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入 院 记 录
姓 名 : 王德平 出 生 地 :山 东 济 南
性 别 :男 职 业 : 农 民
龄 :56岁 入院日期 :2012-12-26,9:00 年
婚 姻 :已 婚 记录日期 : 2012-12-26,10:30
民 族 :汉 族 病史陈述者:患者本人
主 诉:左面部麻木，言语不清4天。
现病史: 患者于4天前傍晚无明显诱因出现左面部麻木，进而出现言语不清，
无肢体活动不灵，无左颏部酸胀感，未予重视，一天前自觉病情加重，到电力中
心医院就诊，MR示多发脑缺血灶、梗死灶，副鼻窦炎。为方便治疗来我院就诊，
门诊以“脑梗死、高血压病、副鼻窦炎”收入院。患者自患病以来，饮食尚
可，睡眠一般，大小便正常，饮食无明显变化。
既往史:既往患高血压5年，否认肝炎、结核等病史。预防接种史不详。无
外伤、手术史，无输血史及食物、药物过敏史。
个人史:生于济南，无长期外地居住史。无毒物接触史，吸烟15年，40只/
日,已戒除12年，饮酒 20余年，约500ml/日，已戒除1年。生有两女，均健康，
婚姻家庭关系和睦。
家族史:父母健在，父亲患有小脑萎缩。否认家族中有传染病、遗传病史及肿瘤
病史。
体 格 检 查
T 36.? P 64次/分 R 16 次/分 BP 130/ 90mmHg
患者中年男性，一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自主体位，
查体合作。巩膜及皮肤未见黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无异常，眼睑无浮肿， 双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射存在。左侧鼻唇沟变浅，口角略下垂 ，口唇 无紫绀，伸舌稍右偏，咽部无充血，扁桃腺未见明显肿大，耳鼻无异常发现，颈软， 无抵抗感，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未 闻及干湿性啰音。心率 64次/分，律规整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹膨隆， 全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，右上腹见一3×4cm大小疤痕，肝肾区无 叩击痛，肠鸣音正常。直肠肛门未查，脊柱四肢无异常，双侧肢体肌力v级。左侧 肌力较右侧稍低，腹壁反射，肱二头肌，肱三头肌，膝腱反射，跟腱反射正常。巴 彬斯基征(—)，腹膜刺激征阴性。
辅 助 检 查
检 查 日 期 项 目 结 果
92012-12-24 血常规 白细胞 5.7×10/L 红细胞5.4血小
9板 239×10/L 血红蛋白 169mmol/L
同 上 颅 脑 MR 多发 脑缺血灶、梗死灶。
同 上 彩色多普勒 右颈总动脉粥样硬化斑块形成。
初步诊断:
(1)脑梗死
(2)高血压
(3)副鼻窦炎
浙公网安备 33021202002483