荐读:内侧髌股韧带的张力性修复技术
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内侧髌股韧带(MPFL)以及股内侧斜肌复合体是维持髌骨稳定的关键。MPFL缺失会导致膝关节生物力学和髌股关节接触面压力的改变、骨软骨损伤、膝关节功能受损、髌股关节炎等。目前临床中治疗髌骨不稳最常用的是MPFL重建术,但是该技术有影响骨骺和供区损伤的风险。本文详细介绍采用MPFL张力性修复技术来治疗髌骨不稳。手术技术
患者仰卧位,患肢上止血带。术前体格检查评估髌骨稳定性,并与健侧进行对比。止血带充气,术中选择髌旁入路,起自近端髌骨水平止于远端髌骨水平,依次切开股四头肌腱的内侧部分、股内侧肌及内侧支持带。沿髌骨内侧缘向股内侧斜肌(VMO)的远端切开,止于髌骨下极。术中仔细切开内侧支持带,并保留其下方的关节囊(见图1所示),钝性剥离内侧支持带和关节囊。
然后沿VMO的远端向近端垂直切开,并由髌骨近端的内侧缘分离VMO的肌腱部分,同样注意不要切开其下方的关节囊。在VMO下方,钝性分离VMO(第二层)和关节囊(第三层)。注意,当从关节囊上分离内侧支持带时,VMO的远端部分会与MPFL形成桥接(见图2A所示),此时需要锐性分离(见图2B所示)。分离后,将内侧支持带和VMO掀
起,可见松弛的下方关节囊附着于髌骨。将髌骨向外侧脱位,拉紧内侧关节囊(见图3所示)。
触诊时类似于条索状的结构紧邻VMO的远端,然后锐性分离MPFL的深层部分。术中的关键是辨别条索状的结构(见图4A所示)。Krackow夹持5.0的缝线置于MPFL的深层(见图4B所示)。用骨锉将髌骨近端和2/3连接处的内侧缘磨平,以备MPFL插入髌骨。保持膝关节屈曲60-70°,从髌骨内侧向外侧横行穿过2根缝线,并将缝线拉紧(见图5和图6所示)。膝关节屈曲30°位,用力将髌骨向外侧推(类似于髌骨外推恐惧试验)以
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MPFL的张力和髌骨的稳定性。将VMO和内侧支持带重新附着。
图1所示。左侧膝关节MPFL的张力性修复。切开髌骨(P)内侧缘,仔细松解内侧支持带(R)和股内侧肌(V),注意保护其下方的关节囊。
图2所示。左侧膝关节。分离内侧支持带(第二层)和关节囊(第三层),股内侧肌(V)远端与MPFL形成桥接(白色虚线圈所示),术中锐性分离(B)。(C.关节囊;P.髌骨;R.内侧支持带)。
图3所示。左侧膝关节。髌骨外移会拉紧内侧关节囊,可见拉紧时的条索状结构(白箭头所示)。(C.胶囊;P.髌骨; R.内侧支持带;V.股内侧肌)。图4所示。左侧膝关节。(A)沿髌骨内侧缘切开关节囊,Kocher钳拉紧关节囊以辨别条索
状结构(白色箭头所示),即为MPFL的深层结构。(B) Krackow夹持5.0缝线置于MPFL的深层。(C.关节囊;P.髌骨)。图5所示。左侧膝关节。由髌骨内侧向外侧横行穿过2根缝线(P)。图6所示。左侧膝关节。(A)膝关节屈曲70°位;(B)穿过的横行缝线拉紧并打结。(P.髌骨)。术后康复术后行膝关节支具保护3-4周。术后第1周即可行被动活动和股四头肌肌力锻炼。术后第2周支具保护下部分负重和扶拐行走。术后第3-4周膝关节开始主动屈伸活动,并开始恢复臀大肌力锻炼。术后4周开始完全负重活动。术后3-4月,根据肌力和功能恢复情况,患者可以重返体育锻炼。
讨论
Warren和Marshall等将膝关节软组织结构分为3层:第一层为筋膜层;第二层为MPFL;第三层为关节囊浅层。VMO 浅层和MPFL对于维持髌骨稳定起着非常重要的作用。本文介绍的MPFL张力性修复技术的关键步骤是辨别和分离VMO、关节囊和MPFL的深层结构。术中建议将修复MPFL 时,将膝关节固定于屈曲位60-70°,然后用横行缝线将MPFL 拉紧固定,并恢复髌股关节的接触压力。拉紧MPFL后,将VMO重新缝合固定于髌骨,然后检查MPFL的张力、髌骨活动度和稳定性。Tuxoe等研究发现MPFL具有丰富的神经末梢结构以协调本体感觉和神经肌肉平衡。修复MPFL不仅能够重建患者本体感觉的反射链,而且能够维持髌骨稳定,
防止再次脱位。本文介绍的MPFL张力性修复技术,操作简单,不需要使用任何的内植物,而且无相关的供区并发症,能够有效的恢复髌骨的稳定性,同时也适用于骨骺未闭的患儿。本文仅代表作者个人观点,不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断,有针对性地应用。