二级中医医院评审

二级中医医院评审 8月28日下午，护理部组织全院护士长和各科护理骨干103人在小儿科进行了护理业务查房。 这次查房由小儿科护士长杜道凤主持，查房对象是一名早产、新生儿颅内出血、新生儿HIE、呼吸窘迫综合症的患儿。针对该患儿病情复杂、并发症多、患儿父母心理压力大的特点，小儿科护理人员经过科内会诊，运用护理程序对该患儿提出了准确的护理诊断，并采取了一系列有针对性的护理措施:新生儿基础护理、新生儿黄疸光疗护理、新生儿合理喂养、新生儿呼吸机应用的护理以及各类并发症的预防等。李华红等护理人员对上述护理诊断和护理措施分别做了详细的汇报，杜道凤护士长和王秋云护士长也对该患儿的护理计划进行了完善补充，并介绍了近年来新生儿护理的新进展、新技术。目前患儿住院12天，恢复良好，无护理并发症发生，达到了良好的预期目标。 病例汇报完毕后，大家踊跃发言，热烈讨论，一致认为小儿科护理人员能够根据患儿病情变化随时调整护理计划，并严格采取相应护理措施，在对患儿的人文关怀和同患儿家属沟通方面也做得很好，非常值得其他兄弟科室借鉴和学习。 一、消毒隔离制度 【制度】 医院工作人员着装整齐，不得穿工作服进入食堂、图书馆、会议室、行政办公室及其他公共场所。 严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。诊疗护理处置前后要洗手，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。 常规器械消毒灭菌合格率,，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换次，无菌持物镊每周更换一次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。 无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为天。 消毒用碘酊及酒精注明浓度并每日更换，消毒瓶应加盖并每周消毒次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。 消毒柜清洁干燥，柜内消毒液每周更换一次，要标明更换时间、消毒液名称及浓度。冰箱每周消毒保养次，物品放置有序，无过期物品。 治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。 病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒二次，每月空气细菌培养和监测次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过小时更换。 便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。 厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。 凡一次性医疗卫生用品使用后，必须先浸泡、消毒后进行毁形和无害处理。 医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒;凡出院、 1 转院、死亡病人床单应进行终末处理。 放射科要求一律使用一次性漱口杯。 门诊化验单一律要经消毒后才能发出。 门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。 【监督检查】 设消毒隔离质控小组，由院护士长担任组长，相关护士担任组员，在医院感染管理领导小组指导下开展工作，协助医院感染管理人员对医务人员进行有关控制感染的消毒、灭菌、隔离技术培训，要有活动内容记录。 护士长兼任医院感染监控护士，在医院感染管理专职人员领导下完成规定的各项消毒灭菌检测工作，并按要求作好记录。 各科消毒隔离制度上墙，制定统一“消毒隔离质量检查评分表”按百分制计分，由护士长组织每月全面检查一次;有护士长每周检查的重点内容及时间记录;对抽查、监测中存在的感染因素，薄弱环节有分析和改进措施，有“医院感染监测质量控制反馈表”。 临床各科每月进行卫生学监测一次，每次监测不少于四种标本，其中必须有空气、手、消毒液物体表面监测项目超标项目需有整改后达标报告。每年度接受县防疫站进行卫生学监测，未达标者整改后必须达标。 严格贯彻执行消毒隔离防范措施，对发生医院感染或暴发流行要及时报医院感染管理人员和院长，并协助做好调查、分析、提出有效控制方案，若隐瞒不报，追究有关人员的责任。 二、分级护理制度 【制度】 医生根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。 特别护理:病情危重，需随时进行抢救的病员。 一急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。 二设专人昼夜守护，严密观察病情变化，应急处理及配合得力。 三制订执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范。 四做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。 一级护理:危重病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。 一按病情需要准备急救物品，保证使用。 二满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理。 三根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范。 四每,分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉搏、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救。 五做好基础护理，无护理并发症。 二级护理:病情较重、生活不能完全自理的病员。 一卧床休息，根据病人情况，可作适当活动。 2 二每,小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果。 三做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。 四给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。 三级护理:病情较轻或恢复期病员。 一责任护士认真履行职责。 二严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理。 三每日测量体温、脉搏、呼吸,次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。 四督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食情况。 【监督检查】 护理长负责制订全院统一的“特护、一级护理质量检查评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ”，由护理长每月检查次，每周检查,次危重病人护理措施落实情况并记录于护士长手册上，作为护士长、护士工作质量考核依据。 护理长负责制订全院统一的“急救物品质量检查标准”做好交接工作。若因护理工作失误，延误抢救时机，造成不良后果，参照医疗差错事故管理办法处理。 责任护士能准确回答危重病人床号、姓名、性别、诊断、饮食种类、主要病情、治疗八知道。若发现褥疮、口腔炎、烫伤、坠床等，参照医疗差错事故标准处理。 危重、特别护理病人有护理计划、特别护理记录单，护理记录单按“福建省护理文件书写规范”要求执行。 三、病区 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 【制度】 病区由护士长负责管理，医务科科长积极协助。 定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病员思想、生活管理等工作。 保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。 统一病房陈设、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 保持病房清洁卫生、注意通风、每日至少清扫二次，每周大清扫一次。 医务人员必须穿戴整洁，必要时带口罩，病房内严禁吸烟。 病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。 护士长全面负责保管病房财产、设备，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，要办好交接手续。 查房时病房内不得接待非住院病人，不会客，医师查房时不接私人电话，病人不得私自离开病房。 【监督检查】 成立护理质控组，定期或不定期检查病区管理制度执行情况，并记录保存，病区质控小组每周一次检查本病区管理制度执行情况，特殊情况随时记录，年终作为护士长工作业绩的重要依据。 3 护理长每季度进行一次全院性病区管理制度执行情况的专项检查，并写出综合性书面分析情况和对各病区护理组执行情况的 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 ，并把全院的情况进行综合报道。 制定全院统一的病区管理制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，在医院每季度检查中获优秀病区的应给予奖励，检查不合格的，参照医院有关规定处理。 四、查对制度 【制度】 医嘱查对制度: 一转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对次。 二临时即刻执行的医嘱，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。 三抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。 服药、注射、输液查对制度: 一服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。 三查:操作前、操作中、操作后查; 七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。 二备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 三摆药后必须经第二人核对方可执行。 四易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。 五发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 【监督检查】 护理长必须建立以下登记本并严格执行。 