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查体考评评分标准.doc

查体考评评分标准

伤心的时候就哭吧_
2019-05-22 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《查体考评评分标准doc》,可适用于医药卫生领域

体格检查考核评分标准一般情况查体准备物品(体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等),物品准备齐备。自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫是您的主管大夫,我现在要给您做一个一般情况查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,谢谢您的合作。戴帽子、口罩。六步洗手法洗手。观察患者的发育、营养、面容、表情、意识、体型、体位等一般状态。(该患者发育正常、营养良好、无急、慢性病容、表情自然、意识清楚、正力体型、自主体位)测体温,min(注意将水银柱甩至℃以下,腋窝汗擦干,水银球夹于腋窝紧贴皮肤)。触诊桡动脉至少秒,计算每分钟桡动脉搏动次数,注意桡动脉搏动的节律、强弱、波形。(该患者桡动脉搏动xx次分,节律规整、无脉搏增强、减弱,波形正常,无水冲脉、交替脉、奇脉等异常脉搏)双手同时触诊双侧桡动脉,检查其对称性(该患者双侧桡动脉搏动对称)计数呼吸频率至少秒,观察患者胸廓起伏,计算每分钟呼吸次数,注意呼吸的节律及其深度。(该患者呼吸频率xx次分,节律规整、深度一致,无浅快、深长、深快呼吸)测右上肢血压(测血压前注意让患者在安静环境下休息分钟,先打开血压计开关,检查水银柱液面与点是否平齐。病人右上肢裸露,伸直并外展°,使肘部与心脏处于同一水平,袖带紧贴皮肤缠于上臂,下缘在肘横纹上cm,袖带不宜过紧、过松,以能塞进指为宜。袖带中央位于肱动脉表面,袖带气囊胶管要避开肱动脉。在肘窝肱二头肌腱内侧触及肱动脉搏动,听诊器体件置于动脉搏动上,匀速向袖带内充气,边充气边听诊,待动脉搏动声音消失,再升高mmHg,缓慢放气,双眼平视水银柱表面,听到第一个搏动声为收缩压,继续下降声音突然变的低沉直至消失的血压值为舒张压。间隔分钟同样方法再测定一次,记录血压值,如次测得结果收缩压、舒张压相差mmHg以上,应再测量一次,取次测量的平均值为测量结果)。(该患者血压为xxmmHg)取出体温表,记录读数。(该患者体温℃)注意保护。头颈部查体准备物品(听诊器、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等),物品准备齐备。自我介绍(站于病人右侧)戴帽子、口罩。六步洗手法洗手。㈠头部:①头颅大小、外形无畸形、有无异常运动:(该患者头颅大小正常,外形无畸形,无异常运动)。②头发:浓密,分布均匀,无脱发。③头皮:色泽正常,无头屑、头癣、外伤、血肿等。④触诊头颅:(每个部位),(该患者头颅无压痛、包块,无异常隆起、凹陷)。㈡眼部:①观察双侧眉毛分布均匀,无脱落,无倒睫。②观察双眼睑对称,无水肿及上睑下垂,无闭合障碍。③观察双眼眼球外形正常,无凸出、凹陷,无震颤。④观察角膜透明,无溃疡、云翳、白斑。⑤近视力表分别查左、右眼视力(视力表放于眼前cm处)⑥检查下睑结膜、球结膜及巩膜(向上看),(该患者下睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血,无发黄、水肿,巩膜未见黄染)⑦检查泪囊无异常分泌物⑧检查上睑结膜、球结膜、巩膜(向下看,翻转眼睑)。(该患者上睑结膜、球结膜无苍白、充血、出血,无发黄、水肿,巩膜未见黄染)⑨检查面神经运动功能(皱额、闭目),判断面神经上支的运动功能。