上消化道出血临床路径
(县级医院版)
一、上消化道出血临床路径
标准
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住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为上消化道出血(ICD-10:K92.204)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.有呕血和/或黑便。
2.有心悸、恶心、软弱无力或眩晕、昏厥和休克等失血性周围循环衰竭、贫血、氮质血症及发热
表
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现。
3.胃镜检查确诊为上消化道出血,且仅需药物治疗者。
(三)治疗
方案
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的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52),《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)》(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。
1.一般治疗:卧床休息及维持生命体征平稳,必要时输血补充血容量。
2.应用各种止血药物、抑酸药物、保护胃粘膜药物。
3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。
(四)标准住院日为7-10日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.204上消化道出血疾病编码。
2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:抗核抗体、ANCA等自身抗体检查;DIC相关检查;感染性疾病筛查(需输血患者)等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度,嘱禁饮食、卧床休息并严密监测患者的生命体征,必要时通知病危。
2.建立快速静脉通道,补充血容量。
3.对有活动性出血或出血量较大的患者,必要时应置入胃管进行胃内冷开水降温及正肾素的血管收缩治疗。
4.输血指征:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。
5.抑酸药物:
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。
(3)维生素C、维生素B6促进粘膜修复及止吐药物的应用。
6.生长抑素、垂体后叶素:必要时选用。
7.必要时可以选用止血药;中医中药治疗。
8.内镜检查:
(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后24–48小时内进行。
(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
(八)出院标准。
经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。
1.生命体征平稳,尿量正常。
2.恢复饮食,无再出血表现。
(九)变异及原因
分析
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。
1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。
2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。
3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。
4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。
5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。
(十)参考费用标准:4000-7000元。
二、上消化道出血临床路径表单
适用对象:第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:K92.204)
患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号:
住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7–10日
日期
住院第1天
住院第2天
主
要
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 安排入院常规检查
□ 上级医师查房及病情评估
□ 根据病情决定是否输血
□ 签署输血、内镜和抢救同意书
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□ 上级医师查房
□ 完成入院检查
□ 根据病情决定是否输血
□ 完成上级医师查房记录等病历书写
□ 完成内镜检查,必要时内镜下止血
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重/病危
□ 禁食水,记出入量
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血
□ 肝肾功能、电解质、凝血功能
□ 输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)
□ 胸部X线检查、心电图、腹部超声
□ 胃镜检查前感染筛查项目
□ 止血药(必要时)
□ 输血医嘱(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 吸氧(必要时)
□ 保留胃管记量(必要时)
□ 建立静脉通路,必要时插中心静脉导管,监测中心静脉压(必要时)
□ 血气分析(必要时)
□ 吸氧(必要时)
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 一级/特级护理
□ 病重
□ 禁食水,记出入量
□ 静脉输液(方案视患者情况而定)
□ 静脉抑酸药
临时医嘱:
□ 止血药(必要时)
□ 吸氧(必要时)
□ 监测血色素变化
□ 输血医嘱(必要时)
□ 保留胃管记量(必要时)
□ 心电监护(必要时)
□ 监测中心静脉(必要时)
□ 胃镜检查,必要时内镜下止血
主要
护理
工作
□ 介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
日期
住院第3–9天
住院第4-10天
(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程
□ 观察有无胃镜检查并发症
□ 上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案
□ 住院医师完成病程记录
□ 决定能否拔除胃管,允许患者进流食
□ 继续监测重要脏器功能
□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程
□ 上级医师查房,明确是否出院
□ 通知患者及其家属今天出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书
□ 向患者及其家属交待出院后注意事项
□ 将出院小结及出院证明书交患者或其家属
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 内科护理常规
□ 二级/一级/特级护理
□ 抑酸药
□ 既往用药
□ 开始进流食(出血已止者)
□ 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)
临时医嘱:
□ 针对上消化道出血的病因治疗(必要时)
□ 止血药(必要时)
□ 根据病情,酌情复查血常规
□ 记24小时出入量
□ 上腹部CT(必要时)
□ 吸氧(必要时)
出院医嘱:
□ 出院带药
主要
护理
工作
□ 观察患者病情变化
□ 心理与生活护理
□ 指导患者饮食
□ 帮助患者办理出院手续、交费等事项
病情
变异
记录
□无 □有,原因:
1.
2.
□无 □有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
十二指肠溃疡出血临床路径
(县级医院2012年版)
一、十二指肠溃疡出血临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为十二指肠溃疡出血(ICD-10:K26.001/K26.401)。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。
1.慢性、周期性、规律性上腹疼痛。
2.有呕血和/或黑便。
3.胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血且仅需药物治疗者。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)》(中华消化内镜杂志,2009,26(9):449–52)等。
1.维持生命体征平稳。
2.选择各种止血药物及抗溃疡药物治疗。
3.本临床路径治疗方案不包括内镜止血、介入或手术止血等治疗措施。
(四)标准住院日为7–8天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10:K26.001/K26.401十二指肠溃疡出血疾病编码。
2.已经通过胃镜检查确诊为十二指肠溃疡出血,仅用药物治疗的患者。
3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝功能、肾功能、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)胃镜检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:腹部CT(增强);血型、输血前检查(需要输血患者);幽门螺旋杆菌检测。
(七)治疗方案和药物选择。
1.建立快速静脉通道,补充晶体液(生理盐水、葡萄糖、等渗液),出血量较大的患者可适当补充胶体液(血浆、血浆代用品)。
2.必要时置入胃管、心电监护。
3.下列患者应考虑输血治疗:
(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg;
(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽;
(3)心率>120次/分。
4.抑酸药物。
(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。
(2)H2受体拮抗剂(H2RA)类药物仅用于出血量不大,病情稳定的患者。
(3)必要时生长抑素及其类似物静脉输入。
5.内镜检查。
(1)经过积极内科治疗72小时仍有活动性出血者,根据病情复查胃镜,必要时转入其他相应路径。
(2)积极纠正循环衰竭,为内镜检查创造条件,检查过程中应酌情监测心电、血压和血氧饱和度。
6.住院期间止血后处理。
(1)幽门螺杆菌感染者应抗幽门螺杆菌治疗。
(2)血止后24–48小时可逐步恢复进食。
7.出院后处理。
(1)所有患者服用标准剂量质子泵抑制剂达6–8周,或H2受体阻断剂8周。