一医嘱查对登记本; 二抽血、送血标本; 三护理差错、事故登记本。 护理质控组每周一次检查本院查对制度执行情况。特殊情况随时记录，年终时作为评价护士长工作业绩的重要依据。 制订全院统一的护理查对制度、执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，医院每季度检查，对优秀病区给予奖励，不合格者参照医院有关规定执行。 五、护理例会制度 【制度】 每月次，由护士长主持，全院护士参加，传达上级指示，总结和安排工作， 4 对护理质量进行分析及改进，统一护理标准，组织护士学习，交流工作 经验 班主任工作经验交流宣传工作经验交流材料优秀班主任经验交流小学课改经验典型材料房地产总经理管理经验 ，表扬护理人员中的好人好事。介绍新业务、新技术和护理工作发展方向，开展学术交流和业务活动，护士素质教育，表彰先进。 【监督检查】 有会议时间安排表。 建立完善的护士长例会记录本、记录开会时间、参加人员及主要内容。 按时参加各种会议并做好记录，不迟到、不早退、有事请假时要安排人代开会，及时传达会议内容，认真贯彻落实工作任务，若因无故缺席或未及时传达、落实工作任务而影响工作质量，造成不良后果，追究其责任并与年终考核挂钩。 六、工休座谈会制度 【制度】 工休座谈会每月召开一次，由护士长或其指定的高‎‎年资护士召集，也可由经管医师召集。 工休座谈会除向病人宣传医院制度及健康宣教外，着重听取病人对医疗、护理、饮食、服务态度和管理工作的意见和建议，病人和家属的意见要落实到具体人和事，并据此改善和提高工作质量。 开会前应通知病人代表收集意见、建议。 临床科室应建立工休座谈会记录本，每次记录须有病人代表签字。 对病人的意见及建议能够改进和采纳的应立即协调有关部门及人员解决。因故暂时不能改进和采纳的应向病人解释，并取得病人谅解。 有关部门或人员接到临床科室送交的意见应在三个工作日内作出反应，并将处理情况书面反馈临床科室。由临床科室负责在下次工休座谈会上向病人代表反馈。 医务人员不得因病人提出意见而以任何方式刁难及报复病人。 【监督检查】 本制度由护士长执行，护士长及相关职能部门负责人检查监督。 护理长及其他职能人员及时检查工休座谈会制度落实情况，必要时向院领导申请跨部门、科室协调会议。 护理长根据临床科室及有关部门、人员处理病人意见、建议的情况向院领导提出奖惩建议。 要求工休会议记录本及临床科室与其它部门间就处理病人意见、建议的往来文字材料做到日期准确、有关人员签字，并保存备查。 七、护理查房制度 【制度】 护理查房包括行政、业务、教学查房; 一护理行政查房:重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况; 二护理业务查房包括教学查房: 5 查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其互相之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。 护理长每月查房二次行政、业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。 【监督检查】 护理长必须有每月固定的查房日安排表; 建立护士长工作手册，重点记录每周查房的情况，新业务、新技术开展情况及重症护理病例的查房讨论，每周记录一次，特殊情况随时记，年终作为考核护士长工作业绩的重要依据。 制定全院统一的护理行政、业务查房制度执行情况量化评分表，实行百分制评分体系，相应进行奖惩。 八、护士值班、交接班制度 【制度】 医院实行小时值班制。。 当值人员应严格遵照医嘱和服从安排坚守岗位履行职责保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经医务科科长同意护士不得擅自调换班次。 严格按分级护理要求巡视病人发现病情变化在职责范围内给予处置并应向值班医生反映。遇重大问题及时向业务副院长汇报。 值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作必须详细向下一班交待并与接班者共同做好工作方可离开。 书面交班按《福建省病历‎‎书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况各种导管固定和引流情况等。 对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接接班时发现问题由交班者负责接班后如因交接不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。 【监督检查】 本制度日常由护士长负责监督执行。有违章情况时由护士长作记录并请当事人签字保留检查记录。护士长每月抽查护理人员交接班及在岗情况。 护理人员迟到、早退、脱岗超过分钟并一年内累计超过次按旷工天处理。未经护士长同意护士之间擅自调换班次者调换双方均按旷工天处理。值班人员处理与工作无关事务、接打私人电话每次超过分钟可视为脱岗。 不按规定巡视病人无特殊原因不完成当班工作延误病人治疗者一经发现记录在册作为年终考评参考。 九、护理文件书写制度 【制度】 各班护理人员按护理文件书写规范和要求认真执行。转抄医嘱和各种护理记 6 录应使用蓝黑墨水笔，不得随意涂改，如有错误须划去并签名，以示负责。 所有文件均需放置一定地点，用后立即归还原处，整份文件不得分散放置。 任何文件未经批准不得携出、撕毁。 所有医疗护理记录应按医疗保护制原则妥善保管，不得随意交给病人、家属或无关人员翻阅。 出院病人病历，应按规定排列整齐，由主管医师填好住院小结后，按规定时间由病案室收回保管。 病区护士交班报告本按要求认真书写，用后保留一年备查。 【监督检查】 加强护士的法律意识教育，新护士岗前教育，护理文件书写规范化教育，明确护士对护理文件书写的责任。 护士长每周抽查护理病历份，发现问题及时提出并纠正，护士长督促、保证护理病历按要求及时归档，护士长对护理病历书写的管理作为科护士长年终考评工作业绩的依据。 按全省统一的“护理病历表格”评分表，护理长每季度抽查护理病历一次，并写出综合性书面报告，在全院会议上通报，对未达标病历与科室奖金挂钩。 十、饮食管理制度 【制度】 病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开写医嘱后，护士应及时通知病员家属，做好饮食标志，并向病人及家属宣传治疗膳食的临床意义。 对禁食病人，应在饮食牌和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。 对生活不能自理的病人要给以协助。 护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食以增加营养。 【监督检查】 护士长设立每周检查制度，重点记录在护士长检查表上，年终作为考核护士长工作业绩的依据。 十一、护士长夜查房制度 【制度】 护士长每周夜查房一次。 认真检查各岗位责任制落实情况及各科室的护理工作情况，如发现较大问题要在查房记录本上作详细记录。 如发现好人好事，要及时表扬以资鼓励，如遇到有个别责任心不强、劳动纪律差、不坚守工作岗位，或发生差错事故者，护士长要给以帮助教育并弥补。 如遇到有科室护士解决不了的事宜，要帮助解决。 如有大型抢救，要亲临现场协助院领导组织、指导，并参加抢救。 夜查房情况要及时向医务科科长作口头汇报。 7 【监督检查】 护理长负责对全院护理质量进行连续性质量控制的夜查房工作，有每月查房安排表、重点检查内容及护士长查房原始记录表。 护士长夜查房必须按要求进行，认真检查并记录查房中发现的问题，发现有护理缺陷需由当班护士签名。 护理长每月作检查汇总书面报告，并向全院通报检查存在问题，对质量不达标或护士个人违反医院规章制度者，按情节给予处理。 十二、探视、陪伴制度 【制度】 病人入院时，护士应详细介绍探陪制度，病情不允许探视者，医护人员应做好解释工作。 探视病员应按规定时间，持门卫发给的探视牌进入病房，每次不超过两人，离开时将探视牌退还门卫，危重病人的家属持病危通知单可随时探视病员。 患上呼吸道感染等流行性疾病的病员、酗酒者及学龄前儿童不得进入病区，探视者不得携带宠物进入病区。 病人病情需要陪伴时，由医师决定，护士长发给陪伴证，不需陪伴时，将证收回。 查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房，对拒不离开者，医护人员应共同劝离。 探视及陪伴人员应遵守病房制度，保持病房整洁、安静，不得吸烟、饮酒、高声谈话或坐卧于病床上，也不可串病房或翻阅病历，不得私自将病人带出院外，不得谈论有碍病人健康和治疗的内容，不得自请院外医生诊治及自行用药。 探视、陪伴人员须爱护公物，节约水电、不得在病区内使用酒精炉、电炉、电热杯、充电器等器具，丢失和损坏物品应负责赔偿。 为了保证医院内电子仪器，设备免受干扰，在某些特定区域内任何人员不得使用移动通讯工具。 医院所有工作人员均应自觉遵守并维护探陪制度，不得私自带人进病房探视，不得将门诊病人带入病房就诊。 【监督检查】 探陪制度由当班护士白天由主班护士负责落实，护士长随时监督。 医护人员应随时向病人及家属宣传探陪制度。 十三、护理健康教育制度 【制度】 病人教育:包括病人入院的健康教育和出院指导。 一在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，责任护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需要和理解能力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻练与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复 8 发和并发症。 二出院指导:护士提供给病人出院后防止疾病复发的预防和护理方法，以及一些辅助器械的使用注意事项，必要时交待随访时间。 集体教育:利用门诊候诊时间和病区工休会集体教育，讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识，要作口头讲解或配合录像、幻灯、模型等进行宣教。 文字教育:利用黑板报、宣传栏、科普小册子、图片、健康教育处方等进行卫生宣传教育。 【监督检查】 责任护士在病人入院后小时内完成健康教育，护理长每月一次检查各病区护士完成健康教育情况，抽查病区份入院评估表中“已作健康教育和出院指导”栏目内病人或家属签字，并了解病人对健康知识理解的反馈信息，作为对责任护士工作行为评估考核依据。 每月一次工休座谈会，有健康教育内容、记录于“工休座谈会记录本”中，作为每月质量检查项目。 文字教育板报每月更换一次，其主要内容、形式、记录于“卫生科普宣教记录本”中。 一、加强诊疗过程中的查对管理 (一)建立健全医嘱查对制度,实施三查七对、输血查对、手术查对等,完善患者识别关键流程. 