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跟腱治疗.doc

跟腱治疗

熊万美
2019-06-21 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《跟腱治疗doc》,可适用于医药卫生领域

跟腱断裂诊断及手术治疗全网发布::发表者:陈华(访问人次:)一、发病机制:闭合性跟腱损伤,系踝在过伸位突然用力受伤,断裂多发生在跟腱止点上方~cm处。这与跟腱的解剖特点密切相关。①跟腱是人体最坚强、肥大的肌腱,长约cm,起自小腿中,止于跟骨结节中点。跟腱自上而下逐渐变窄增厚,在跟骨结节上方~cm为最窄。止点位于皮下,止点上方跟腱前、后面各有一滑囊衬垫。②跟腱周围无腱鞘,仅有疏松网状组织(腱周组织),腱周组织连接肌腱及其周围筋膜。其内的血管供给跟腱营养,跟腱背侧有~层润滑层,每层间有独自营养血管,层与层之间有血管通行踝关节活动时,层与层之间可有活动。③跟腱营养动脉分布显示,下段区域相对血供较少。跟腱中的血管数随年龄的增大而逐渐减少。跟腱的血供来自两个主要的动脉源,即胫动脉源与腓动脉源。胫动脉发出跟腱内侧动脉深、浅支和跟腱动脉深纵支。前者从内侧滋养跟腱,自上至下营养内侧跟腱后者贯穿跟腱全长,为跟腱最重要的营养动脉。腓动脉分出跟腱外上、外下动脉,从外侧营养跟腱。上述动脉在跟腱外膜、内膜形成动脉网。stein等通过放射性核素扫描也证实,跟腱止点~cm的节段血管显影较少。跟腱受损伤后引起局部营养不良、发生变性,为跟腱断裂创造了条件,跟腱长期慢性牵拉劳损,产生跟腱炎、腱周炎,跟腱组织变脆,腱周炎影响跟腱微循环,影响跟腱血供。有些患者在完全断裂前就存在腱束散在的不全离断,遇突然暴力,跟腱解剖学连续性完全中断,即发生闭合性跟腱断裂。二、诊断:临床表现:①有明确的锐器或钝器的直接切割或打击史或跑跳等剧烈运动后发病。②跟腱部肿胀、疼痛,足跖屈无力,不能站立行走。③查体:可触及跟腱的连续性中断及凹陷,趾屈力量明显减弱,提踵试验阳性,Thopmson征阳性。④X线检查可见局部软组织肿胀。MRI可见跟腱连续性中断。根据患者病史、症状、体征及影像学检查,跟腱断裂诊断一般并不困难,但是容易被年轻医生忽视而漏诊。漏诊的原因有:①对开放性损伤只认为是皮肤软组织裂伤,不做详细检查②跟腱断裂后,足跖屈活动不完全消失,因为胫后肌、腓骨长短肌、屈趾肌仍可做屈踝、趾活动③跟腱断裂后,部分患者仍能站立跛行。因此临床工作中,应详细询问病史,仔细查体,以免漏诊。伤后周内,最多不超过天,手术切开时见跟腱纤维呈亮白色,韧性好,无水肿或水肿程度很轻,缝合时组织对缝线的把持力很好伤后~天腱周组织肿胀,肉芽瘢痕脆性大,跟腱纤维组织变脆,对缝线把持力弱,缝合的牢固程度降底伤后天以后的跟腱纤维肿胀消退,瘢痕略有老化,对缝线的把持力增强,缝合时手感好。所以我们建议跟腱损伤的分界线定为伤后天为急性损伤~天为亚急性损伤天后为陈旧性损伤。三、治疗:⒈跟腱断裂是骨科常见的创伤,跟腱的部分断裂经非手术治疗基本都能愈合,而完全性跟腱多需要手术修复。非手术治疗即将足固定在跖屈位~周。