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病例讨论不明原因发热.doc

病例讨论不明原因发热

将浪漫爱情化作坚定的承诺
2019-05-22 0人阅读 举报 0 0 0 暂无简介

简介:本文档为《病例讨论不明原因发热doc》,可适用于医药卫生领域

姓名李某某性别男年龄岁职业***籍贯江苏住院号入院日期:年月日主诉:反复发热天双下肢皮疹天现病史:入院前天受凉后出现发热咽部不适感体温最高达℃以午后及夜间为甚伴头晕无咳嗽、咯痰及潮热、盗汗不伴恶心、呕吐及腹痛腹泻无尿频尿痛无全身关节疼痛不伴胸痛及牙龈出血在当地医务所予以“扑热息痛”等药物口服后汗出体温下降未作特殊检查后上述症状反复体温波动在-℃之间院外曾用柴胡针、先锋Ⅴ、口服中西药(具体用量不详)等。天前在隆昌县人民医院住院治疗查各项生化指标均正常B超正常天前服中药后出现双下肢散在皮疹压之褪色无搔痒。发病以来体重下降斤左右。既往史及其他:“乙肝”及献血史平素易感冒发热从事缉毒工作无冶游史无吸毒史母亲死于“腰椎结核?”父亲死于“胰腺癌”。查体:TP次分R次分BPmmHg神清体瘦步入病房自动体位舌质红苔白厚腻脉滑数。巩膜无黄染浅表淋巴结不大咽部充血左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面扁桃体不大颈软气管居中甲状腺不大心肺(-)腹部无压痛肝脾不大双肾区无叩痛双下肢可见散在红色皮疹无触痛及搔痒双下肢不肿神经系统检查阴性。辅助检查:月日血常规WBC×LN,HbgL,PLT×L月日肝功、肾功、电解质、心肌酶、免疫球蛋白C,C正常乙肝“小三阳”二便常规均正常月日抗O、类风湿因子均阴性SRmmh月日自身抗体谱均阴性月日疟原虫阴性月日丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体均阴性月日X片、心电图均正常月日腹部B超未见异常月日颅脑及胸部CT未见明显异常月日血常规WBC×L,N,HbgL,PLT×L月日血培养:阴性月日血常规WBC×L,N,HBgL,PLT×L月日全身骨扫描:全身骨显像未见异常月日颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超阴性月日骨髓穿刺“感染骨髓炎?”(骨髓有核细胞增生活跃粒:红=:粒系增生明显占分叶核比例略高部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色偶见细小空泡红系增生占晚红比例略低成熟红细胞基本正常淋巴、单核系统大致正常浆细胞易见巨核细胞与血小板易见未见特殊细胞。)骨髓培养:七天无细菌生长月日结核抗体:阳性(金标法上海奥普公司试剂盒)月日ANCA结果待回治疗经过:抗感染:头孢他定静滴QD()头孢呋辛静滴QD()乳酸左氧氟沙星静滴QD()补液支持:肌苷静滴QD()中医药:按温病辨证体温波动于-℃之间体温波动曲线最高超过℃多次发现体温下午时最高不用退热药体温可自行下降。开始停用所有静脉用药。体温波动于-℃之间拟诊:肺外结核?感染后变态反应恶性淋巴瘤?讨论目的:明确诊断结合结核抗体阳性可否考虑肺外结核给予抗痨试疗?请各位多提宝贵意见不知患者对激素是否敏感?用激素体温下降是否明显?需考虑淋巴瘤是否能取到浅表淋巴结行淋巴结活检另外最好骨髓穿刺的同时能行骨髓活检。因为不能排除肺外结核故未用激素。患者发热时体温可自行下降。诊断中考虑了淋巴瘤查体及颈部腋窝腹股沟浅表淋巴结B超未发现异常胸部CT未见纵隔淋巴结可惜没腹部CT。没有行骨髓活检。该病例特点:、青壮年男性乙肝病史、反复午后发热双下肢皮疹体重下降、PE:咽部充血左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面双下肢可见散在红色皮疹无触痛及搔痒其他无特殊、WBC×L结核抗体:阳性骨髓穿刺骨髓有核细胞增生活跃粒:红=:粒系增生明显占分叶核比例略高部分细胞浆内颗粒粗大呈紫黑色偶见细小空泡红系增生占晚红比例略低成熟红细胞基本正常淋巴、单核系统大致正常浆细胞易见巨核细胞与血小板易见未见特殊细胞其他检查无特殊、抗感染治疗后效果不佳体温波动于-℃之间诊断:、结核。依据:青壮年男性乙肝病史反复午后发热双下肢皮疹体重下降结核抗体:阳性抗感染治疗后效果不佳现在体温波动于-℃之间。必要时建议经验性抗TB治疗停用中医药观察。、血液系统疾病:注意恶组和嗜血细胞综合征。依据:反复发热PE:咽部充血左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面双下肢可见散在红色皮疹骨髓穿刺结果。