1、临床科室 (1)执行医嘱时要进行"三查八对":三查:服药、注射、处置前查,服药、注射、处置中查,服药、注射、处置后查;八对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、有效期. (2)输血前,需两人进行"三查八对".三查:查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好;八对:对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血结果、血液种类、血量,确保无误方可输入,核对人、执行人双签名,输血中注意观察患者情况.输血毕,血袋保留24小时,必要时送检. 2、手术室 (1)接患者时,与患者所在科室护士共同查对科别、住院号、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识、血型、药物过敏及术前准备完成情况,确认风险预警及点交术前用药和所带病历资料及患者个人物品. (2)入室后,妥善安置患者体位,衬垫适宜、避免皮肤烧灼伤及压伤,约束带松紧适宜、避免肢体过度外展.发现异常及时报告手术医生,并记录于手术清点记录单. 麻醉实施前:护士与手术者、麻醉师按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容. (3)切皮前,实行"暂停",再次与手术者、麻醉师再次核对接受手术者姓名、诊断、手术名称、手术方式、手术部位与标识,检查各种仪器设备,确保手术器械、物品准备齐全、性能完好后方可开始手术. (4)凡进行体腔或深部组织的手术,要在术前、缝合体腔前、缝皮前清点所有敷料和器械数,包括术中增减的敷料和器械,核对无误并记录. (5)术中所采病理标本,巡回护士与手术者核对手术名称、手术部位无误后妥善保管,及时登记,按时送检,标本送检过程中各环节严格交接查对,并双方签字. 9 (二)建立使用腕带识别制度与操作程序,确保护理措施实施的准确性 1、对实施手术、昏迷、神志不清(意识障碍)无自主能力的重症患者、新生儿及儿童、语言表达有障碍者、急诊抢救的患者,均应使用"腕带"作为识别信息的载体,核对患者的依据,必要时与陪护人员进行患者身份再次确认. 2、"腕带"标识应注明患者科室、床号、姓名、性别、年龄(出生年月)、住院号、诊断、药物过敏等基本信息. 3、急诊科、ICU、CCU、内科重病人、老年患者、有精神症状的患者、儿科、新生儿科使用粉红色腕带;外科手术患者使用蓝色腕带,在病人手术苏醒并过危险期后摘除. 4、实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作. 5、标本采集前,应至少同时使用资料信息识别姓名加护士询问姓名或呼叫患者姓名加询问患者姓名等两种识别患者方法,不得仅用床号作为识别的依据. (三)建立健全病人交接制度,完善重点部门转运患者流程及交接程序 1、在急诊与病房、急诊与手术室、急诊与ICU之间,在手术室(麻醉)与病房、手术室与麻醉苏醒室、手术室(麻醉)与ICU之间,ICU与病房之间,产房与病房之间,建立规范的、可操作性的患者身份识别和交接措施,并对交接和识别有完整的记录. 2、交接和识别记录内容应根据不同关键流程分别制定,应包括:交接科室与交接人姓名,离开科室与到达科室时间,住院号、姓名、性别、诊断、简要病情、生命体征,各种管道,药物及治疗,全身皮肤情况(指卧床病人及昏迷病人),护理文书,目前所采取的主要治疗和护理措施等关键信息. 3、交接程序:按病人识别信息及生命体征,各种管道,药物及治疗,病人的全身皮肤情况(指卧床病人及昏迷病人),护理文书记录等进行交接,交接完毕双方确认签全名.实施交接者应为在班注册护士,交接应在病人妥善安置完毕后进行. 二、加强病区用药安全的管理 1、结合本病区专科特点,规范药品的名录、存放、使用、限额、定期检查等;毒、麻、精神类药管理应符合法规要求,严格"五专"管理和登记. 2、高浓度电解质剂(包括氯化钾,磷化钾及超过0.9%的氯化纳等),肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上不存放在病区,因工作需要备用的必须单独存放,存放位置贴上全院统一的醒目标记. 3、病区的注射药、内服药、外用药应严格分开放置,药物与标签要做到定位对应,各类药物有全院统一的醒目标记. 4、病区应根据收治病种建立需要重点观察的药物种类及名称,建立药物使用后不良反应的观察制度,及时更新需要重点观察的药物种类,异常情况及时报告值班医生.必要时与临床药师联系提供用药指导. 5、严格核对处方、医嘱、治疗单、服药单等,执行前注意询问过敏史;使用毒、麻、精神类药时要经过反复核对处方、医嘱等. 6、查验和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,不符合要求的药品不得使用.注射给药要注意液体颜色、纯净度、瓶口有无松动、裂缝. 7、进一步完善药物配伍安全管理,不使用搭桥方式输液,采用多组药物配伍使用时,应确认药物的配伍禁忌,控制输液流速,预防输液反应.注意服药、注射、处置后的不良反应. 8、严格执行输液操作规范与安全管理制度,护士要及时巡视病区,询问患者有否输液的不良感觉,如出现不良反应要及时拔针、请示医生、作好相应处理并作好记录和报告,护理部接到呈报后即刻到病区(夜间护士长总值班要到达病区)协助处理. 9、病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序,医师、护士知晓并能执行这些观察制 10 度和程序,且有文字证明. 10、加强冰箱内药物存放、使用与管理,定期进行核查,冰箱内不得存放任何食品与私人用品. 三、加强医务人员之间的沟通管理 1、建立日常诊疗活动过程医护人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱,无特殊情况护士不执行口头医嘱实施治疗或处置. 2、实施紧急抢救执行口头医嘱时,需严格执行第三人查对制度,并正确记录医嘱下达与执行时间,确保医疗记录和护理记录的一致性. 3、抢救危重患者时,对医师下达的口头临时医嘱,护士应先向医生复述两遍,双方确认无误后方可执行.用过的液体瓶、安瓿应保留至抢救结束,确认核查并记录后方可遗弃. 4、已执行的口头医嘱,原则上应在2小时之内完成医嘱的补记工作,医生离开现场之前,应及时补记口头医嘱于医嘱单上并签名,执行护士应确认. 5、特殊药物如剧毒、麻醉等药物不能执行口头医嘱. 6、接获的口头或电话通知的患者"危急值"或其他重要检验结果时,接获者必须规范、完整的将检验结果和报告者的科室、电话、姓名、报告时间记录于"危急值"报告记录本,同时进行复述确认;转交医师时,应在专项记录本上注明转交时间和医生姓名. 四、加强手卫生的医院感染管理 1、有计划的开展护士手卫生培训,贯彻并落实医务人员手卫生规范,配置安全有效便捷的手卫生设备和设施,保障措施有效,提高洗手依从性. 2、在以下情况下必须洗手或进行手消毒: 直接接触患者前后;无菌操作前后;处理清洁或者无菌物品之前; 穿脱隔离衣前后,摘手套后;接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时;处理污染物品后;接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或伤口敷料后. 五、加强无菌物品、器械安全管理 1、全院可复用的物品器械实行集中统一清洗、消毒、灭菌、管理,收污送洁. 2、消毒供应中心准备器械包时,双人查对名称、数量、清洁度.发放器械包时,双人查对名称、消毒日期、有效期,包装完整.收受器械包时,双人查对名称、数量、处理情况.高压消毒灭菌后的物品在使用前要查验化学指示胶带(卡)是否达标. 3、临床操作过程中严格遵循无菌操作规范,使用合格的无菌医疗器械,保证临床操作的安全性. 4、一次性透析器、管路、穿刺针等不得重复使用,用后按感染性废物处理;可重复使用的透析器按《血液透析器复用操作规范》执行,必须在透析后下机前注明病人姓名,使用日期及复用次数标签,然后进行冲洗、灭菌处理.透析机的消毒按产品要求进行. 5、一次性使用的导管不得重复使用,未界定一次使用的导管严格按照去污、清洗、灭菌程序进行.传染病人用过的导管不得重复使用. 6、有创操作的环境消毒,应当遵循医院感染控制的基本要求.废弃物的处理应遵循医院感染控制的基本要求. 六、加强患者跌倒防范与管理 1、建立患者跌倒防范护理程序与意外跌倒后的护理程序,内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、跌倒后伤情报告与伤情认定程序、护理效果评价. 2、对于易跌倒的高危人群,应在病房、患者床头、患者身上悬挂或佩戴醒目的警示标识,加强对患者及家属进行安全教育,采取预防措施,避免患者跌倒的发生. 3、对于意识模糊或躁动的患者,应增加放置护栏,加强专人陪护,必要时规范、安全使用约束带,同时加强与患者家属沟通. 4、合理调配每班次护士人力,加强巡视,落实基础护理,随时了解和满足患者的需求.呼叫器按 11 钮、常用物品放置随手可及的地方. 七、加强患者压疮防范与管理 1、建立病人压疮防范护理程序与工作流程.内容包括评估对象、评估方法与时间、预防措施及报告与压疮等级认定程序、护理效果评价. 2、对评估分值在危险范围的高危人群,必须根据患者的病情变化随时评估.同时在病房、患者床头悬挂醒目的警示标识,采取积极的针对性预防措施. 3、对可能发生压疮或已经发生压疮的患者要加强巡视,落实基础护理,局部皮肤情况要作为重点交班内容之一.转科时,相关记录应随同患者转入下一科室,直至患者出院,以保证护理的连续性. 4、手术患者应正确安置体位,注意衬垫适宜、皮肤完整、无皮肤烧灼伤、体位压伤.使用约束带,注意约束带松紧适宜、避免肢体过度外展. 八、加强管道脱落防范与管理 1、建立患者管道脱落防范护理程序与管道脱落后的护理程序,内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、管道脱落报告与认定程序、护理效果评价. 2、对于易管道脱落的高危人群,应在患者床头、各管道上悬挂警示标识,标明管道的名称和留置时间. 3、加强对患者及家属进行安全教育,告知各管道使用的目的及注意事项取得患者的协助,采取预防措施,避免管道脱落的发生. 4、各种管道要进行妥善固定,管路及附属装置按要求衔接及更换.要定期或不定期对管道护理质量进行检查. 5、加强巡视,落实基础护理,检查各管道固定情况及使用效能,随时了解和满足患者的需求. 九、加强输液帮浦的安全管理 1、建立患者输液帮浦(包括麻醉止痛泵)护理程序与输液帮浦意外的护理程序,内容包括应评估的对象、评估的方法与时间、预防措施、预防效果评价、输液帮浦意外报告与认定程序、护理效果评价. 2、输液帮浦应定期做校正及检测,测试帮浦功能正常且有预防全速失控的安全装置,避免有液体外泄的危险,以维护帮浦正常运转. 3、输液帮浦应根据要求依据不同机型设立标准作业流程,选择相配套的延伸管及输注管,按要求定时更换. 4、输液前,检查输液管路,确定从输液帮浦中的稀释溶液药物经由延长管至病人接受输液的部位已正确连接,再设定输液帮浦开始. 