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病史采集.doc

病史采集

Duke伟
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病史采集doc》,可适用于医药卫生领域

整理……bylfp病史采集病史采集:内科、外科、妇科、儿科疾病的标准化病人的问诊、中西医初步诊断及诊疗计划。(一)考核内容:内科:消化(胃痛、黄疸)、呼吸(感冒、咳嗽)、心血管(心悸)、肾脏疾病(水肿)、消渴外科:消化(阑尾炎、黄疸)、泌尿系统疾病(泌尿系感染、泌尿系结石)儿科:腹泻、急惊风、咳嗽、水肿疾病妇科:盆腔炎、恶露不绝、崩漏、异位妊娠等疾病(二)问诊内容:主诉:迫使患者就医的最明显、最主要的症状或体征及持续时间现病史:起病情况与患病时间、主要症状的特点(A部位B性质C持续时间D程度E缓解和加剧的因素)、病因和诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况(精神、体力、食欲、睡眠、大小便、体重变化)既往史:既往健康状况、曾患疾病、外伤手术、预防接种、过敏史等系统回顾:头颅五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统及代谢、肌肉骨骼系统、神经系统、精神状态个人史:社会经历(出生地、传染病疫源地和地方病流行区等)、职业和工作条件(工业毒物的接触情况及时间等)、习惯与嗜好(起居、饮食、烟酒与摄入量等)、冶游史婚姻史月经时及生育史家族史。注意:增加脉诊舌诊操作。儿科问诊注意:建议按中医十问歌进行:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六胸腹,七聋八渴俱当辨,九问旧病十问因,再兼服药参机变,妇女尤必问经期,迟速闭崩皆可见,再添片语告儿科,天花麻疹全占验。”)问年龄:要询问实足年龄,新生儿应问明出生天数岁以内的小儿应问明实足月龄岁以上的小儿,应问明实足岁数及月数。)问病情:问寒热、出汗、问头身、问二便、问饮食纳食和饮水、问睡眠(小儿睡眠总以安静为佳。年龄越小,睡眠时间越长。))问个人史:A出生史:要问清胎次、产次,是否足月,顺产或难产,有否流产以及接生方式、出生地点、出生情况、孕期母亲的营养和健康情况等。B喂养史:包括喂养方式、代乳品种类和辅助食品添加情况,是否已经断奶和断奶等整理……bylfp情况。对年长儿还应询问饮食习惯,现在的食物种类和食欲等。C生长发育史:包括体格生长和智能发育,如坐、立、行、语、齿等出现的时间出牙和囟门闭合的时间体重、身长增长情况对已入学小儿还应了解学习成绩,推测智力情况。D预防接种史:包括卡介苗,麻疹减毒活疫苗,脊髓灰质炎减毒活疫苗,白喉类毒素、百日咳菌苗、破伤风类毒素混合制剂,乙型脑炎疫苗,流行性脑膜炎菌苗,以及甲型肝炎减毒活疫苗、乙型肝炎血清疫苗、伤寒多糖菌苗等的预防接种情况。记录接种年龄和反应等。妇科问诊注意:)婚姻史:婚否、结婚年龄、性生活情况、夫妻关系)月经和生育史:初潮的年龄,月经周期和经期天数,经血的量、色和性状、经期症状、末次月经日期或绝经年龄)妊娠与生育次数和年龄:人工和自然流产次数有无死产、手术产、产褥热)计划生育状况:避孕措施归纳。(三)曾考:内科:胃痛(肝气犯胃、肝胃郁热、肝郁脾虚)慢性(浅表性)胃炎眩晕(肝阳上亢)高血压级胸痹心绞痛外科:急性胆囊炎胆囊结石急性阑尾炎(注意与异位妊娠鉴别)腰痛泌尿系结石妇科:腹痛(湿热瘀结、湿热下注)急性盆腔炎崩漏(脾虚)无排卵性功能失调性子宫出血儿科:水肿阳水(肾阳虚)肾病综合征急性肾小球肾炎咳嗽(痰热阻肺)急性支气管炎小儿肺炎感冒(风热犯肺)急性上呼吸道感染泄泻急惊风

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