(该患者额纹对称,用力分开上眼睑,闭目正常)⑩检查眼球运动让患者头固定,眼球随我的手指方向移动(手指在眼前~cm),按左、左上、左下、右、右上、右下观察眼球运动(该患者眼球运动无异常)。检查双侧瞳孔等大等园,直径约mm,检查直接对光反射、间接对光反射(该患者双侧瞳孔直接对光反射、间接对光反射灵敏)。检查集合反射让患者头固定,眼睛盯着我的手指不要动,(手指由米外逐渐移至眼前cm左右,双眼内聚、瞳孔缩小)(集合反射正常)。(三)耳:①观察双侧外耳及耳后(无皮损、结节、瘘管、红肿)②触诊双侧外耳及耳后(无畸形、压痛)③观察外耳道用手将耳廓向上、向后牵拉,观察外耳道皮肤(无红肿、疖肿,无异常无分泌物)。④触摸乳突(双侧乳突无压痛)⑤触诊颞颌关节及其运动让受检者反复张口,触到颞颌关节(双侧颞颌关节运动对称)。⑥分别检查双耳听力请受检者一手掩耳、闭目,听到声音用手指示(双手摩擦由m以外逐渐移近至耳部,直到听到声音,比较两耳听力或与自己听力比较判断有无听力障碍)。(该患者听力正常)(四)鼻:①观察外鼻(无畸形,无鼻翼煽动,局部皮肤无红斑、色素沉着)②触诊外鼻(无压痛、肿胀、畸形)③观察鼻前庭、鼻中隔(鼻中隔无偏曲,无穿孔,鼻腔无出血、阻塞及异常分泌物)④分别检查左右鼻道通气状态(鼻通气畅)⑤分别检查上颌窦、额窦、筛窦(无肿胀、压痛、叩痛)(五)口腔:①观察口唇(口唇色泽红润,无苍白、发绀、皲裂、疱疹)②借助压舌板观察颊粘膜(颊粘膜无溃疡、白斑、出血点,腮腺导管口无肿胀、异常分泌物)③牙齿(排列整齐,无龋齿、缺齿、义齿、残根)④牙龈(无红肿、出血、溢脓,无色素沉着)。⑤舌质正常,舌苔薄白。⑥上腭(无溃疡、白斑、出血点)⑦观察口底,(让患者舌尖上翘,顶到上腭上)(口底无溃疡、血肿)。⑧检查口咽部及扁桃体(让患者口张大,发啊音),(该患者悬雍垂居中,软腭活动正常,咽后壁无充血、无淋巴滤泡增生,扁桃体未见肿大)⑨检查舌下神经(让患者张口伸舌)(该患者伸舌居中,无偏斜,无舌肌萎缩、舌肌震颤)。⑩检查面神经运动功能:(让患者露齿、鼓腮、吹口哨),(对侧对称,无口角歪斜及漏气)。检查三叉神经运动支:(双手置于双侧咀嚼肌,让患者咬紧牙齿、咀嚼东西,观察肌力)。(双侧咀嚼肌肌力对称,肌力正常)检查三叉神经感觉支:(让患者闭目,轻刺前额、面部、下颌,观察痛觉反应)。(双侧痛觉反应一致,无感觉过敏及减退)(六)暴露颈部:①观察颈部外形、皮肤,颈静脉充盈及颈动脉搏动情况(该患者颈部对称,皮肤未见溃疡、红肿、瘢痕、色素沉着,未见异常肿块,未见颈静脉怒张及颈静脉搏动,颈动脉搏动正常,无增强、减弱)。②检查颈椎屈曲及左右活动情况,(除去枕头,颈部屈曲,左右活动)(颈部无抵抗感,活动自如)。③检查副神经(耸肩及对抗头部旋转)。(副神经功能正常)④触诊淋巴结(耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结)(各组淋巴结未触及肿大)⑤触诊甲状软骨,(做吞咽动作)(甲状软骨无触痛、移动度正常)。⑥触诊甲状腺峡部(用拇指由胸部上切迹向上触摸),(做吞咽动作)(甲状腺峡部未触及肿大)。⑦触诊甲状腺侧叶(做吞咽动作)(甲状腺侧叶未触肿大、结节)。⑧分别触诊左右颈动脉,(颈动脉搏动正常,无增强、减弱)。⑨触诊气管位置,(气管居中)。⑩听诊颈部颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺有无血管杂音。(颈动脉、锁骨上动脉、甲状腺未闻及血管杂音)四肢查体准备物品(听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等),物品准备齐备。自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个头颈部查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢。戴帽子、口罩。