5、更换输液帮浦中的药物,应两人再次确认药名、浓度及剂量、速率计算的正确性与在输液帮浦面板上设定是否一致. 6、输液中,药物剂量或输液速率有更改,必须及时记录病人反应.当给药速率一直做调整时,应同步更新输液瓶(袋)及输液帮浦上的标示. 7、患者病情有变化时,要再次确认所有的输液管路,尤其是高警讯药物及大量输液. 8、加强巡视,落实基础护理,检查各管道固定情况及使用效能,随时了解和满足患者的需求. 十、加强医疗安全(不良)事件报告管理 1、要建立良好的医疗安全文化氛围,提倡非处罚性不针对个人的方式,鼓励护士积极、主动报告威胁病人安全的不良事件. 2、对典型案例有护理安全改进分析和实施方案,做到实事求是、不隐瞒、不谎报、不拖延. 3、护士在为患者护理的过程中,要为患者提供相关的健康知识教育,主动邀请患者参与护理安全管理,尤其是患者接受手术前和药物治疗时,对患者基本信息的确认要有患者参与.协助患方对诊疗方案的理解与选择. 12 4、指导患者在就诊时应提供真实病情和信息,并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性.及时征求患者意见和建议,按要求召开护患座谈会. 十一、加强护理标识的管理 1、要统一医院内部各种护理标识,包括标识的范围、颜色、标注内容与方法、标识放置的位置等,以保证护理工作的安全. 2、标识种类应包括危重患者标识、易跌倒患者标识、压疮高危患者标识、使用约束带患者标识、患者管道标识、输液帮浦标识、糖尿病患者标识、特殊用药患者标识、药物过敏标识、护理设备标识、特殊饮食标识等. 2010年“优质护理服务示范工程”活动方案 加强医院临床护理工作，为人民群众提供优质的护理服务，是深化医药卫生体制改革、落实科学发展观的重要举措。经研究，我部决定，在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动(以下简称“示范工程”活动)，通过引导、示范、推广，夯实基础护理，全面提高医院临床护理工作水平。为此，特制定本方案。 一、指导思想 深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署和2010年全国卫生工作会议精神，认真实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。 二、活动目标 利用2年左右的时间，通过开展以患者满意、社会满意、政府满意为目标的“示范工程”活动，到2010年底，在全国范围内创建100所“优质护理服务示范医院”、300个“优质护理服务示范病房”和600名“优质护理服务先进个人”。通过2010年的工作，以点带面，在总结经验的基础上于2011年进一步推广。 “示范工程”活动的目标是: (一)患者满意。 临床护理工作直接服务于患者，通过护士为患者提供主动、优质的护理服务，强化基础护理，使患者感受到护理服务的改善，感受到广大护士以爱心、细心、耐心和责任心服务于患者的职业文化，感受到护理行业良好的职业道德素养和高质量的护理服务。 (二)社会满意。 13 通过加强临床护理工作，夯实基础护理服务，在全社会树立医疗卫生行业全心全意为人民服务的良好形象，弘扬救死扶伤的人道主义精神，促进医患关系更加和谐。 (三)政府满意。 深化医药卫生体制改革是党中央、国务院的重要战略部署，是惠及广大人民群众的民生工程，通过提高人民群众对护理服务的满意度，实现医药卫生体制改革惠民、利民的总体目标。 三、活动范围及主题 全国各级各类医院，重点是公立医院。 活动主题:“夯实基础护理，提供满意服务”。 四、活动原则 (一)“示范工程”活动与“医疗质量万里行”活动相结合。 各省级卫生行政部门要结合“2010年医疗质量万里行”活动，按照本方案有关要求，加大基础护理所占比重，组织开展辖区内“示范工程”活动。 (二)医院自查、行政督导和社会评价相结合。 医院对临床护理服务薄弱环节进行自查，对照本方案有关要求认真加以落实。省级卫生行政部门在医院实施活动和自查基础上，对辖区内医院进行检查指导。卫生部适时对各省(区、市)“示范工程”开展情况进行抽查、暗访，通过设立公开电话、电子信箱等，广泛收集社会意见，引入患者和社会参与评价的机制。 (三)当前任务与长远建设相结合。 在2010年“示范工程”活动的基础上，不断总结经验，逐步探索和完善适合我国国情的医院护理管理制度，建立护理质量持续改进的长效机制，不断提高护理工作水平。 五、重点内容 14 各级各类医院要进一步贯彻落实《护士条例》，认真贯彻执行《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则(试行)》、《住院患者基础护理服务项目(试行)》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，切实加强护理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。重点做好以下16项工作: (一)建立健全有关规章制度，明确岗位职责。 1.建立健全临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理服务规范、标准。 2.建立护士岗位责任制，制定并落实各级各类护士的岗位职责和工作标准，规范临床护理执业行为。 3.建立护士绩效考核制度，根据护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，将考核结果与护士的晋升、评优相结合。 (二)切实落实基础护理职责，改善护理服务。 4.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。 5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。 6.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。 7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。 (三)深化“以病人为中心”理念，丰富工作内涵。 8.将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。 15 9.不断丰富和拓展对患者的护理服务，在做好规定护理服务项目的基础上，根据患者需求，提供全程化、无缝隙护理，促进护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。 (四)充实临床护士队伍，加强人力资源管理。 10.医院充实临床一线护士队伍，最大限度地保障临床护理岗位的护士配置，医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%。 11.医院结合实际，探索实施护士的分层级管理，采用以临床护理工作量为基础的护士人力配置方法，并依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性的护士人力调配。 (五)完善临床护理质量管理，持续改进质量。 12.完善临床护理质量考核标准，进一步细化和量化考核指标，保证护理工作的落实，能够让患者得到实惠。 13.护理管理部门与临床科室建立落实基础护理的责任制，按层级建立各级护理 量考核制度，将经常性检查和定期考核相结合，并将检管理人员和临床护士的质 查和考核结果作为护士个人和部门奖惩、评优的依据，持续改进护理质量。 14.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 (六)高度重视临床护理工作，保障措施到位。 15.医院领导要高度重视临床护理工作，把这项工作作为医院“抓服务、树形象”的重要契机，明确和落实医院各有关部门的职责分工，形成全院共同的工作目标，在全院营造良好工作氛围，调动广大护士积极性。 16.医院要切实履行领导责任，加强有关部门团结协作，加大经费投入，提高护士福利待遇，向临床一线倾斜，实行同工同酬，调动各方面‎‎力量为全面加强临床护理、落实基础护理工作提供便利条件和有力保障。 六、实施步骤 16 (一)筹备启动阶段(2010年1月)。 省级卫生行政部门根据本方案和实际情况，制定本辖区具体实施方案，落实各项工作措施，做好宣传发动工作，调动医院和广大护士积极性，使其主动参加到活动中来。各省制定的具体实施方案于2010年2月8日前上报我部医政司。 (二)组织实施阶段(2010年2月-11月)。 省级卫生行政部门和各级各类医院按照有关文件要求，积极推进“示范工程”活动，省级卫生行政部门组织对辖区内医院活动开展情况进行指导检查，卫生部将在全国范围内确定40-45所重点联系医院，开展改善护理服务试点工作并进行指导。 (三)总结交流阶段(2010年12月)。 卫生部将对各省实施“示范工程”的医院进行阶段性总结，对患者和社会反映好，提供优质护理服务并能发挥示范作用的医院、病房及个人进行表彰。 卫生部组织召开现场交流会，组织各地区、各医院间交流经验、总结工作，宣传和推广好的做法和经验。同时，研究部署2011年“示范工程”活动，逐步建立护理质量管理持续改进的长效机制。 七、工作要求 (一)提高思想认识，加强组织领导。 各级卫生行政部门和各级各类医院要统一思想，从深化医药卫生体制改革和维护广大人民群众健康权益的高度，充分认识加强临床护理工作的重要性和紧迫性，切实加强组织领导，克服工作中的困难，坚定信心，做好宣传发动工作，确保各项工作取得实效。 (二)认真贯彻落实，扎实稳步推进。 各级各类医院要认真贯彻落实有关文件精神，明确职责、周密部署，鼓励医院结合自身实际，创造性地开展工作，探索建立长效机制，发扬求真务实的工作作风，真抓实干，同时认真、全面地开展自查自建，推动各项工作扎实稳步开展，持续改进临床护理工作。 17 (三)加强指导检查，确保取得实效。 卫生行政部门适时开展指导检查，检查组要注重患者对护理服务的感受和评价，避免“走过场”。通过指导检查，切实加强临床护理工作，落实基础护理，改善临床护理服务，提升患者满意度。 护士核心制度 一.护理质量管理制度 二.病房管理制度 三.抢救工作制度 四.分级护理制度 五.护理交接班制度 六.查对制度 七.给药制度 八.护理查房制度 九.患者健康教育制度 十.护理会诊制度 十一.病房一般消毒隔离管理制度 十二.护理安全管理制度 十三.护理差错、事故报告制度 十四.术前患者访视制度 护理质量管理制度 一.医院成立由分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会,负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理管理实施控制与管理。 二.护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。 1.病区护理质量控制组(?级):由2~~3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表上一级质控组。 