脑白质疏松症对大面积脑梗死预后的影响

脑白质疏松症对大面积脑梗死预后的影响 中国实用神经疾病杂志2008年6月第11卷第6期 ChineseJournalofPractica1NervousDiseasesJun2008,VoI.11N0.6?27? 大脑前动脉A1段大小相等者仅占18.7,单侧A1 段发育不良或缺如者占81.3,动脉瘤位于A1优势 侧与前交通动脉交界处者占97.2%.单侧A1段与双 侧A2段过渡区局部呈”三分叉”结构,无论临时阻断 球囊还是血管内支架,对动脉瘤颈部不能完全遮挡,加 之前交通动脉直径通常较小,更使各种辅助栓塞技术 应用受限嗍.自从出现合适的微弹簧圈,直径2, 3mm动脉瘤治疗状况大为改观嘲. 表i7例患者临床及栓塞结果 微小前交通动脉瘤:(1)直径2,3mm者,呈现瘤囊, 瘤颈结构,对于颈体比例接近0.5的动脉瘤,使用 Complex1D弹簧圈(MicroVentionCalifornia),利 用该弹簧圈的自由回转特性,于瘤囊内构建弹簧圈框 架,据情追加弹簧圈,完成栓塞.(2)直径2mm及以 下的动脉瘤,不具瘤体与瘤颈等典型动脉瘤结构,呈凸 出于载瘤动脉壁外的金鱼眼样泡状结构,瘤囊甚小,即 使最小的弹簧圈也不能容纳,此类动脉瘤栓塞治疗最 具挑战性.文献报道[5],当瘤囊不能容纳一个弹簧圈 时,采用裁剪弹簧圈再填塞瘤囊.我们认为,机械裁剪 弹簧圈可能破坏其结构,抗解旋性能下降,导致不可预 料后果.我们采用跨动脉瘤壁技术解决该问题:使弹 簧圈过长的部分伸到动脉瘤之外,避免机械裁剪;瘤囊 外部分起到锚固作用,避免瘤囊内部分游走.微导丝 透动脉瘤壁,微导管随之伸到瘤壁之外,可较好堵塞瘤 壁破口,且2mm以下动脉瘤的瘤囊小,微导管占据瘤 囊的大部空间,出血风险小.术中当微导丝,微导管穿 出动脉瘤壁时,无生命体征异常波动,术后头颅CT扫 描亦未显示动脉瘤周围蛛网膜下腔积血. 对不能成功栓塞治疗的微小前交通动脉瘤,密切 影像学随访,有限的随访资料未观察到动脉瘤短期生 长变大.控制血压,避免情绪激动等动脉瘤破裂的诱 发因素,同时向患者及家属传授脑动脉瘤相关知识,使 之重视随访,一旦出现相关症状,及时到具备脑动脉瘤 治疗条件的医疗机构就诊,并及时告知接诊医生患者 脑动脉瘤病史,以便得到最大限度的救治. 参考文献 [1]ZhiChen,HuaFeng,MiaoHongpin,eta1.Endovasculartreat— mentofverysmallintracranialaneurysms[J].Interventional Neuroradiology,1993,13(2):219. 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[7]杨文佳,宗义云,李尚勇,等.微型颅内动脉瘤血管内治疗的探讨 (附五例报告)[J].中华神经外科杂志,2006,22(3):144—146. —04—24) (St稿2008 脑白质疏松症对大面积脑梗死预后的影响 童慧赵岩”张习红”宋文英.’ 1)南京市六舍区人民医院神经内科南京2115002)蚌埠医学院附属医院神经内科 蚌埠233004 【摘要】目的探讨脑白质疏松症对大面积脑梗死预后的影响. 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 收集6O例首 次卒中即表现为大面积脑梗死的患者的 临床资料,分为合并脑白质疏松组(LA+组,3O例)和不合并脑白质疏松组(LA--组,3O例).记录2组患者神经影像学表现,患者 的病死率及发病2年内卒中的再发率.并根据脑卒中患者临床神经功能缺损程 度评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 和简易智能量表对患者进行神经功能和 智能状态的评估.结果合并脑白质疏松症的患者平均年龄偏大,初次梗死时梗死 灶的数目较多,有更严重的神经功能缺损和智 ? 28?中国实用神经疾病杂志2008年6月第ll卷第ne苎!望!!!竺箜』,!:: 能障碍,2组之间病死率没有差别.在2年随访期间,合并脑白质疏松组的患者的 再次卒中和脑出血的比例均增加.2年随访结束 时.合并脑白质疏松组的患者有更严重的神经功能缺损和智能障碍.结论合并脑 白质疏松的大面积脑梗死患者预后比不合并脑 白质疏松的大面积脑梗死患者预后差. 