建议复查骨穿同时血涂片。、特殊病毒感染。发热咽部充血左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面双下肢可见散在红色皮疹其他无特殊体征。完善检查如肥达氏反应。建议将胸片和CT上传不能完全排除肺外结核左侧咽部隐窝可见一处白色溃疡面高度怀疑是结核引起的溃疡面可以做活检确诊。另外抗炎效果不佳结核抗体阳性也支持结核。当然还合并细菌感染血液常规和骨髓穿刺可支持。建议继续查痰涂片痰培养+药敏如体温大于度抽血培养+药敏。加大抗炎力度注意覆盖厌氧菌查PCTQ,白血病碱性磷酸酶C反应蛋白以确定是否发热与感染有关。继续复查骨穿及血涂片以排除血液系统疾病。可加用抗病毒药物试验治疗。谢谢各位大侠。我们请了上海华山医院的两位专家会诊。感染科意见:结核不考虑(原因是结核抗体的假阳性高无参考价值)考虑感染后变态反应建议短期激素治疗。不完全除外恶性淋巴瘤。风湿免疫科意见:肺外结核?建议抗痨试疗。我科暂未对患者进行特殊治疗。我查阅文献对结核抗体的临床价值争论较多基本持否定态度。我院采用的的是金标法上海奥普公司试剂检验科主任认为特异性和敏感性高。内科学(版)讲到:“患者无痰或痰菌阴性而需与其他疾病鉴别时用酶联免疫吸附试验检出血清中特异性抗体可能对肺外结核的诊断提供参考。”fgh友:患者入院后数天咽部隐窝白色溃疡面已愈合双下肢皮疹已逐渐消散。当时也考虑了伤寒但我们这儿已不做肥达氏反应。可考虑变应性亚败血症(成人still综合症)建议短期激素治疗。支持变应性亚败血症。变应性亚败血症(亚败)即斯蒂尔(Still)病是病因不明的疾病可能与感染性变态反应有关。起病急骤主要有长期持续或间歇性发热反复出现一过性皮疹游走性关节痛及淋巴结肿大肝脾肿大周围血白细胞明显增高核左移血沉增快血培养阴性抗生素治疗无效皮质类固醇激素能使症状缓解但减量或停用激素时症状常可复发。。本病多见于年轻人以儿童为多见。病因病因不明可能与感染所致变态反应有关HLAB、HLAB、DR人群发病率增高。诊断本病诊断主要依据临床特点由于本病尚无特异性诊断方法只有排除其它疾病后才能肯定诊断。本病常应与败血症、风湿热、淋巴瘤、系统性红斑狼疮、皮肌炎、类风湿性关节炎少年类风湿关节炎等疾病相鉴别。(一)临床表现、发热:常呈弛张热骤升骤降日内可有次高峰可伴畏寒、寒颤、乏力等全身症状热退后活动自如。、皮疹:为一过性高热时出现热退后消失常呈红斑样或橙红色斑丘疹也可出现多形性等皮疹。、关节炎或关节痛:表现为多关节或单关节炎发热时重热退后减轻或缓解。、肝、脾和淋巴结肿大淋巴洁活检多为反应性增生或慢性非特异性炎症。、其他:约患者咽痛浆膜炎(心包炎、胸膜炎)。(二)实验室检查、白细胞计数增高甚至出现类白血病反应核左移。轻中度贫血。、血沉明显增快。、高丙球蛋白血症C反应蛋白增高。、血清抗核抗体、类风湿因子阴性。、血细菌培养阴性。、骨髓象常提示感染等骨髓象。(三)诊断标准年日本成人Still病研究委员会诊断标准:、主要指标:①发热≥℃并持续周以上。②关节痛持续周以上。③典型皮疹。④白细胞增高≥×L包括N≥。、次要指标:①咽痛。②淋巴结和(或)脾大。③肝功异常。④RF()和ANA()。、排除:①感染性疾病(尤其是败血症和传染性单核细胞增多症)。②恶性肿瘤(尤其是恶性淋巴瘤、白血病)。③其他风湿病。以上指标中符合项或更多且其中有项以上为主要指标就可诊断Still病。如何治疗:治疗、糖皮质激素:泼尼松mg(kg·d)症状改善后逐渐减量总疗程不宜超过个月。减量过程中可加用非甾体类药物巩固疗效。疗效不佳时可采用大剂量甲基泼尼松龙冲击治疗。、非甾体类抗炎药:如萘普生、消炎痛等。、慢作用抗风湿药:病情长期控制不佳糖皮质激素疗效不好近年来也有人应用细胞毒类等其他药物治疗但效果却不尽人意如甲氨蝶呤、瑞得、青霉胺、柳氮磺胺吡啶及雷公藤多甙等。、中医对本病的认识一是认为本病属“温病”范畴。二是认为本病应归属“痹症”、“厉节风”的范畴。其临床分型也并非固定不变常常是热盛时处气营两燔之势热降之后呈气阴两虚之象故在治疗时必须顾及祛邪调正阴阳两方面。预后多数预后良好有自愈倾向极少数预后不良。变应性亚败血症本身也是一种排除诊断的疾病与感染性发热的主要区别在于找不到可很好解释发热的感染灶。至于结核抗体阳性并非结核确诊依据且存在假阳性和假阳性可能建议复查。该患者从出院至今未用特殊药物体温已经恢复正常除自觉轻微乏力外余无特殊。我科一直在随访。

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