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心脏除颤治疗知情同意书.doc

心脏除颤治疗知情同意书

付出了全部青春已荒蕪
2019-06-24 0人阅读 举报 0 0 暂无简介

简介:本文档为《心脏除颤治疗知情同意书doc》,可适用于医药卫生领域

心脏除颤治疗知情同意书患者:性别:年龄:住院号:科室:病区:床号:日期:目前诊断及病情:根据患者的病情,目前可能很快出现心脏骤停、室性心律失常、心室颤动等,严重威胁生命,有必要行心脏除颤治疗,但由于该操作具有创伤性和风险性,因个体差异及某些不可预料的因素,治疗过程中可能会发生意外和并发症,严重者甚至会导致死亡,现告知如下,包括但不限于:①心脏骤停、心力衰竭、心律失常②局部皮肤烧伤并发症③④⑤其他:我已详细阅读以上内容,对医师的告知完全理解,经慎重考虑,我决定病情需要时□同意□不同意对患者进行心脏除颤治疗。我明白在该项操作中,在不可预知的情况下,可能需要其他附加操作或变更治疗方案,我授权医师在遇有紧急情况时,为保障患者的生命安全实施必要救治措施,并保证承担全部所需费用。委托代理人签名:与患者关系:时间:医师签名:时间:

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