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大脑半球胶质瘤临床路径.doc

大脑半球胶质瘤临床路径

要活出你的霸气劲
2019-02-27 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《大脑半球胶质瘤临床路径doc》,可适用于医药卫生领域

大脑半球胶质瘤临床路径(年版)一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD:CDD)行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICDCM:)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南神经外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)、《临床技术操作规范神经外科分册》(中华医学会编著人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编人民卫生出版社)。临床表现:依病变所在部位及性质不同而表现各异肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现主要为头痛、恶心、呕吐等肿瘤位于大脑半球位于功能区或其附近可早期出现神经系统定位体征:()精神症状:主要表现有人格改变和记忆力减退如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等()癫痫发作:包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐部分患者表现为发作性感觉异常()锥体束损伤:肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性()感觉异常:主要表现为皮质觉障碍如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍()失语和视野改变:如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部可出现相应表现。辅助检查:主要依据CT、MRI多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强CT扫描通常表现为低密度MRI的T加权像为低信号一些恶性胶质瘤表现为可被强化T加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界胶质母细胞瘤环形增强中央为坏死区域。为进一步术前评估根据患者病情可行磁共振波谱(MRS)、功能磁共振(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)、弥散张量成像(DTI)、弥散成像(DWI)、脑磁图(MEG)、脑电图、电生理等检查。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南神经外科学分册》(中华医学会编著人民卫生出版社)、《临床技术操作规范神经外科分册》(中华医学会编著人民军医出版社)、《王忠诚神经外科学》(王忠诚主编湖北科学技术出版社)、《神经外科学》(赵继宗主编人民卫生出版社)。临床诊断为大脑半球胶质瘤有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。低级别(I级)大脑半球胶质瘤下列情况应当考虑手术治疗:()临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者建议行手术活检或部分切除以确立诊断()肿瘤巨大或占位效应明显有导致脑疝的可能()治疗难治性癫痫()为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用(尤其是年龄小于岁的患儿)()对于大多数侵润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈这些肿瘤中多数不能完全切除在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。手术风险较大者(高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病)需向患者或家属交待病情如不同意手术应当充分告知风险履行签字手续并予严密观察。(四)标准住院日为≤天。(五)进入路径标准。第一诊断必须符合(ICD:CDD)大脑半球胶质瘤疾病编码。当患者同时具有其他疾病诊断但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时可以进入路径。(六)术前准备天。必需的检查项目:()血常规、尿常规血型()凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)()心电图、胸部X线平片()头颅CT()头颅MRI根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查:如视力视野检查脑电图、脑皮层脑干诱发电位等检查。根据患者病情必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定为进一步完善术前评估可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。(七)预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔〕号)选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素头孢曲松等明确感染患者可根据药敏试验结果调整抗菌药物。预防性使用抗菌药物时间为术前分钟。(八)手术日为入院后≤天。麻醉方式:全身麻醉。手术方式:幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术根据患者病情术中可选用手术相关设备包括:神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统等。手术置入物:颅骨、硬脑膜修复材料颅骨固定材料止血材料、引流管系统。术中用药:激素、脱水药、抗菌药物关颅时应用抗癫痫药物。输血:根据手术失血情况决定。术中快速冰冻病理检查。建议行病理肿瘤分子标记物检测。(九)术后住院恢复天。必须复查的检查项目:头颅CT、MRI扫描血常规、肝肾功能、血电解质根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层脑干诱发电位等检查。术后用药:抗癫痫药物、脱水药、激素等。(十)出院标准。患者病情稳定体温正常手术切口愈合良好生命体征平稳。没有需要住院处理的并发症和或合并症(十一)变异及原因分析。术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症严重者需要二次手术导致住院时间延长、费用增加。术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤导致住院时间延长、费用增加。术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治导致住院时间延长。肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室导致术后住院时间延长、费用增加。若术中脑室开放、或肿瘤残腔大根据术中情况需留置引流管导致住院时间延长。术后需行早期化疗导致住院时间延长、费用增加。