述评_再论心电向量图临床应用的价值及现状 pdf

述评_再论心电向量图临床应用的价值及现状 pdf 临床心电学杂志2009年4月第18卷第2期虽然早在1920年就已对心电向量图VCG有了初步认识但其临床应用应以1956年Frank导联体系提出之后此后在全球曾有一度辉煌阶段因为在此阶段无创检查尚不发达。此阶段美国出版多部VCG专著日本和欧美均生产甚佳的记录仪。在我国七十年代之后VCG临床应用也可谓遍地开花有我国自己生产的仪器和专著1。世界上最权威的VCG专家美国Cincinnati大学的Te-ChuanChou教授在1986年专文论述:“什么情况下VCG比ECG优越”2他总结世界上VCG应用30年的经验认为VCG诊断心房肥大、右室肥厚要比ECG可靠诊断心肌梗死MI尤其是下壁MI或在伴有LBBB或左前分支阻滞时VCG无疑优于ECG。在心室预激的诊断和旁路的定位方面VCG也有帮助。在心室复极异常的某些情况下VCG可更明确。但在心腔增大、心肌缺血现有其他的无创检查可提供更多的信息以及由于经济效益的原因某些医院已不将VCG列为常规检查只在特殊情况下应用。还因为在心律失常的诊断方面目前VCG比不上ECG又由于近年来心血管影像学的进展VCG逐渐被淡化了。现在再回首应认识到没有VCG的知识要提高ECG的水平几乎是不可能 无法比拟的彩的。而且近年来VCG的记录仪也有了长足进步记录十分方便且有ECG色心室激动顺序图对研究心室激动程序甚有帮助对电生理研究和指导导管射频消融的定位等都甚有意义。VCG是矢量的能记录心脏激动瞬间电流的方向、大小和传导速度反映立体改变。ECG只能记录VCG投影的平面向量。近年最权威的ECG著作3介绍VCG在有些方面仍优于ECG诊断下壁、前间壁和后壁MI及MI合并束支与分支 观察PR间期和ST段更明确而VCG阻滞、心房肥大、右室肥厚等方面均有优势。ECG 观察T环更精确。1992年笔者曾经全面复习VCG临床应用的情心电向量图临床应用的再评价述评再论心电向量图临床应用的价值及现状何秉贤1.心电向量图在诊断心肌梗死中的优势王永权2.心电向量图诊断心肌缺血的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 及优势何秉贤3.心电向量图在宽QRS波鉴别诊断中的优势卢喜烈4.心电向量图在预激综合征诊断中的优势刘仁光5.心电向量图在室内阻滞诊断中的优势李中健6.心电向量图在左室肥厚诊断中的优势何红7.心电向量图在电轴左偏鉴别诊断中的优势姚丹【关键词】心电向量图心电图心肌梗死传导阻滞中图分类号R541.7R540.41文献标识码A文章编号1527229283-21述评再论心电向量图临床应用的价值及现状新疆医科大学第一医院何秉贤?专题笔谈?3??JClinElectrocardiol2009Apr.18No.2况4现予以重申和适当补充。VCG和ECG均为记录心脏电激动的方法原理是相同的但记录方法有所不同。VCG一般只能记录1个心动周期的电激动ECG则可记录一系列心搏的电激动。两种方法是相辅相成的VCG是解释EGG图形的理论基础两者结合可以提高心电学认识和诊断水平。VCG作为ECG诊断中的一种提高与补充这在国内外是公认的。1988年版的《希氏内科学》客观地认为VCG主要用于对ECG的教学对MI、心室内传导阻滞和心室肥厚的诊断优于ECG5。美国权威的《心脏病学》专章详细描述ECG和VCG的诊断标准和价值认为两者结合可提高诊断水平6。现就有关VCG临床应用的价值和现状作一简要的评述。一.心房异常现知有不少心房异常例如肥厚、扩大、退行性变、传导阻滞等有房颤发作而P波可能无特殊改变而VCG的P环有一定改变。ECG诊断左或右房肥大的可靠性是很成问题的。左房位于心脏后部ECG往往难以反映其改变而VCG能较准确地反映。例如Benchimol等报道1976连续观察21例二尖瓣病者并经心血管造影证实有左房增大左房肥大的诊断率ECG为43而VCG为86。