沙 盘 游 戏 问 卷
基本情况
姓名（孩子）： 性别： 年龄：
出生情况：1.足月产； 2.早产 出生体重： 克。
家庭情况（在符合项目画√）
1.双亲家庭 2.单亲家庭 ；
1.家庭关系和睦 2.家庭关系一般 3.存在家庭暴力。
父母因各种原因分居：○ 1个月---3个月∕年； ○ 3个月---6个月∕年； ○ 6个月以上∕年
父亲：年龄：
工作性质：1.事业单位 2.国企 3.外企 4.私企 5.国家机关 6.其他
工作职务：1.一般职员 2.中层管理人员 3.高层管理人员 4.个体业主 5.其他
母亲：年龄：
工作性质：1.事业单位 2.国企 3.外企 4.私企 5.国家机关 6.其他
工作职务：1.一般职员 2.中层管理人员 3.高层管理人员 4.个体业主 5专职妈妈 6.其他
孩子成长情况（在符合项目画√）
3岁以前主要和谁一起生活：
1.爷爷、奶奶或姥姥、姥爷 2.父母 3.父亲或母亲一方 4.寄托方式
3岁以前上托幼机构 1.是 2.否
6岁以前上托幼机构 1.是 2.否
问卷内容：（在符合项目画√）
指导语：
请认真阅读下列问题，每个问题只可选择一个答案。
1. 您对沙盘游戏了解的情况：
不了解
有一定了解
了解
非常了解
2. 您希望通过沙盘游戏了解孩子的：
性格
思维
行为表现
心理健康情况
3. 家长和孩子交流的时间：
＜1小时∕周
3小时∕周
5小时∕周
＞5小时∕周
4. 家长与孩子的交流方式：
正式谈话
闲聊方式
游戏方式
通过第三人传达
5. 家长对孩子的教育方式：
① 训导 ② 协商 ③ 放任 ④ 交给老人管
6.
孩子对家长的教育方式的态度：
① 服从 ② 抗拒 ③ 软抵抗 ④ 不理睬
7. 家长与孩子交流的内容：
① 学习方面 ② 生活方面 ③ 交友方面 ④ 课外活动方面
8. 家长和孩子交流时的态度：
① 平和的 ② 急躁的 ③ 暴躁的 ④ 不上心
9. 夫妻关系：
① 平常一般 ② 冷淡 ③ 欠缺 ④ 比较融洽
10. 夫妻的教育方式：
① 不统一 ② 基本统一 ③ 统一 ④ 非常统一
11. 对孩子的教育理念：
① 专制型 ② 民主型 ③ 放任型 ④ 溺爱型
12. 家长对孩子的期待：
① 以成绩好为主，能考上一个好大学 ② 以健康快乐为主，学习好坏无所谓
③ 以孝顺父母为主，做一个听话的好孩子 ④ 以适应社会环境为主，在竞争中能生存
13. 家长对社会的评价：
① 对现有教育制度表示认可 ② 对现有教育制度表示不满
③ 对现有教育制度表示愤怒 ④ 对现有教育制度表示无奈
14. 家长对自己教育孩子的结果的评价：
① 是成功的 ② 一般 ③ 失败 ④ 不清楚
15.
谈谈您对沙盘游戏的期待和要求：（不限字数）
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