六步洗手法洗手。上肢①正确暴露上肢②观察双上肢皮肤、关节等:(该患者双上肢对称,长度一致,周径等粗,皮肤色泽正常,皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着,肌肉匀称、无萎缩,关节无红肿、畸形、强直)③观察双手及指甲:(无杵状指、紫绀及肝掌)④毛细血管搏动征:(轻压患者指甲末端,无红白交替现象)。(毛细血管搏动征阴性)⑤指关节:①触诊指间关节及掌指关节:(依次按压各关节)各关节无红肿、压痛、畸形。②检查指关节运动:(展开手指,弯曲成爪状,握拳,拇指对掌运动)。(双侧指关节运动正常)③检查上肢远端肌力:(握紧两手指,用力回抽,对比两侧肌力),(双上肢远端肌力对称,肌力Ⅴ级)。⑥腕关节:①触诊腕关节:(无红肿、压痛、畸形)②检查腕关节运动:(腕关节背伸、掌屈或合掌、背伸、掌屈)。(双腕关节运动正常)⑦肘关节①触诊双肘鹰嘴和肱骨髁状突:(无红肿、压痛、畸形)②触诊滑车上淋巴结:(肱骨内髁上方~cm,上臂内侧肌沟内,自上而下滑动触摸)(双侧滑车上淋巴结未触及肿大)③检查肘关节运动:(屈肘、伸肘、旋前、旋后)。(双肘关节运动正常)④检查屈肘、伸肘肌力。(用力向回拉、用力向外推)(双侧屈肘、伸肘肌力对称,肌力Ⅴ级)⑧暴露肩部:肩关节①视诊肩关节:(外形对称,无畸形,无倾斜,皮肤无红肿、溃疡、瘢痕及色素沉着)②触诊肩关节及周围:(关节无红肿、压痛、畸形,肌肉无萎缩)③检查肩关节运动:(双手触及对侧耳朵,检查肩关节前曲、外展及外旋运动)(肩关节运动正常)⑨检查上肢触觉(或痛觉):(让患者闭眼,双手臂、前臂、上臂轻刺反应,双侧对比,上下对比疼痛程度)。(双上肢痛觉反应一致,无感觉过敏及减退)⑩反射:①肱二头肌反射:(前臂有无屈曲)(肱二头肌反射正常,无增强、减弱)②肱三头肌反射:(前臂有无伸展)(肱二头肌反射正常,无增强、减弱)③桡骨骨膜反射:(前臂有无屈肘、旋前动作)(桡骨骨膜反射正常,无增强、减弱)④Hoffmann征:(四指掌屈反应)(阴性)下肢:正确暴露下肢,(盖好腹部、会阴部),观察双下肢外形、皮肤、趾甲等:(该患者双下肢对称,长度一致,周径等粗,皮肤色泽正常,皮肤无红肿、溃疡、瘢痕、色素沉着及静脉曲张,肌肉匀称、无萎缩,关节无红肿、畸形、强直,趾甲齐整,无杆指趾、紫绀)腹股沟①触诊腹股沟区:(未触及肿块、疝等)②触诊腹股沟淋巴结横组③触诊腹股沟淋巴结纵组(未触及腹股沟淋巴结肿大)④触诊股动脉搏动,必要时听诊(髂前上棘、耻骨联合中点触摸股动脉搏动,注意双侧对比)。(双侧颈动脉搏动一致,无增强、减弱)。髋关节①髋关节屈曲、内旋、外旋运动:(双髋关节运动正常)②检查双下肢近端肌力:(屈髋、伸膝,对抗阻力,双侧对比)(双下肢近端肌力对称,肌力Ⅴ级)膝关节①触诊膝关节:前、后及两侧,(双膝关节无红肿、压痛、畸形)②检查浮髌试验:(怀疑关节腔内有积液)(浮髌试验阴性)③检查膝关节屈曲运动(屈膝,观察其运动范围),(双膝关节运动正常)④检查髌阵挛(股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动)(髌阵挛阴性)踝关节①触诊踝关节及跟腱前、后、及跟腱两侧,(双踝关节无红肿、压痛、畸形)②检查胫前内侧有无凹陷性水肿,(深压秒),(胫前内侧无凹陷性水肿)③触诊双足背动脉(双足背动脉搏动对称,无增强及减弱)④检查踝关节背屈、跖屈运动,(双足背屈、跖屈)(双踝关节背屈、跖屈运动正常)⑤检查双足背屈,跖屈肌力(双足背屈、跖屈,抵抗阻力)(双足背屈、跖屈肌力对称,肌力Ⅴ级)⑥检查踝关节、内翻、外翻运动(双踝关节、内翻、外翻运动正常)⑦检查屈趾、伸趾运动:(双足不动、仅足趾向上,向下做伸趾、屈趾运动)(双足屈趾、伸趾运动正常)检查下肢触觉(或痛觉)①痛觉(让患者闭眼,双下肢上、中、下部轻刺反应,双侧对比,上下对比疼痛程度)。