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临时离院风险告知书.doc

临时离院风险告知书

杨青帝
2019-06-04 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《临时离院风险告知书doc》,可适用于医药卫生领域

住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并向我们说明了擅自离院可能发生的后果,例如:、院外意外伤害、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等、猝死、其它严重的不可预计的意外情况。等等。上述情况经本人及家属、监护人(年满周岁以上)考虑后,愿意遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与住院科室及医院无关。特签字为凭。请假时间:(点至点)联系电话病员签字家属与监护人签字与病员的关系年月日时住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并向我们说明了擅自离院可能发生的后果,例如:|、院外意外伤害、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等、猝死、其它严重的不可预计的意外情况。等等。上述情况经本人及家属、监护人(年满周岁以上)考虑后,愿意遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与住院科室及医院无关。特签字为凭。请假时间:(点至点)联系电话病员签字家属与监护人签字与病员的关系年月日时住院病人临时离院责任书及风险告知书姓名科室住院号诊断我于年月日入住郑州市管城中医院周围血管科床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定和康复,主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或外宿的原因,并向我们说明了擅自离院可能发生的后果,例如:、院外意外伤害、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等、猝死、其它严重的不可预计的意外情况。等等。上述情况经本人及家属、监护人(年满周岁以上)考虑后,愿意遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果责任自负,与住院科室及医院无关。特签字为凭。请假时间:(点至点)联系电话病员签字家属与监护人签字与病员的关系年月日时

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