新鲜跟腱断裂,断端不齐多呈马尾状,近端回缩断端缺损大约cm,可以使用端端缝合Bunnell法、端端改良Kellssler缝合法加细丝线间断腱束缝合法而跟腱断裂超过周,近端回缩缺陷处为瘢痕连接,跟腱延长无张力,跟腱短缩往往不能端端缝合。AbrahamVY缝合适应于亚急性损伤、断端变性坏死不重、跟腱短缩≤cm陈旧性断裂对跟腱短缩≥cm的陈旧性断裂可采用Lindholm法、WhiteKrynick法、Rugg和Bogoe法、翻转腓肠肌腱瓣加固法、单纯跖肌加固、利用腓骨长肌以及人工材料修复、阔筋膜移植等方法。有VY短缩术、翻转~条腓肠肌腱瓣加固缝合术、跖肌腱加固术、腓骨短肌腱加固术、屈趾长肌腱加固术、筋膜条加固术、腓肠肌的肌、腱联合瓣加固术、杜邦涤纶片加固术、碳纤维条加固术、蛋白多糖线加固术、聚乙烯网加固术等。患者俯卧位,局麻或连续硬膜外麻醉。跟腱内侧切口,后内侧纵行切开cm长,切口距跟腱cm,即切口远离中心防止鞋摩擦跟腱造成跟腱局部刺激症状。皮肤切开直达皮肤、皮下、深筋膜,保护深筋膜与皮下组织相连,也就是说不做皮下组织游离,保护腱周组织充分显露断裂的跟腱。对于新鲜跟腱断裂我们建议行端端改良Kessler缝合法加细丝线间断腱束缝合法。跟腱短缩≤cm陈旧性断裂采用AbrahamVY缝合(跟腱短缩≥cm的陈旧性断裂采用Lindholm法修复,可以用跖肌腱或腓骨长短肌肌腱加强修复。交通事故伤所致的跟腱损伤常伴有跟骨及皮肤的缺损,通过皮肤局部松动减张缝合游离皮片移植难成功,目前多采用①带肌蒂的肌腱转位修复跟腱缺损②带血管蒂组织瓣转位修复跟腱缺损③吻合血管的复合组织瓣游离移植修复跟腱缺损④跟腱替代物修复跟腱缺损。⒉AnderLindhorm标准判定疗效:踝关节活动范围正常:背屈°~跖屈°背屈稍受限:背屈°~跖屈°无跟腱与皮肤粘连。⒊并发症:包括再断裂、切口感染、跟腱粘连、切口愈合不良等。手术并发症的发生与断裂部位、类型及腱周软组织损伤程度有关,正确的手术操作和规范的康复训练可降低其发生率。①跟腱断裂应在肿胀出现前手术,否则应待肿胀消退、皮肤皱褶出现后手术,以免发生切口感染、皮肤坏死及跟腱与皮肤粘连。②跟腱内侧纵切口可避免外侧切口带来的小腿后皮神经损伤,降低正后方直切口较高的皮肤坏死和切口感染率③应锐性切开至深筋膜(腱外膜),避免钝性剥离造成的皮下营养血管网破坏和脂肪液化,从而减少切口皮肤坏死、感染和和粘连保护腱周组织,避免破坏其从腹侧进入跟腱的血管束④修复后跟腱应有足够强度且张力不可过大,以免阻断断端血供,影响愈合⑤锁边缝合使线结包埋于断端,腱外膜间断缝合使线结位于皮下组织中,可减少线结刺激。⑥术后石膏托固定于屈膝、跖屈位减轻吻合处张力。四、激素应用引发跟腱自发性断裂应该引起重视局部应用激素后,导致跟腱周围小血管炎症损害,使血管通透性增加,触发血管内凝血,影响跟腱周围血运,引起跟腱退行性病变,脆性增加,弹性减弱,承受的负荷降低。因此局部应用激素后,肌腱负荷受损,很容易出现跟腱断裂对于跟腱周围炎症,一般物理治疗能够解决的问题尽量不用浸入新性治疗(局部封闭),即使痛点封闭也应该严格掌握适应症及药物的浓度,治疗后避免负重活动。对其手术处理应该特别小心,否则容易出现皮肤切口问题,跟腱外露,延长住院时间,增加治疗费用。

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