(双下肢痛觉反应一致,无感觉过敏及减退)②位置觉:(示范何为足趾向上、向下,闭目夹住足趾,说出足趾位置)(位置觉正常)反射①检查膝腱反射(小腿伸展)(膝腱反射正常,无增强、减弱)②检查跟腱反射(足向跖面屈曲)③踝阵挛(足部交替性屈伸动作)(踝阵挛阴性)病理征①Babinski征:(拇指背伸,四指呈扇形展开)(阴性)②Oppenheim征:(拇指背伸,四指呈扇形展开)(阴性)③Gordon征:(拇指背伸,四指呈扇形展开)(阴性)脑膜刺激征①Kernig征:(正常膝关节可伸达°)(伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛)(阴性)②Brudzinskin征:(双髋与膝关节同时屈曲为阳性)(阴性)Lasegue征:(正常可达°,若抬高不足°,且伴有下肢后侧放射性疼痛为阳性)(阴性)指鼻试验(睁眼、闭眼)(受检者站立,上肢伸直平举,手指指鼻尖,先慢后快,注意运动是否协调及双侧对比。闭眼重复上述动作)。(指鼻试验(睁眼、闭眼准确)检查双手快速轮替运动(快速旋前、旋后动作、观察拮抗剂肌群协调情况)(双手快速轮替运动正常)胸部查体准备物品(听诊器、电筒、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等)物品准备齐备。自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个胸部查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢您的合作。戴帽子、口罩。六步洗手法洗手。暴露胸部皮肤、保护腹部搓双手胸部视诊:①皮肤:无黄染、皮疹、出血点,无瘀点、瘀斑、色素沉着。无腹壁静脉曲张、蜘蛛痣,无水肿,瘢痕。②胸廓:对称,无畸形,外形呈椭圆形,未见桶状胸及局陷性隆起,肋间隙无膨隆、凹陷。③呼吸运动:均匀一致。节律规整,呈腹式呼吸。④呼吸动度:一致。⑤乳房:正常男性不明显,乳头位于锁骨中线第肋间位置。(若为女性应注意乳房是否对称,皮肤有无红肿,溃疡、瘘管,有无瘢痕、色素沉着,有无桔皮样变、静脉曲张,有无乳头回缩及乳头溢液,乳晕有无扩大及色素沉着异常)⑥腋窝及锁骨上:皮肤无红肿、溃疡、瘘管,无瘢痕、包块胸部触诊:①触诊左右乳房(四个象限及乳头)触诊男性乳房有无压痛、结节、包块、乳腺增生。女性注意乳房弹性、有无压痛、硬结、包块,乳头有无溢液。②用右手触诊左腋窝淋巴结,用左手触诊右腋窝淋巴结顶后内前外(双侧腋窝淋巴结未触及肿大)③触诊胸壁无压痛、皮下气肿、捻发音、无异常运动及骨折感。④胸廓扩张度,深吸气(双侧胸廓扩张度一致)⑤语音震颤发“yi”音,(双侧语音震颤一致,无增强、减弱)⑥胸膜摩擦感深吸气,吸气末,皮革摩擦感觉(双侧未触及胸膜摩擦感)胸部叩诊:①叩诊肺尖:斜方肌前缘中点,向外、向内,清浊,正常cm②叩诊前胸部:沿肋间逐次叩诊,由外向内,由上向下,左右对比,弓字走形。注意叩诊音变化,有无异常叩诊音。肺部正常叩诊为清音。③叩诊肺下界沿右侧锁骨中线、左腋中线、右腋中线平静呼吸时由上向下叩诊,由清音变为实音即为肺下界,正常分别在第、、肋间。胸部听诊:①肺尖、前胸、侧胸听诊,沿双锁骨中线、腋前、腋中线共个点,听诊个呼吸周期,左右对比,上下对比,注意有无异常呼吸音及干、湿性罗音。(听诊该患者双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗音)②胸膜摩擦音前下侧胸壁,深吸气(双侧未闻及胸膜摩擦音)③语音共振发“yi”音,听诊个点(双侧语音共振一致,无增强、减弱)心脏:视诊:①视诊心尖搏动位置、范围、强度:(蹲下看)约在第肋间左锁骨中线内cm处,范围约cm②心前区未见异常隆起及异常搏动触诊:①心尖搏动位置(心前区先用小鱼际肌,再用示、中指指腹触诊)心尖搏动位于第肋间左锁骨中线内cm处,范围约cm,无异常搏动。