右房肥大的诊断有研究 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 ChouTCHelmRA196520例ECG为肺型P波而其中10例VCG的P环反映左房肥大 这10例的临床情况确仅为左房病变。在100例连续的有肺型P波的患者中临床有右房肥大疾患者仅49例。因为ECG诊断心房肥大仅根据P波的电压、图形和额面电轴这是很不敏感的。用P波的宽度来诊断左房肥大既不敏感也难以与心房内传导阻滞区别。仅用P波宽度来诊断心房内传导阻滞同样也很不敏感3条心房内传导径路其中1条或2条有阻滞P波宽度仍可能正常。VCG则能较准确地反映这些情况。二.心室肥厚众所周知ECG诊断左室肥厚LVH主要依靠QRS波群的电压而这受许多因素的影响所以缺乏一个理想的诊断标准尤其在无P波和ST-T改变时诊断的可靠性就更低。VCG的诊断若仅有QRS环的电压改变其可靠性也不大但VCG能准确反映最大QRS向量的方位和QRS环的图形。结合继发性ST-T改变不仅诊断更为明确而且具有判断肥厚程度的作用。VCG对反映室间隔肥厚和左室后基底部肥厚也比ECG佳。右室肥厚RVH成人的右室电势被左室掩盖因而现行的诊断RVH的ECG标准对后天获得性心脏病变很不敏感7且有较高的假阳性有报道可达60RomanGTJr等1961。VCG对RVH的诊断不仅比ECG敏感而且可根据横面QRS环的转向诊断肥厚的程度与类型。Chou RVH达83而等报告97例房间隔缺损、二尖瓣狭窄及肺心病伴肺动脉高压者VCG诊断ECG仅为66ChouTC等1973。慢性阻塞性肺气肿所致的肺心病伴RVHECG不敏感VCG可反映向右后和右下的向量增大。二尖瓣狭窄患者的RVH其ECG诊断的敏感性仅27VCG为60两者特异性相似分别为96和98。但VCG的B型RVHCQRS环向前向量增大仍保持逆钟向旋转有较高假阳性正后壁MI和前向传导延缓 anteriorconductiondefect等情况也可呈此图形2。超声诊断心室肥大与心电学诊断的意义并不相同前者主要是形态后者还具有电生理的意义两者并不完全一致例如心肌病往往先有心电学改变而此时心脏超声可无改变冠心病有心肌缺血心电学已有明显异常心脏超声亦可能尚无改变。三.心肌梗死如果没有异常Q波ECG诊断MI较为困难尤其是在ECG电极难以反映出的部位例如正后壁和高侧壁。VCG诊断MI并不仅仅依靠起始向量的改变在QRS环的中部与后部也可有特征性改变例如出现蚀缺和突然改变转向。所以对于MI的诊断VCG优于ECG。根据尸检研究生前无心室内传导阻滞者ECG诊断MI的敏感性仅为5561GunnarRM等1967HoranLG等1971。急性MI的ECG正确诊断率可达7594LevineHIPhilipsE1951PatonBC1957WoodsTD等1963。但陈旧性MI可高达80ECG无特异表现LevineHDPhilipsE1951。ECG诊断MI前壁比其他部位敏感而内膜下MI、多部位MI和伴有LVH者ECG诊断就十分困难可不出现异常Q波。反之有异常Q波并不一定是MI所谓“假性MI”pseudoinfarction的图形可占异常Q波的1131GrunnarRM等1967HoranLG等l971。ECG诊断MI假阳性的情况是异常Q波仅位于V1V4或仅见于下壁导联可达46但若仅位于V5和V6或前壁与下壁导联均有则假阳性仅有4HoranLG等1971。有研究比较ECG与VCG诊断MI的情况在尸检证实的98例MIECG仅能诊断48例VCG为6384??临床心电学杂志2009年4月第18卷第2期例WolffL等1961。有不少类似的研究结果均相似。根据VCG的各种诊断标准诊断MI的敏感性为7794而ECG则为6670但VCG诊断MI也有331的假阳性GunnarRM等1970HugenholtzPG等l961StartJW等l9741976YoungE等19701968。