【关键词】大面积脑梗死;白质疏松;预后 【中图分类号】R743.33【文献标识码】A【文章编号】 1673—5llO(2008)06+0027—03 Effectoftheleukoaraiosisontheprognosisofmassivecerebralinfarction1)Departmentof Neurology,People’SHos— pitalofLiuheDistrict,Nanjing2115002)DepartmentofNeurology?AffiliatedHospitalof BengbuMedicalCollege,Bengbu 233004,C…na [Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofleukoaraiosis(LA)ontheprognosisofmas sivecerebralinfarction(MI).Meth— odsSixtyfirst—everMIpatientsweredividedintoM1withLA(LA+.一 30)andM1withoutLA(LA一.n:30)accordingtOthe presenceofLA.Theinformationonneuroimaging,mortality,valuesofneurologicaldefect s,mini-mentalstateexamination (MMSE).rateofrecurrentstrokeinthetWOyehrswererecorded.ResultsPatientswithLA weresignificantlyolderandhigherin— cidenceofmultipleinfarctionsonneuroimagingstudy.Theyhadpoorfunctionaldisability andcognition.Therewasnosignificantas— sociationbetweenLAandmortality.Intheendofthefollow—upperiod,therateofrecurrent stroke,hemorrhage,valuesofneuro— logicaldefects.prevalenceofdementiaweresignificantlyhigherinLA+thanthatinLA—group.ConclusionTheprognosisisless favorableinpatientswithLA+thanLA一. [Keywords]Massivecerebralinfarction;Leukoaraiosis;Prognosis 脑自质疏松症(1eukoaraiosis,LA)是一个影像学 诊断术语,用于描述脑室周围及半卵圆中心区脑白质 的弥漫性斑点状或斑片状改变.LA患者的脑血管类 型多种多样?.本文主要观察脑白质疏松症对大面积 脑梗死的影响. 1材料与方法 1.1临床资料选择2001一O7,2005—07住院就诊的 6O例患者,病程最短3h,最长2d,2d后全部经头颅 CT或MRI证实,梗死灶最大直径>5cm[2],诊断为 大面积脑梗死,其中无LA的3O例(LA一组),合并 LA3O例(LA+组).LA诊断与分级按照Abaron— Peretz标准口]:LA1:两侧脑室前角或后角可见低密 度区或T高信号;LA2:两侧脑室前角和后角可见低 密度区或T高信号;LA3:沿侧脑室周围可见连续的 低密度区或T高号;LA4:侧脑室周围及放射冠可见 低密度区或T高信号.患者入院后根据发病时间及 影像学改变分别治疗,发病超过6h或已有影像学改变 者,给予常规治疗,2O甘露醇,甘油果糖,呋塞米静 滴,脱水降颅压,同时予抗氧自由基,营养脑细胞及对 症治疗.发病6h内尿激酶溶栓治疗.合并脑疝并进 行性加重转外科行去骨瓣减压术.出院后除要求患者 戒烟戒酒,控制血压,血糖,血脂等可干预危险因素,随 访2年. 1.2观察项目按1995年中国卒中患者神经功能缺 损评分标准(CNS)和简易智能精神状态检查量表 (MMSE)在第一次入院和随访结束时进行神经功能 缺损和认知功能的评定.观察溶栓后2组的脑内出血 并发症的发生率和患者的病死率,记录2年内患者再 发卒中的次数和卒中类型. 1.3统计学处理应用SPSSIO.0统计软件包对数 据进行处理,统计分析计量资料应用t检验或秩和检 验,分类资料应用检验.统计学显着性水平定为双 侧检验,P<0.05. 