②心前区震颤(未触及心前区震颤)③心包摩擦感胸骨左缘肋间呼气末触到皮革摩擦感觉(未触及心包摩擦感)叩诊心界:依次标记、测量。听诊:①心尖区听诊心率分钟,②依次听诊二尖瓣、肺动脉瓣、主动脉瓣、主动脉瓣第二听诊区,三尖瓣区注意心率次数、节律、心音,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、强度、心动周期中的时相、有无传导、与呼吸、运动、体位关系)背部:受检者坐起,充分暴露背部,保护前胸及腹部皮肤视诊:①皮肤:无黄染、皮疹、出血点,无瘀点、瘀斑、色素沉着,无静脉曲张、瘢痕。②胸廓:对称、无畸形③呼吸运动:均匀一致④呼吸动度:一致⑤脊柱:无侧弯,无畸形触诊:①胸壁:无压痛、皮下气肿②胸廓扩张度:(双手置于背部约第肋骨水平,拇指与中线平行,将两侧皮肤向中线轻推,)深吸气观察双手动度是否一致(双侧胸廓扩张度一致)③语音震颤肩胛间区,肩胛下区,发“yi”音,(双侧语音震颤一致,无增强、减弱)④胸膜摩擦感深吸气,吸气末,皮革摩擦感觉(双侧未触及胸膜摩擦感)叩诊:①肩胛间区肩胛下区②肺下界及肺下界活动度听诊:①呼吸音肩胛间区肩胛下区②胸膜摩擦音③语音共振脊柱:、有无畸形、侧弯、直、间接叩击有无叩痛、肋脊、肋腰点压痛、肾区叩痛腹部查体准备物品(体温计、听诊器、血压计、视力表、电筒、压舌板、棉签、牙签、叩诊锤、软尺、直尺、记号笔等)物品准备齐备。自我介绍(站于病人右侧):您好,我叫魏益群,主治医师,是您的主管大夫,我现在要给您做一个胸部查体,请您配合一下,如在查体过程中有什么不适,请及时告知我,查体的目的主要是了解您有什么阳性体征,来帮助我们诊断您的疾病,谢谢您的合作。戴帽子、口罩。六步洗手法洗手。、搓手、暴露腹部皮肤、保护胸部、双腿弯曲、放松腹部、双上肢置于躯干两侧、视诊:①腹部外形:(蹲下平视)腹部平坦,无膨隆、凹陷②呼吸运动:呈腹式呼吸,无增强、减弱③腹壁静脉曲张:未见④胃肠型,蠕动波:未见⑤皮肤:(无黄染、皮疹、出血点,无瘀点、瘀斑、色素沉着,无腹壁静脉曲张、蜘蛛痣,无水肿,瘢痕)⑥脐及腹股沟:未见异常⑦体毛分布:未见异常听诊:①右下腹肠鸣音:(分钟,注意有无增强、减弱、亢进,有无金属调及肠鸣音消失)②血管杂音③摩擦音:肝、脾、腹膜炎时腹部有无摩擦音叩诊:①叩诊全腹以左下腹开始右下腹脐,正常叩诊呈鼓音②肝脏叩诊肝上界右锁中线:向下,清音浊音(肝右叶肝相对浊音界)向下,清音实音(肝右叶绝对浊音界)右腋中线:向下,清音浊音(肝右叶相对浊音界)肝下界右锁中线:由右下腹向上,鼓音浊音(肝右叶肝下界)右前正中线:鼓音浊音(肝左叶肝下界)肝区叩击痛③脾叩诊、脾区叩击痛左腋中线,肋间叩浊,不超过腋前线④胃泡鼓音区叩诊肺下缘,胃泡区叩诊呈鼓音⑤叩诊移动性浊音⑥膀胱叩诊正常膀胱排空无浊音触诊:①右下腹浅触诊(触诊腹壁紧张度:腹壁柔软压痛、反跳痛:无麦氏点处有无压痛、反跳痛:无)②左下腹浅触诊压痛、反跳痛:无腹部包块:(部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度)(未触及)③训练患者加深的腹式呼吸次④肝:右锁中线单手法触诊肝脏(右髂窝开始)右锁中线双手法触诊肝脏前正中线双手法触诊肝脏(脐开始)(注意肝脏大小、质地、表面、边缘、压痛、搏动、摩擦感及震颤)⑤肝颈回流征(压腹部秒,注意颈静脉怒张的情况)⑥胆囊Murphy征深吸气⑦脾触诊(自脐平面开始)⑧若未能触及脾脏,瞩受检者右侧卧位,双腿屈曲,再触诊脾脏⑨双肾触诊(左手托起右腰部,右手平放于右上腹,手指与肋缘平行,患者深吸气时双手加触肾脏,感知其肾下极及其大小、表面情况)季肋点压痛上输尿管点压痛下输尿管点压痛⑩膀胱触诊单手滑行,脐耻骨方向触诊液波震颤振水音腹壁触觉或痛觉腹壁反射

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