18 2.科护理质量控制组(?级):由3~~5人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。 3.护理部护理质量控制组(?级):由8~~10人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。 三.建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。 四.对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。 五.各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。 六.护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。 七.护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员考核内容。 病房管理制度 一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。 二、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。 三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。 四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。 五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。 六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。 七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。 九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。 十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。 19 十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。 抢救工作制度 一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。 二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。 三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”:定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。 四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。 五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。 六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行;保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。 七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。 八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。 分级护理制度 分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。 一、特别护理 1、适用对象:病情危重，需随时观察，以便进行抢救的患者，如严重创伤、各种复杂疑难的大手术后、器官移植、大面积烧伤和“五衰”等患者。 2、护理要求:(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化;(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育 二、一级护理 1、适用对象:病情危重绝对卧床休息的患者，如重大手术后、休克、瘫痪、昏迷、高热、出血、肝肾功能衰竭和早产儿等。 2、护理要求:(1)每15-30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。(3)按需准备抢救药品和器材。(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。 20 三、二级护理 1、适用对象:病情较重，生活不能完全自理的患者，如大手术后病情稳定者，以及年老体弱、幼儿、慢性病不宜多活动者等。 2、护理要求:(1)每1-2小时巡视患者一次，注意观察病情。(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。(3)生活上给予必要的协助。(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。 四、三级护理 1、适用对象:病情较轻，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢复期及手术前准备阶段。 2、护理要求:(1)每日巡视患者两次，观察病情。(2)按护理常规护理。(3) 督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。(4)做好健康教育。 护理交接班制度 一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。 二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告危重及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。 三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。 四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。 五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。 六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。 七、交班内容 患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。 21 八、交班方法 1、文字交接:每班书写护理记录单，进行交班。 2、床头交接:与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。 3、口头交接:一般患者采取口头交接。 查对制度 一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。 二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、八对.一注意”。 三查:操作前、操作中、操作后查对 七对:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间.有效期。 一注意:注意药物不良反应. 三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。 四、输血:取血时应和血库发血者共同查对。 三查:血的有效期、血的质量及输血装置是否完好; 八对:姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。 在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。并将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。 五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。 六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。 七、手术查对制度 1、六查十二对: 六查:(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。 十二对:科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。 八、供应室查对制度 1、回收器械物品时:查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。 2、清洗消毒时:查对消毒液的有效浓度及配制浓度;浸泡消毒时间、没洗前残余消毒液是否冲洗干净。 3、包装时:查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。 22 4、灭菌前:查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确;灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。 5、灭菌后:查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。植入器械是否每次灭菌时进行生物学监测。 6、发放各类灭菌物品时:查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。 7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。 8、一次性使用无菌物品:要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。 9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。 给药制度 一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 三、严格执行三查七对制度。 三查:操作前、操作中、操作后查。 七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。 六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。 八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。 