2结果 2.1一般情况LA一组男19例,女11例,年龄48, 8O岁,平均(63.33?7.76)岁;LA+组男21例,女9 例,年龄55,83岁,平均(66.23?6.11)岁.其中 LA1级3例,LA2级14例,LA3级9例,LA4级4例. 两者相比,性别构成比无差异;LA+组的平均年龄大 于LA一组,差异有显着性. 2.2梗死灶部位分布见表1.2组患者梗死灶分布 部位差异无显着性,但LA+组有2个以上梗死灶的 病例数明显多于LA一组. 表l2组患者病灶分布(例) 组别额叶颞叶枕叶顶叶岛叶小脑脑干 CNS1(YY)MMSE1(Y/O妄 注:同LA一组相比,.P<O.05 2.3临床表现见表2.2组相比,LA+组的神经功 中国实用神经疾病杂志2008年6月第11卷第6期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesJun2008,Vo1.11No.6?29? 能缺损和认知障碍更为严重,病死率无差别.虽然溶 栓治疗后LA+组并发脑出血的病例数多于LA一组, 但两者之间无显着性差异. 2.4随访结果见表3.2年随访结束时LA+组的 神经功能缺损和认知障碍比LA一组严重,病死率无 差别.随访2年中,LA+组的卒中再发率比LA一组 增高,虽然LA组再发卒中时出血性卒中占有一定比 例,但同LA一组相比,无显着性差异. 表32组患者2年内随访结果比较 注:同LA一组相比,’P<O.05 3讨论 大面积脑梗死好发于老年人,是脑动脉主干或皮 质支动脉粥样硬化导致的血管管腔狭窄闭塞或血栓形 成而致的严重卒中,起病急,进展迅猛,病情危重,病死 率致残率高[5].通常是颈内动脉主干,大脑中动脉主 干或皮层支完全性卒中,CT呈现大片低密度阴影,多 为脑叶或跨脑叶分布,脑组织损害范围较大,目前诊断 标准仍不统一,我们采用梗死灶最大直径>5cm为诊 断标准.虽然大多数研究报告证明LA的脑血管病类 型以腔隙性梗死为主,但我们在临床上观察到大面积 脑梗死合并LA的病例并不少见,本组资料显示合并 LA的大面积脑梗死患者的平均年龄大于单纯的大面 积脑梗死患者,提示随着年龄的增长,大面积脑梗死患 者合并LA的比例有增加的趋势,与国内外的两项研 究结果相符.]. LA的发病机制目前尚不明确,多数的研究表明, LA的主要因为血脑屏障通透性增加以及血管密度减 少,小静脉壁脂肪透明变性导致的脑部低血液灌流改 变嘲.脑室周围的白质处在动脉的分水岭区,吻合支 很少,侧脑室前角和后角的室管膜较松弛,局部脑脊液 容易外渗,所以LA的早期病变多局限于侧脑室的前 后角,然后逐渐向脑室周围及中央半卵圆中心发展,累 及双侧的胼胝体大部,内囊和放射冠.按照Abaron- Peretz标准的LA分级在很大程度上反映了LA的严 重程度.本组的LA患者以LA2和LA3级为主,即 大部分患者表现为中度LA. 有关的神经纤维联系分别通过脑室周围形成3种 边缘环路,分别为内侧边缘环路,基底边缘环路和防御 边缘环路.中度LA即双侧脑室前后部,脑室旁白质 发生局限性,部分融合性甚至融合成片病灶,使环路联 系纤维中断或使该部皮质一皮质连接损伤影响到神经 信号传递,且脑部血流量的减少加重发生脑梗死可能, 脑部血管壁脆性增加和LA患者体内存在出凝血机制 异常[g又使患者脑出血的危险性增大.这一切都会使 伴有LA的大面积脑梗死患者预后更差.我们观察到 伴随LA的大面积脑梗死患者初次发病时虽然病死率 没有增加,但神经功能损害和认知功能损害更严重,致 残率更高.可以看出LA组患者有梗死的部位更广 泛,溶栓治疗后容易并发脑出血的趋势.同LA一组 相比,LA+组患者2年内再次卒中的发生率明显增 高,且再发卒中时有3例表现为出血性卒中,可能因为 进行了干预治疗,再次梗死及出血的面积并不巨大,所 以2组相比病死率依然没有差别.即便如此,随访结 束时伴有LA的大面积脑梗死患者神经和认知功能的 恢复仍较LA一组差.上述结果提示我们LA可视为 大面积脑梗死患者预后不良的因素之一,合并LA的 大面积脑梗死在抗凝溶栓治疗的同时,要密切注意患 者的脑出血倾向,进一步设想联合使用针对LA的治 疗将有助于改善合并LA的大面积脑梗死的预后. 参考文献 E13王强,韩仲岩.脑白质疏松症与脑血管病类型的关系EJ3.中风与 神经疾病杂志,1994,11(12):91—92. E23黄如训,郭玉璞.脑卒中的分型分期治疗(建议草案)[J].中国神 经精神疾病杂志,2001,27(1):73—75. 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