对于下壁MI的诊断VCG无疑优于ECG。若起始向量开始不向上在下壁导联就不出现Q波ECG难以诊断8而VCG可以诊断YoungE等1970。Hurd等通过冠脉造影证实的146例下壁MIVCG能正确诊断的达90而ECG仅626。四.心室内传导阻滞左束支阻滞LBBB伴LVHECG很难诊断。而VCG可明确表现出传导阻滞的图形QRS电压比单纯阻滞和肥厚更高10。右束 支阻滞RBBB伴RVHECG诊断RVH很困难甚至是不可能的。RBBB时伴有RVH是很常见的尤其是慢性肺心病者。这两种情况并存时VCG诊断的敏感性和特异性均优于ECGBrohetCR等1978能反映出两种情况的图形。LBBB时伴RVHECG诊断几乎是不可能的因为RVH的图形全由LBBB所掩盖。VCG则不仅能表现出LBBB且可显示QRS环向右移11。MI常有心室内传导阻滞伴RBBB时若为前壁MI、下壁或侧壁MI其MI图形仍可显示出。因为在RBBB时QRS的起始向量无变化仍可表现MI。但在有的右室内传导阻滞时可能出现起始向量的变化表现有异常Q波而误诊为MI也可引起QRS的中部和终末向量向前移而误诊为正后壁MI这在VCG上两者的鉴别要比ECG明确。MI者向前的起始向量往往传导加快和T环对向正前。LBBB时由于起始向量的改变VCG与ECG诊断MI均有困难。据Scott报道196685例LBBB尸检证实有MI者其ECG表现以?、V5及V6导联?Q波0.04s为最可靠的表现而VCG则表现在横面上起始向量对向右及环呈顺钟向旋转这为最可靠的MI征Neuman1965另外还有向心支向右移VCG的表现往往比ECG明确。根据尸检研究在有LBBB时对MI的诊断多数均认为VCG优 MI的定位同样有困难。左前分支阻滞伴下壁MI两于ECGNeuman1965但此时VCG对 者对起始向量的影响互相对抗前者向下后者向上因而可掩盖将MI图形对齐。若ECG上无相应Q波诊断MI就有困难。VCG不仅根据起始向量来诊断起始向量向下QRS环的离心支呈顺钟向旋转或有明显凹面也可诊断。五.预激综合征不典型的预激综合征例如Mahaim型者PR间期不缩短但有δ波可表现为QRS波群增宽难以与束支阻滞区别。在VCG上预激表现出传导延缓的部分是在起始部而束支阻滞是在终末部。有作者认为VCG对向量的方位的定位比ECG明确可协助旁路的定位12。若为单支旁路其10ms向量向上高度提示Kent束位于中隔向下则高度提示位于游离壁。六.复极改变判断ST段偏移的程度和图形无疑ECG优于VCG。但反映T向量的变化则VCG优于ECG且比ECG敏感。VCG可表现出T环的方位、转向、转速和图形ECG只能反映方位和电压。例如横面T环由正常的逆钟向旋转变为顺钟向时有可能为心室肥厚、束支阻滞、或心肌缺血若T向量的方位未发生变化ECG就难以表现出。T环的离心支和回心支的转速变为一致长宽比例发生变化均可能为心肌缺血的表现这在ECG上就没有那么明确。还有报告T环的图形和转向与心室功能的关系比与肥厚的关系更密切13。七.其他VCG运动试验Talwa等研究认为无传导阻滞者运动表现空间最大R向量的幅度下降与冠心病之间有良好的相关性14。在伴LBBB的冠心病者运动也显示空间最大R向量减低或无变化并证实比核素心肌显像运动试验诊断冠心病的价值大因为运动核素试验假阳性率15也较高。VCG运动试验如表现为空间最大R向量减低或无变化则具有诊断意义这与ECG运动试验出现R波增高或无变化所谓Brody效应具有的诊断意义刚好相反值得进一步研究。国内外近年来有些单位仍坚持应用VCG与ECG结合作出许多成绩提高了临床和科研的水平。例如有应用VCG来评估肺动脉高压显然优于ECG16。应用动态VCG监测颈动脉内膜剥离时心脏的改变17。还有时间向量图诊断心律失常也有很好的前景。VCG是一门成熟的学科有学者认为临床ECG目前的应用进展是十分困难的若结合VCG就可有新的认识。随着记录仪器的改进与提高VCG一定会再度焕发青春为临床和科研作出重要的贡献。5??