录中医疗纠纷的防范对策及质控管理。、护理记录是一份完整病案资料的重要组成部分,是护方举证的重要资料。、防范医疗纠纷的发生,必须从法律的角度规范护理记录的书写和质量管理。A、提高完善护理文件书写的自觉性和迫切性。B、加强法律知识的学习,提高自我保护意识。C、提高业务素质,把好护理文书自控关。D、良好的工作态度和责任心,是避免和减少漏项、涂改的重要前提。E、克服书写的随意性,加强医护交流,避免医护记录不相符。F、增强护理过程记录的证据意识,是减少医疗纠纷、维护医护人员合法权益的重要保证。书写过程需注意的事项:提高护理记录内涵书写的质量,写出有内涵的护理记录,深入病房认真细致地观察病情,掌握第一手资料。书写原则:三个随时、三个重点、三个不能有三个随时:有问题随时记。病情变化随时记。特殊检查治疗、用药及手术前后随时记。三个重点:重点记录客观事实。护理行为。护士应该做和确认做过的事情。三个不能有:主观判断的描述、结论不能有。自相矛盾的记录不能有。含糊其词的记录不能有。护理记录的质控管理:规范护理文书的标准及护理文书质量检查标准、使护士书写时有规范可循,护长检查时有标准可依。在质控上实行质量把关:书写的护士质控的护士组长护长(书写护士自查、质控的护士日查、护长周查)。强调检查护理文件时,不能停留在检查格式项目上,更重要的是检查记录的内涵。检查护理记录需掌握大重点:①护理记录是否体现护理程序。②记录内容是否客观。③书写是否及时。④记录内容是否全面。⑤记录是否具有连贯性。⑥记录是否突出重点。⑦体现病人的个体差异。⑧是否体现专科特色。⑨是否体现护理行为。⑩医护记录是否相符。抓好三个阶段的质量:前期质量、环节质量、终末质量。重视护理记录的检查和评价,护士长每周组织护理病历讲评。

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