九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 护理查房制度 一、护理部主任查房 1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。 2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。 3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。 23 二、科护士长查房 1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。 2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。 3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 三、护士长查房 1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。 2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。 3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。 四、参加医生查房: 病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。 五、有条件的医院，开展主任(副主任)护师、主管护师、护师三级业务查房。 患者健康教育制度 一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 二、健康教育方式 1、个体指导:内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生;常见病、多发病、季节性传染病的防病知识;急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解:门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。 3、文字宣传:以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。 三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。 2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 护理会诊制度 一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。 二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。 三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。 四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。 24 五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。 病房一般消毒隔离管理制度 一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。 二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。 三、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1,2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1,2次。 十二、重点部门:如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 十三、特殊疾病和感染者按相关要求 护理安全管理制度 一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。 二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。 三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。 四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。 五 、各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记;无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。 六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。 七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。 25 八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。 九、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。 十、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。 护理差错、事故报告制度 一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。 二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。 三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。 四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。 术前患者访视制度 一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等)，收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果;有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。 二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。 三、做好术前宣教工作: 1、向患者讲解有关的注意事项，如术前禁食、水，勿化妆，去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。 2、介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。 3、介绍手术室环境、手术时注意事项等。 四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私，根据情况进行必要的告知，认真执行保护性医疗制度。 五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。 , 好:5 , 不好:0 , 原创:0 , 非原创:0 街角，陌路 2011-04-14 11:14 满意答案 好评率:100% 分级护理制度 一、特级护理 26 (一)病情依据 1(病情危重，随时需要进行抢救的患者。 2(各种复杂或新开展的大手术后的患者。 3(严重外伤和大面积烧伤的患者。 (二)护理要求 (除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，根据医嘱由监护护1 士或特护人员护理。 2(严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。 3(制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。 4(重症患者的生活护理均由护理人员完成。 5(备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。 二、一级护理 (一)病情依据 1(重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理思者。 2(生活一部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者。 二)护理要求 ( 1(随时观察病情变化，根据病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2(重症患者的生活护理应由护理人员完成。 3(定时巡视病房，随时做好各种应急准备。 三、二级护理 (一)病情依据 1(急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。 2(慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。 (二)护理要求 1(定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规给患者测量体温、脉搏、呼吸、血压。 2(协助、督促、指导患者进行生活护理。 四、三级护理 (一)病情依据 生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者。 (二)护理要求 1(按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压。 2(定期巡视患者，掌握患者的治疗效果及精神状态。 护理查对制度 一、医嘱查对制度 27 (1) 医嘱处理后，应将当班医嘱与服药卡、治疗卡、处置卡全部查对一次，无误后方可执行。 (2) 转抄医嘱要记录执行时间并签全名。 (3) 临时医嘱要记录执行时间并签全名。如有疑问的医嘱必须问情后，方可执行。 (4) 抢救病人时，医生下达口头医嘱，护士听后应复述一遍，待医生认为无误后，方可执行。并保留用过的空瓶，经二人核对后再丢弃。执行完毕务必抄到医嘱上。 (5) 重整医嘱后，必须经二人查对。 (6) 医嘱查对:当班查对，夜班查对，护士长一周一次大查对并记录。 (7) 查对医嘱必须认真、一丝不苟，将查对出的问题及时登记并立即予以纠正，并反馈给护士长。 (8) 夜班护士对查出的问题不能隐瞒不报。护士对查出的问题及时补救，将损失减少到最底程度。 (9) 所有住院病历，夜班要全部查对一遍。当天未查到的病历，第二天要补查。 二、服药、注射、输液查对制度 (一)服药的查对制度 (1)检查药片质量:药片(药剂)颜色改变均不可使用。 (2)三查:服药前查、服药中查、服药后查。 3)七对:核对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 ( (4) 一注意:注意用药后反应。 (二)注射、输液查对制度 1(药品的查对 清点和使用药品时要检查质量、标签、失效时间、批号、。如不符合要求不得使用，如溶剂变色、混浊、开口、裂缝。 2(给药前查对 (1)给药前注意询问过敏史，给多种药物时要注意配伍禁忌。 (2)注射、输液前询问病人的床号、姓名、药物名称、剂量、浓度、时间、用法等。 3(给药后查对 (1) 随时观察病人用药后的反应，有何不适，特殊情况及时上报医生，给予处理。 (2) 遇有严重过敏反应者，要协助医生积极救治。 (三)无菌操作前查对 (1) 核对无菌物品日期及质量 (2) 无菌包有无破损。 三、输血查对制度 1(采血样时，应在床旁核对试管上的床号、姓名，配血单上的床号、姓名是否 28 与患者相符。务必无误后方可采血，并将血标本与配血单一同送血库。 2(遵医嘱输血治疗。 3(取血时，护士和血库工作人员一起三查八对。三查:查血的有效期、血的质量、输血装置是否良好;八对:献血员和病人的姓名、血号、住院号、采血日期、血型、交叉配血结果、血的种类、剂量。 4(输血前再次由两名护士三查八对，无误后在交叉配血单上签全名后方可输入。并注明血号、输血时间(年、月、日、时、分)，将血袋上条形码贴与交叉配血单背面。交叉配血单及时粘贴与病历内。输血前要询问病人有无药物过敏史。一人工作时要重复查对无误后方可输入。 5(严格执行输血技术规程，严密观察病人的反应，如有不适，立即停止输血。并流余血检查。供血者血样应保留输血完毕后24小时。 答案补充 四、饮食查对制度 1(每日按医嘱填写饮食通知单，核对病人床前饮食卡、床号、姓名、饮食种类、无误后通知伙食科。 2(餐前由营养师查对饮食通知单和饮食种类是否相符。 (进食前，核对病人的病情、治疗饮食、床号、姓名，无误后发给病人。 3 4(进食时，严格观察病人进食情况。不能自理者，护士协助进食。 5(进食后询问病人的反应，如有不适，及时通知医生予以处理。 五、手术病人查对制度 1.手术前，仔细阅读病历，详细了解病人的病情、手术等情况。 2(接病人时一定要核对科室、病房、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。 3(手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位(同一部位，确认左右)。 4.查无菌包内指示带以及手术器械是否齐全。 5.凡体腔和深部手术要在缝合前、缝合后经二人清点所有敷料及器械，并登记签名。 6.凡手术留取的标本，应由洗手护士及术者核对后再填单专人送检 六、供应室工作查对制度 1(收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。 2(准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 3(发器械包时，查对名称、消毒日期。 答案补充 给药制度 护理工作中，给药是临床工作中护士的主要工作内容之一，正确及时的给药措施可以挽救病人的生命，促进病人康复;给药差误无疑会给病人带来一定的影响，甚至危及病人安全。安全给药是护理安全最直接最重要的指标之一，重视临床护 29 理给药缺陷的防范和管理至关重要。 一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。 二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 三、严格执行三查七对制度。 四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过‎‎敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记本。 六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。 八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。 九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。 答案补充 [资料盒2]类别:医院管理——依法执业 1、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件。无科室出租和变相合作经营的情况说明(办公室) 2、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科负责、护理部、医务科、维修中心、总务科存档)。 3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办室、护理部、医务科) 4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书(药械科存具‎‎体的合格证书)(医疗器械部、药学部) 5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。(医务科) 6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录(医务科、护理部提供会议记录) [资料盒3]类别:医院管理——依法执业(根据需要定多少) 1、全院职工花名册(人事科) 2、分科室人员资格、资质复印件。(医务科、护理部) [资料盒4]类别:医院管理——组织机构及管理 1、医院组织管理机构图。院长分工文件(人事科、办公室) 2、二级机构设置及人员配备情况介绍(人事科) 3、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件(人事科) 4、院级领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材(每季度不少和会议记录‎‎一次)(办公室) 5、近三年各专业委员会组成情况(办公室)及工作计划、管理制度和活动记录(各专业委员会)。(必备委员会:科技医护质理管理委员会、继续教育委员会、经济管理委员会)。(各职能均要) 6、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料(办公室、人事科) 7、近三年医院总值班排班表和记(办公室) 30 8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍(重大事讨论记录(工会) 9、医院文化建设方面有关情况介绍(院办室) 10、院领导总要房记录(办公室) [资料盒5]类别:医院管理——医疗管理 1、医疗管理工作情况简介:近三年院长办公会议记录中至少每季度中有计论医疗工作的内容(会议记录保管在院办)(院长办公会记录) 2、职能科室医院管理培训的证书复印件(见资料合4) 3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本(医务科、护理部) 4、近三年医务科、护理部、药械科业务管理工作的记录。医疗八个核心制度、护理十个核心制度检查记录(原始资料存医务科和护理部) 5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料(医务科、护理部) 6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料(医务科、护理部) 7、近三年院外会诊管理的相关资料(医务科) 8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料(医务科) [资料盒6]类别:医院管理——医疗安全管理 1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案(医务科) 2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录(医务科) 3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容(医务科) 4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果(医务科) 5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录(三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标)(医务科) 6、近三年的放射科、化验室、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证照。包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始资料(医务科) [资料盒7]类别:医院管理——维护医患双方权益 1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录(医务科) 2、完善普通门诊、方便门诊(建议急诊科再挂方便门诊牌子)、专家门诊。病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料(医务科) 3、近年来本院各种知情同意书的资料(医务科)。门诊宣传栏‎‎和各种健康宣教方面的资料(院办室、人事科) 4、入院须知(护理部)，病人一日费用清单的样稿(财务科)，门诊和住院公示信息的图片或原始资料(人力资源科) 5、医务人员行为规范和文明用语(人力资源科) 6、服务咨询服务及投诉接待处理记录(人力资源科) [资料盒8]医院管理——绩效管理 1、万名医生下基层活动资料、近三年来优抚活动资料、下乡和街头义诊资料、给乡镇卫生院赠送物资资料、每年度下乡督查情况。(完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口颊骨等方面的资料共资料盒1)(医务科) 2、开展健康宣教方面的资料:医生参与卫生及健康栏目的原始资料(医务科) 3、近三年医疗服务工作年度报表和对比统计资料(信息管理科) 4、近三年病人费用情况的报告(财务科) 5、近三年内部成本核算方案及相关资料。药械后勤物资设备的领取，维修报废、相关制度 31 和原始资料，构建节约型医院。(医务科、设备科、财务科) [资料盒9]类别:医院管理——建设和后勤保障管理 1、太湖县政府区域卫生规划。总务科，近三年年度工作计划和年度工作总结(后勤保障科) 2、建筑平面图:说明服务流程体现以病人为中心的服务理念(后勤职位科、基建办) 3、住院大楼:感染病区、建设平图及招投标的相关资料(基建办) 4、近三年医疗设备，卫生材料采购制度和相关规定，进行比价采购、保管、更新情况的原始资料(包括招标的相关文书)(设备科) 5、近三年设备科工作计划和工作总结。大型医疗设备购买的论证资料，招标资料，CT的配制证，保修 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 、维修记录。(设备科) 6、近三年来医疗设备登记、保养、报修、报废与使用情况，反馈制度的档案，提供机器工作的情况(设备科)。 