大肠痈(急性阑尾炎)中医诊疗
方案
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2013年1月
一、诊断
(一)疾病诊断
1、中医诊断:参照《中华人民共和国中医药行业标准》、《中医病证诊断疗效标准》(国家中医药管理局,南京大学出版社,1994)。
(1)转移性右下腹痛,持续性胀痛,阵发性加剧。
(2)可伴发热,恶心呕吐,便秘或腹泻。
(3)右下腹固定压痛,重者可有反跳痛,腹肌紧张,腰大肌试验阳性,结肠充气试验阳性,肛门指检,直肠前壁右上方有触痛。
(4)血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
2、西医诊断:参照《外科学》第七版、卫生部急性阑尾炎诊断标准(2011年7月1日)。
临床诊断主要依靠病史、临床症状、体征和实验室检查。转移性右下腹痛、右下腹固定压痛或伴反跳痛肌紧张、炎性反应表现(白细胞升高、体温升高等)是诊断典型急性阑尾炎的主要依据。
(1)症状
①腹痛:典型表现为转移性右下腹疼痛(腹痛始发于上腹,后转移至右下腹),也可直接表现为右下腹痛。
②胃肠道症状:食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。
③全身症状:乏力、发热、心率增快等。
(2)体征
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①右下腹压痛:是急性阑尾炎最常见的重要体征。表现为右下腹固定压痛,压痛点通常位于麦氏点,可随阑尾位置的变异而改变。发病早期,腹痛尚未转移至右下腹时,右下腹便可出现压痛。如感染扩散,则压痛范围可扩大至全腹,但仍以右下腹压痛最明显。
②腹膜刺激征象:反跳痛,肌紧张,肠鸣音减弱或消失等。
③右下腹包块:如右下腹扪及压痛性包块,边界不清,固定,应考虑阑尾周围脓肿。
(3)实验室检查:血常规多表现为白细胞计数和中性粒细胞比例增高,可伴有核左移。
(4)影像学检查
① B超:B超有时可发现肿大的阑尾或脓肿。此外,B超对急性阑尾炎的鉴别诊断有价值,尤其是女性患者。
②腹部X片:可见盲肠扩张和液气平面,偶尔可见钙化的粪石或异物影,可帮助诊断。
③计算机断层扫描(CT)和磁共振(MRI)检查:MRI、CT可获得与B 超相似的效果,有助于阑尾周围脓肿的诊断。但一般不做常规检查。
(二)证候诊断
1、瘀滞证:转移性右下腹痛,呈持续性、进行性加剧,右下腹局限性压痛或拒按,伴恶心纳差,可有轻度发热,舌红,苔白腻,脉弦滑或弦紧。
2、热毒证:腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛,腹皮挛急,高热不退或恶寒发热,时时汗出,烦渴,恶心呕吐,腹胀,便秘或似痢不爽,舌红绛而干,苔黄厚干燥,脉洪数。
一、治疗方案
(一)中医辨证选择中药汤剂口服
1、瘀滞证
治法:行气活血,通腑泄热。
推荐方药:大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。
药物:大黄12g、牡丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁12g、
芒硝10g、半夏10g、竹茹10g、赤芍12g、
枳实12g、厚朴10g
2、热毒证
治法:通腑排脓,养阴清热。
推荐方药:大黄牡丹汤合透脓散加减。
药物:大黄12g、牡丹皮9g、桃仁9g、冬瓜仁12g、
芒硝10g、当归15g、黄芪15g、穿山甲10g(免煎剂)、
川芎15g、皂角刺15g、生地12g、黄芩12g、
黄连12g黄柏12g、栀子12g
(二)手术治疗:绝大多数急性阑尾炎一经确诊,应早期行阑尾切除术。此时手术操作较简单,术后并发症少。如化脓坏疽或穿孔后再行手术,操作困难且术后并发症会显著增加。术前即应用抗生素,有助于防止术后感染的发生。
(三)耳穴贴压:可取神门、胃、大肠、内分泌、肺、心、三焦等,止痛退热。
(四)针刺疗法:可作为辅助疗法,具有促进肠蠕动、促使停滞物的排出、改善血运、止痛、退热、提高人体免疫机能等作用。推荐穴位:双侧足三里或阑尾穴、曲池、合谷、内关、中脘、天枢、大肠俞。
(五)健康教育:卧床休息,清淡饮食或半流食,并发腹膜炎者根据病情予流质饮食或禁食,忌酒、辛辣等刺激性食物。
三、疗效评价
(一)评价标准
1、疾病疗效评价标准:
治愈:临床症状体征消失,实验室检查恢复正常。
显效:临床症状体征消失,实验室检查基本正常。
有效:临床症状体征显著缓解,实验室检查有所改善。
无效:临床症状体征不缓解或加重,实验室检查无改善。
2、中医证候疗效评价标准:
临床痊愈:中医临床症状、体征消失或基本消失。
显效:中医临床症状、体征消失明显改善。
有效:中医临床症状、体征消失均有好转。
无效:中医临床症状、体征消失均无明显改善,甚或加重。
(二)评价方法
1、疗效指标:腹部疼痛消失。
2、全身症状:无恶心呕吐、发热等。
3、安全性指标:血常规、尿常规、大便常规、B超、X片、肝功能、肾功能。
四、难点分析
1、鉴别诊断:有许多急腹症的症状和体征与急性阑尾炎很相似,尤其当阑尾穿孔发生弥漫性腹膜炎时鉴别诊断更难。有时需在剖腹探查术中才能鉴别清楚。
常见的需要与急性阑尾炎鉴别的有:胃十二指肠溃疡穿孔、右侧输尿管结石、妇产科疾病、急性肠系膜淋巴结炎、急性胃肠炎、胆道系统感染性疾病等。
2、特殊类型阑尾炎的诊治:婴幼儿、老年人及妊娠期妇女患急性阑尾炎时,诊断和治疗均较困难,应格外重视。
3、急性阑尾炎并发症的处理:如腹腔脓肿、内外瘘形成、门静脉炎。
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