二、大脑半球胶质瘤临床路径表单适用对象:第一诊断为大脑半球胶质瘤(ICD:CDD)行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术(ICDCM:)患者姓名:      性别:   年龄:   门诊号:     住院号:     住院日期:  年 月 日  出院日期:   年 月 日  标准住院日:≤天时间住院第天住院第天住院第天主要诊疗工作l病史采集体格检查l完成病历书写l完善检查l预约影像学检查l视情况预约脑电图、视力视野皮层脑干诱发电位等检查l向患者家属交代手术可能达到的效果及手术风险l汇总辅助检查结果l上级医师查房对患者病情及术前检查准备情况进行评估必要时请相关科室会诊l完善术前准备l术者查房l根据术前检查结果进行术前讨论明确诊断决定术式制定治疗方案l向患者和或家属交代病情并签署手术知情同意书、麻醉知情同意书等重点医嘱长期医嘱:l一级护理l饮食临时医嘱:l血常规、血型尿常规l凝血功能l肝肾功能、血电解质、血糖l感染性疾病筛查l胸部X线平片心电图l头颅MRIl脑电图、视力视野皮层脑干诱发电位等检查l必要时查心、肺功能长期医嘱:l一级护理l饮食长期医嘱:l一级护理l术前禁食水临时医嘱:l备皮、剃头l麻醉科会诊l抗菌药物皮试l根据手术情况备血l通知家属主要护理工作l观察患者一般状况l观察神经系统状况l入院护理评估及入院宣教l观察神志、瞳孔及生命体征l完成首次护理记录l遵医嘱完成化验检查l观察患者一般状况l观察神经系统状况l心理护理及基础护理l观察患者一般状况l观察神经系统状况l术前宣教l完成术前准备l遵医嘱给药并观察用药后反应l心理护理及基础护理l完成护理记录病情变异记录无有原因:无有原因:无有原因:护士签名   医师签名       时间住院第天(手术当天)住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)主要诊疗工作l手术室内核对患者信息无误l全麻下幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术l完成手术记录和术后记录l根据病情手术完成-小时急诊头颅CT检查评价结果后采取相应措施l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征l观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征l切口换药观察手术切口情况有无脑脊液漏l复查血常规、肝肾功能及血电解质l预约头颅MRI检查l完成病程记录l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征l观察患者四肢活动及语言情况及其他神经系统体征l评价实验室结果l完成病程记录重点医嘱长期医嘱:l一级护理l禁食水l多参数心电监护l吸氧l脱水治疗临时医嘱:l预防感染、抑酸和抗癫痫治疗l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征l头颅CT长期医嘱:l一级护理l流食临时医嘱:l换药l血常规l肝肾功能及血电解质l头颅MRI长期医嘱:l一级护理l半流食临时医嘱:l视情况预约视力视野、脑电图、皮层脑干诱发电位检查主要护理工作l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征手术切口敷料情况l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l遵医嘱完成化验检查l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l完成护理记录l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l遵医嘱完成化验检查l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l完成护理记录l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l完成护理记录病情变异记录无有原因:无有原因:无有原因:护士签名   医师签名       时间住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)主要诊疗工作l观察患者四肢活动、语言情况及其他神经系统体征l观察切口愈合情况l复查血常规l复查肝肾功能及血电解质l记录病程l嘱患者在床上坐起锻炼l伤口换药l嘱患者在床上坐起锻炼l评价术后化验检查l嘱患者离床活动l观察切口情况l神经系统查体l记录术后症状和体征变化完成病程记录重点医嘱长期医嘱:l一级护理l半流食l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征临时医嘱:l血常规l肝肾功能及血电解质长期医嘱:l一级护理l普食临时医嘱:l换药长期医嘱:l一级护理l普食长期医嘱:l一级护理l普食主要护理工作l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察记录患者神志、瞳孔、生命体征及手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l遵医嘱完成化验检查l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l术后宣教及用药指导l协助患者功能锻炼l完成护理记录l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l协助患者功能锻炼l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理协助患者功能锻炼l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l协助患者功能锻炼病情变异记录无有原因:无有原因:无有原因:无有原因:护士签名    医师签名         时间住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)住院第天(术后第天)主要诊疗工作l切口换药、拆线l复查血常规、肝肾功能及血电解质l停用脱水药物l观察神经系统体征变化l神经系统查体对比手术前后症状、体征变化l汇总术后辅助检查结果l评估手术效果l确定患者可以出院l向患者交代出院注意事项、复查日期l向患者交代进一步的专科放疗和或化疗l通知出院处l开出院诊断书l完成出院记录重点医嘱长期医嘱:l二级护理l普食临时医嘱:l拆线l血常规l肝肾功能及血电解质长期医嘱:l二级护理l普食长期医嘱:l三级护理l普食临时医嘱:l出院通知l出院带药主要护理工作l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察手术切口敷料情况l遵医嘱给药并观察用药后反应l遵医嘱完成化验检查l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l协助患者功能锻炼l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察手术切口敷料情况l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l协助患者功能锻炼l观察患者一般状况l观察神经系统状况l观察手术切口敷料情况l预防并发症护理l进行心理护理及基础护理l进行出院指导l协助患者功能锻炼l完成出院指导l帮助患者办理出院手续l□完成护理记录病情变异记录无有原因:无有原因:无有原因:无有原因:护士签名    医师签名         

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