7、近三年来食堂管理相关原始资料(后勤保障科) 8、近三年来后勤物品登记，保养、报废、使用、反馈、更新的原始资料(总务科、设备科) 9、近三年来锅炉、电梯、高压锅人员的上岗证及相关培训情况(供应室、设备科) [资料盒10]类别:医院管理——建筑、设备、设施、危险品和要害部门的安全管理 1、近三年来各项生产安全应急预案，近三年保卫科工作计划和总结，近三年安全生产管理委员会工作计划、检查及相关活动的原始资料。相关年检合格的原始资料。(后勤保障科、保卫科) 2、各种岗位责任制和工作制度的资料，持证上岗的证书(设备科、保卫科) 3、近三年来水、电、汽、暖、氧等设备安全运行记录。相关检测记录和合格证书或证明资料 (后勤保障科) 4、近三年来消防设施安全运行记录，消防定期演练的相关记录，消防年度检(后查相关记录勤保障科、保卫科) 5、近三年来用电安全运行记录，发电机安全运行和保养记录(后勤保障科) 6、近三年来医疗废弃物处理的原始记录，近三年来污水处理的运行记录(后勤保障科、感染办) 7、近三年对放射科(放射监测记录)、检验科、供应室、氧站、仓库、配电房、锅炉房、电梯安全检查工作记录。(后勤保障科、设备科) 8、近三年来对放射性、剧毒试剂保管和使用销毁的原始记录(放射科、检验科) [资料盒11]类别:医院管理——人力资源管理(人事科) 1、近三年人员进修学习和培训基本情况介绍。全院各级各类人员年度培训和考核资料。 2、近三年全院各类人员，年度培训和考核资料。 3、卫技人员梯队建设工作计划，聘用人员原始资料。 4、卫技人员梯队建设工作计划，考试、考核的原始资料。 5、重点学科建设计划，建设情况，人员组成情况及说明。 6、所有一级学科业务情况介绍，学科带头人情况介绍。 7、所有二级科室情况介绍，包括学科带头人和相关人员情况。 8、全院人员职称情况分布情况及相关说明。 [资料盒12]类别:医院管理——环境及流程的管理 1、病人选择医生橱窗，门诊导医、住院导医图与图片资料(医务科、护理部、人力资源科‎‎) 2、医院总体分布图(基建科) 3、入院与出院，诊断与治疗，转科与转院服务流程说明。(财务科、医务科) 4、优化流程，收费划价，挂号一站式服务(财务科) 5、开启意见箱的记录和材料(人力资源科) 32 6、门诊、住院部都有健康教育宣传栏(人力资源科) 7、探视管理的相关规定与做法的说明(保卫科) 8、近三年门诊部的工作计划和总结(门诊部) 医院实施优质护理服务‎‎工作标准(试行) 目录 基本内容 医院实施优质护理服务工作标准(试行 一、医院组织领 导 二、临床护理管 理 三、临床护理服 务 四、支持保障措 施 编辑本段基本内容 卫生部印发医院实施优质护理服务工作标准(试行) 卫医政发〔2010〕108号 各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局: 为进一步贯彻落实公立医院改革试点工作部署，全面加强医院临床护理工作，深入开展“优质护理服务示范工程”活动，为患者提供安全、优质、满意的护理服务，卫生部和国家中医药管理局组织制定了《医院实施优质护理服务工作标准(试行)》(以下简称《工作标准》)。现将《工作标准》印发给你们，请遵照执行，并提出如下要求: 一、各级各类医院要按照要求，扎实开展优质护理服务。到2010年底，所有三级医院必须启动开展优质护理服务，并在2011年全面推进优质护理服务，充分发挥示范带头作用。各级各类医院要深化“以病人为中心”的服务理念，认真落实《工作标准》，保证工作进度，切实把优质护理服务工作做实做细。 二、各省、自治区、直辖市要根据实际情况，进一步细化《工作标准》，指导辖区内医院开展优质护理服务，注重工作实效，确保优质护理服务的有效落实。 三、各级卫生行政部门要加强对辖区内医院开展优质护理服务的督导检查，并将《工作标准》纳入到对医院的评价考核内容中，严格按照工作进度和工作标准进行督导评估，保证工作效果。 附件:医院实施优质护理服务工作标准(试行) 二〇一〇年十二月二十二日 附件 编辑本段医院实施优质护理服务工作标准(试行 ) 33 编辑本段一、医院组织领导 (一)加强组织领导。 1.成立由院长任组长的“优质护理服务示范工程”领导小组，定期召开会议，研究解决护理工作中存在的有关问题。 2.院领导定期进行行政查房，及时听取意见，采取改进措施，提高护理服务水平。 (二)制订并落实工作方案。 1.根据医院实际，制订切实可行的“优质护理服务示范工程”活动工作方案，有明确的进度安排，各有关部门职责清晰、分工协作。 2.工作方案能够有效落实。 (三)加强培训工作。 1.全院各部门和医务人员能够正确理解开展“优质护理服务示范工程”活动的目的、意义、工作实质和具体措施等。 2.根据卫生部和国家中医药管理局印发的相关文件、规范，组织开展全员培训，使护理管理者和护士充分认识改革护理工作模式的必要性，为患者提供整体护理服务。 (四)加强宣传交流。 1.加大宣传力度，在全院营造深化“以病人为中心”的服务理念，为患者提供优质护理服务的活动氛围。 2.在工作中不断总结经验，及时在全院推广，让更多患者受益。 编辑本段二、临床护理管理 (一)健全并落实规章制度。 1.建立健全护理工作规章制度，制订并落实疾病护理常规和临床护理技术规范及标准。中医医院和开设中医病房的综合医院、专科医院，认真执行《中医护理常规、技术操作规程》。 2.建立护士岗位责任制，明确各级各类护士的岗位职责、工作标准和护理质量考核标准，落实责任制整体护理，探索实施护士的岗位管理。 (二)落实护理管理职能。根据《护士条例》和医院的功能任务，建立完善的护理管理组织体系。护理部对护理工作质量和护理人员进行管理，并具备相应能力。 (三)合理调配护士人力。 1.护理部能够根据临床护理工作需要，对全院护士进行合理配置和调配。护理部掌握全院护理岗位、护士分布情况。 2.科护士长、病房护士长可以在科室、病房层面根据工作量调配护士，体现以患者为中心。 3.有条件的医院可以建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配。 (四)建立健全绩效考核制度。 1.根据护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考评。 2.将考评结果与护士薪酬分配、晋升、评优等相结合。 3.护士的薪酬分配向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强的岗位倾斜，体现多劳多得、优劳优酬。 34 编辑本段三、临床护理服务 (一)病房管理有序。 1.病房环境安静、整洁、安全、有序。 2.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降。 (二)公示并落实服务项目。 1.根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》等文件要求，结合病房实际，细化分级护理标准、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵照落实。 2.患者的护理级别与患者病情和自理能力相符。 (三)护士配备合理。 1.依据护理工作量和患者病情配置护士，病房实际床位数与护士数的比例应当?1:0.4。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 2.一级护理患者数量较多的病房，护士配置应当适当增加。 (四)实施责任制整体护理。 1.病房实施责任制分工方式，责任护士为患者提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康指导等护理工作职责，使其对所负责的患者提供连续、全程的护理服务。 2.每个责任护士均负责一定数量的患者，每名患者均有相对固定的责任护士对其全程全面负责。 (五)规范护理执业行为。 1.责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，协助医师实施诊疗计划，密切观察患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教育，康复指导，提供心理支持。 2.临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基础护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀。 3.按照《中医医院中医护理工作指南》要求，中医医院和综合医院、专科医院的中医病房临床护理服务充分体现中医药特色优势，开展辨证施护和中医特色专科护理，配合医师积极开展中医护理技术操作，提高中医护理水平。 (六)护士分层管理。在实施责任制护理的基础上，根据患者病情、护理难度和技术要求等要素，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级对应。 (七)护患关系和谐。 1.责任护士熟悉自己负责患者的病情、观察重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等情况，并能够及时与医师沟通。 2.患者知晓自己的责任护士，并对护理服务有评价。 3.护患相互信任支持，关系融洽。 (八)合理实施排班。 1.兼顾临床需要和护士意愿、合理实施排班、减少交接班次数。 2.病房排班有利于责任护士对患者提供全程、连续的护理服务。 (九)简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书写，缩短护士书写时间。 (十)提高患者满意度。 1.定期进行患者满意度调查。调查内容客观，调查资料可信度高。 2.了解患者对护理工作的反映，听取患者意见，并根据反馈意见采取可持续改进的措施，不断提高患者满意度。 (十一)护理员管理使用(适用于有护理员的病房)。 35 1.建立完善的护理员管理制度，严格限定岗位职责。 2.护理员必须经过专业培训，协助护士完成非技术性照顾患者工作。 3.护理员不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作。 编辑本段四、支持保障措施 (一)改善护士工作条件和待遇。 1.落实《护士条例》中规定的护士合法权益。 2.充实临床一线护士数量，稳定临床一线护士队伍。临床一线护士占全院护士比例?95%。 3.提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬。 (二)完善支持保障系统。 1.建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床的格局。 [1]2.采取有效措施尽可能减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服 务。 参考资料 , 1( 医院实施优质护理服务工作标准(试行 (法律图书馆 (2010-12-22 [引用日期 2012-05-23] ( 开放分类: 36